Il MMG e la gestione delle malattie croniche

1. Il MMG e la gestione delle malattie croniche Alessandro Bussotti MMG, Sesto Fiorentino Agenzia Continuità Assistenziale, AOUC Centro per la Ricerca e l’Alta Formazione in Medicina Generale Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Firenze

2. L’organizzazione della Medicina Generale

3. Il MMG è un libero professionista Il rapporto con il SSN è regolato da una Convenzione firmata a livello nazionale (Accordo Collettivo Nazionale: l’ultimo è stato firmato nel 2009) e completata da accordi con i singoli Servizi Sanitari Regionali

4. Caratteristica fondamentale della presenza del MMG all’interno del SSN è il rapporto di fiducia con l’assistito: questo si attua nella libertà della sceltae della revoca. Quindi ogni MMG ha un elenco nominativo degli assistiti che lo hanno scelto. Le variazioni dell’elenco vengono comunicate al medico ogni mese dalla ASL, che fornisce l’elenco completo due volte l’anno

5. Scelta Viene effettuata dal cittadino all’interno di una lista di medici che hanno firmato la Convenzione per l’ambito territoriale comunale Revoca Il cittadino può revocare la scelta del medico provvedendo a sceglierne un altro, senza dover dare alcuna giustificazione

6. Ricusazione Anche il MMG può ricusare un assistito, ma la decisione deve essere “motivata da eccezionali ed accertati motivi di incompatibilità…Tra i motivi della ricusazione assume particolare importanza la turbativa del rapporto di fiducia”

7. Pazienti assistiti per medico Rapporto ottimale: un Medico di Medicina Generale ogni 1200 abitanti (nel territorio comunale) Massimale: un MMG può avere in carico al massimo 1500 persone

8. Pazienti assistiti per medico

9. Requisiti dello studio del MMG Lo studio del MMG, pur essendo privato, è considerato presidio del SSN Apertura: 5 giorni/settimana Orario “congruo”, comunque non inferiore a: 5 ore/sett. fino a 500 assistiti 10 ore/sett. da 500 a 1000 15 ore/sett. Da 1000 a 1500

10. Requisiti dello studio del MMG Organizzazione “le visite, salvo i casi di urgenza, vengono di norma erogate attraverso un sistema di prenotazione”

11. Quanto e come lavora un MMG 1500 assistiti 20-30 consultazioni al giorno 2 visite domiciliari 15-25 ore/sett. in ambulatorio 6-12 ore/sett. a domicilio

12. Inoltre: • aggiornamento e formazione • visite in ospedale a pazienti ricoverati • contatti personali con specialisti • telefono • riunioni con colleghi, infermieri e personale di segreteria in attività di medicina di gruppo • tempo dedicato all’uso di strumenti (ECG, spirometro, ecc) • ricerca

13. Il personale di studio • Segreteria • Infermiere • Varie figure – Quali funzioni? • Infermiere dipendente del MMG (gruppo, Cooperativa) • Infermiere dipendente dell’ASL • “Infermiere di famiglia”

14. La Medicina Generale esercitata in gruppo

15. Medicina Generale all’interno del sistema delle Cure Primarie Necessaria una sempre maggior integrazione fra singoli MMG Con le altre figure professionali: Infermiere Assistente sociale Fisioterapista Specialisti …….

16. La pratica di gruppo Peer review Gruppi Balint Produzione di Linee Guida Uniformità di comportamenti Riduzione dei costi di gestione Ampliamento dei confini professionali uso di piccola tecnologia personale infermieristico e di segreteria ambulatori per problemi ricerca Più ampia reperibilità Migliore accessibilità al servizio

17. Forme associative dell’Assistenza Primaria • (Accordo Collettivo Nazionale, 2009) • Finalità: • più ampia reperibilità e miglior continuità dell’assistenza • più elevato livello qualitativo e maggior appropriatezza delle prestazioni anche attraverso l’attivazione di ambulatori dedicati al monitoraggio di patologie croniche • migliore accessibilità al servizio • opportunità organizzative migliori (strumenti, personale) • stimolo all’attività di ricerca • stimolo ad uniformare i comportamenti (condividere ed implementare linee guida diagnostico-terapeutiche)

