Corso di Formazione – Le vaccinazioni nella prevenzione delle malattie infettive

1. Corso di Formazione – Le vaccinazioni nella prevenzione delle malattie infettive Regione Piemonte- Dipartimento Formazione Permanente ASL 13 Novara La vaccinazione contro la varicella G. Bartolozzi - Firenze Novara 17-18 dicembre 2004

2. Complicanze gravi (110 pazienti) da varicella (Ziebold C et al., 2001) in 14.025.867 soggetti al di sotto dei 14 anni (0,78/100.000) Tipo di complicanze

3. Incidenza della varicella Ogni anno negli USA: 1999 – Italia • 4 milioni di casi di varicella • 11.000 ricoveri ospedalieri • 100 morti per ciascun anno • 0,5 milioni di casi di varicella • 1690 • 8 morti (di cui uno di 4 anni) ISTAT – Cause di morte, 1999 CDC – Outbreak of varicella among vaccinated children – MMWR 2004, 53:389-92

4. Ospedalizzazioni da varicella in Italia 1999-2002 • In 4 anni si sono registrate ben 6.288 ospedalizzazioni con diagnosi principale “Varicella”

5. Ospedalizzazioni per varicella 1690 pazienti - Italia 2002 • L’incidenza delle ospedalizzazioni nella fascia 0-14 anni è del 63,6%

6. Cerebelliti ed encefaliti post-varicella 158 casi –Italia 2002 • Encefaliti Post varicella totali: 158 Degenza media di 9,34 giorni 82,3% (130 encefaliti) è nella fascia 0-14 anni

7. Il vaccino è approvato “per l’uso routinario in soggetti sani”: Varilrix (GlaxoSmithKline) Virus della varicella (ceppo OKA), non meno di 2.000 PF Il vaccino liofilizzato va sciolto con il solvente contenuto in una siringa preriempita da 0,5 mL Si conserva a + 2-8°C, per 24 mesi Va utilizzato entro 90 m’ dalla ricostituzione Costa euro 82,00

8. # Vaccino approvato per essere usato in soggetti sani Varivax (Aventis Pasteur MSD) 1 flacone di polvere da 0,5 mL, contenente almeno 1.350 UFP di virus della varicella ceppo OKA/Merck • - da conservarsi a +2-+8°C per 18 mesi • una volta ricostituito si mantiene per 30 m, a temperatura ambiente • - costo euro 82,00

9. Il vaccino può essere usato nella profilassi post-esposizione entro 72 ore dal contatto

10. @ La Commissione nazionale vaccini ha suggerito di limitare per ora la vaccinazione ai soggetti di 11-12 anni (13-14 anni), con anamnesi negativa per varicella

11. La vaccinazione contro la varicella è stata inserita, come vaccinazione raccomandata, nel Piano Nazionale per le vaccinazioni 2005-2007, approvato dal Consiglio Superiore di Sanità e dalla Conferenza Stato-Regioni

12. Il problema della copertura • nella coorte del nuovi nati bisogna • superare la soglia dell’80% • nella coorte dei dodicenni bisogna • superare la soglia del 50% • se non si vuole che la vaccinazione • contro la varicella abbia “effetti • perversi”

13. L’esperienza negli USA Seward J.F. et al. (CDC), JAMA 287:606-11, 2002 • Vaccinazione con una dose da 12 mesi compiuti a 18 mesi, dal 1996 • In tre aree: - Antelope Valley (284.000 abitanti, 5049 nascite/anno) • - Contea di Travis (666.127 abitanti, 11.278 nascite/anno) • - West Filadelfia (291.608 abitanti, 4.343 nascite/anno) • Coperture al 31 dicembre 2000, tra bambini di 19 e 35 mesi • rispettivamente dell’82,1%, 73.6% e 83,8% • Sono studiati: - i casi di varicella per anno nella popolazione • - le ospedalizzazioni per varicella, per anno

14. Copertura vaccinale in USA per varicella MMWR 2004, 53:658-61

15. Incidenza di casi di varicella per 1.000 abitanti, 1995-2000

16. Incidenza di casi di varicella per 1000abitanti, per età 1995-2000, Antelope Valley

17. Riduzione dell’ospedalizzazione per varicella negli USA • 0,5 ospedalizzazioni su 10.000 abitanti dal 1993 al 1995 • 0,26/10.000 dal 1999 • 0,13/10.000 dal 2001 Davis MM, Patel MS, Gebremariam A Decline3 in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States Pediatrics 2004, 114:786-92

18. Considerazioni • notevole declino dei casi di varicella • anche nelle fasce di età che non erano state • sottoposte a vaccinazione: neonati e adulti • diminuzione nell’incidenza dei ricoveri • efficacia del vaccino fra il 71 e l’86%

19. Riduzione dell’ospedalizzazione per varicella negli USA • 0,5 ospedalizzazioni su 10.000 abitanti dal 1993 al 1995 • 0,26/10.000 dal 1999 • 0,13/10.000 dal 2001 Davis MM, Patel MS, Gebremariam A Decline3 in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States Pediatrics 2004, 114:786-92

20. La varicella che eventualmente insorga in un soggetto vaccinato (1% circa/per anno) è lieve, con un numero di elementi inferiore e 30.

21. La varicella insorta in un vaccinato è contagiosa come una varicella insorta in un non vaccinato ? E’ questo un punto fondamentale per la vaccinazione contro questa malattia.

22. Seward JF, Zhang JX, Maupin TJ et al Contagiousness of varicella in vaccinated cases JAMA 2004, 292:704-8 • I casi di varicella in vaccinati hanno una contagiosità pari alla • metà di quella dei soggetti non vaccinati • Tuttavia anche nei primi la contagiosità della malattia variò • a seconda del numero delle lesioni • Considerazioni: • anche in condizioni di intensa esposizione, il vaccino contro la varicella • è altamente efficace nel prevenire la malattia da moderata a grave • nell’80% dei vaccinati • la vaccinazione con due dosi aumenta l’efficacia del vaccino del 4% • è necessario rivalutare il programma di vaccinazione contro la • varicella, incluso il passaggio a due dosi.

23. Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on Varicella Consensus: Varicella vaccination of healthy children:a challenge for Europe Pediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89 Raccomandazioni • sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi • recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia, • di età inferiore ai 13 anni • vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e • che siano ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia • queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere • una copertura vaccinale molto elevata • l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre • del vaccino MPR + V

24. Quali prospettive abbiamo per i prossimi anni?

25. Basta una sola dose di vaccino ? O ce ne vogliono due come per l’MPR ?

26. Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on Varicella Consensus: Varicella vaccination of healthy children:a challenge for Europe Pediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89 Raccomandazioni • sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi • recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia, • di età inferiore ai 13 anni • vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e • che siano ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia • queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere • una copertura vaccinale molto elevata • l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre • del vaccino MPR + V

28. @ Un asilo nido di una piccola comunità del New Hampshire è frequentato da 88 bambini, di cui 18 non vaccinati, 49 vaccinati e 17 avevano già avuto la varicella. 4 hanno meno di un anno. @ 25/88 si ammalano di varicella @ 17 di questi casi fra i bambini vaccinati e 8 nei bambini non vaccinati. Nessun caso nei bambini che avevano avuto la varicella.

29. Editorials N Engl J Med 347:1962-3, 2002 VARICELLA VACCINE - ARE TWO DOSES BETTER THAN ONE? The timefor exploring the possibility of routinely administering two doses of varicella vaccine to children seems to have arrived. Anne A. Gershon, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, NY 10032

30. Sono stati pubblicati vari lavori che ipotizzano l’uso di due dosi a qualsiasi età.

31. Sono stati pubblicati vari lavori che ipotizzano l’uso di due dosi a qualunque età. Gershon AA - Varicella vaccine - are two doses better than one? N Engl J Med 2002, 347:1962-3 Kuter B, Matthews H, Shinefeld H et al. – Ten years follow-up of healthy children who receives one or two injections of varicella vaccine – Pediatr Infect Dis J 2004, 23:132-7 Vazquez M, LaRussa FS, Gershon AA et al. – Effectiveness over time of varicella vaccine – JAMA 2004, 291:851-5 Tugwell BD, Lee LE, Gillette H et al. – Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population – Pediatrics 2004, 113:455-9 CDC – Outbreak of varicella among vaccinated children – MMWR 2004, 53:389-92 Rentier B, Gershon A, EuroVar – Consensus : Varicella vaccination of healthy children: a challenge in Europa – Pediatr Infect Dis J 2004, 23:379-89

32. Vazquez M, LaRussa FS, Gershon AA et al. – Effectiveness over time of varicella vaccine – JAMA 2004, 291:851-5 • l’efficacia della vaccinazione con una dose è dell’81% dopo 7 anni, • con un intervallo di confidenza 95% da 40 a 94; • viene prospettata l’utilità della somministrazione di nuna seconda • dose di vaccino, come per l’MPR;

33. Tuttavia in attesa di decidere in merito alle due somministrazioni, intanto cominciamo a fare almeno una dose di vaccino a tutti i nuovi nati

34. Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on Varicella Consensus: Varicella vaccination of healthy children:a chyallenge for Europe Pediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89 Raccomandazioni • sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi • recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia, • di età inferiore ai 13 anni • vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e • che sianoi ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia • queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere • una copertura vaccinale molto elevata • l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre • del vaccino MPR + V

35. Nel luglio 2004 la vaccinazione contro la varicella è stata aggiunta in Germania alla schedula nazionale routinaria per tutti i bambini. La Germania è il primo Paese in Europa a prendere questa decisione Eurosurveillance Weekly 29 luglio 2004

36. Quali prospettive abbiamo per i prossimi anni?

37. E’ molto probabile che dal 2004 • avremo a disposizione il vaccino • MPRV • A questo punto anche all’età di un • anno verrà eseguita una sola • iniezione di MPR + V

38. L’esperienza, attualmente condotta in Sicilia, sarà illuminante per le scelte future sulla vaccinazione contro la varicella. Tuttavia già fin da ora è facile prevedere che con la messa in commercio del vaccino MPR + V ogni remora cadrà