18. Forme associative dell’Assistenza Primaria • (Accordo Collettivo Nazionale, 2009) • Due tipologie: • modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionale delle strutture di più professionisti, per sviluppare e migliorare le potenzialità assistenzialidi ciascuno di essi • società di servizio, anche cooperative, che assicurano beni e servizi ai MMG soci, non potendo fornire prestazioni sanitarie

19. Accordo Collettivo Nazionale 2009 • Art.54 - Forme associative dell’Assistenza Primaria • Comma 7 - La medicina in associazione, oltre al rispetto delle condizioni previste al comma 4, si caratterizza per: • Distribuzione territoriale degli studi di assistenza primaria, non vincolati a sede unica, coerenti con l’articolazione territoriale del distretto • Chiusura pomeridiana di uno degli studi della associazione non prima delle ore 19 • Condivisione e implementazione di linee guida diagnostico terapeutiche per le patologie a più alta prevalenza • Realizzazione di momenti di revisione della qualità delle attività e della appropriatezza prescrittiva interna all’associazione e per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dall’associazione

20. Accordo Collettivo Nazionale 2009 • Art.54 - Forme associative dell’Assistenza Primaria • Comma 8 - La medicina in rete, oltre al rispetto delle condizioni previste al comma 4, si caratterizza per: • gestione della scheda sanitaria individuale su supporto informatico mediante software tra loro compatibili • Collegamento reciproco degli studi dei medici con sistemi informatici tali da consentire l’accesso alle informazioni relative agli assistiti dei componenti dell’associazione • Utilizzo di sistemi di comunicazione informatica di tipo telematico per il collegamento

21. Accordo Collettivo Nazionale 2009 • Art.54 - Forme associative dell’Assistenza Primaria • Comma 9 - Oltre alle condizioni previste al comma 4, la medicina di gruppo si caratterizza per: • Sede unica del gruppo • Utilizzo di supporti tecnologici e strumentali comuni • e) gestione della scheda sanitaria su supporto informatico e collegamento in rete dei vari supporti • f) utilizzo di software per la gestione della scheda sanitaria tra loro compatibili

22. Accordo Regionale 2006 • Forme associative dell’Assistenza Primaria • Medicina in associazione complessa si caratterizza per: • Sede ambulatoriale comune con almeno due studi, di cui uno utilizzato per l’assistenza infermieristica, comunque obbligatoria, come il personale di segreteria • Collegamento di tutti gli studi con sistemi informatici • Supporti tecnologici e strumentali comuni

23. Accordo Regionale 2006 • Forme associative dell’Assistenza Primaria • Cooperativa medica si caratterizza per: • Essere costituite esclusivamente da medici dell’area di assistenza primaria • Utilizzare un server di cooperativa in grado di concentrare ed esportare dati dalle cartelle informatizzate dei soci per fini statistico epidemiologici e assistenziali • Obbligo di stipulare con l’Azienda Sanitaria un contratto, che stabilisca standard organizzativi e assistenziali; quali per es:

24. Accordo Regionale 2006 • Forme associative dell’Assistenza Primaria • Promozione di ulteriori forme associative all’interno della Cooperativa • Diminuzione della variabilità professionale della MG attraverso l’attuazione di percorsi diagnostico terapeutici • Sperimentazione di innovativi modelli gestionali di patologie croniche ad alta incidenza e prevalenza • Organizzazione di una formazione specifica e di percorsi di audit tesi a migliorare la qualità delle prestazioni • Aumento dell’integrazione fra professionisti del territorio e dell’ospedale

25. Associazioni Funzionali Territoriali (AFT) Tutti i MMG ne fanno parte La Continuità Assistenziale notturna viene eliminata Presenza dei MMG per 16 ore al giorno I medici di Continuità Assistenziale entrano nelle AFT Il futuro della Medicina Generale

26. Unità Complessa di Cure Primarie Presenza nello stesso ambulatorio di: Medico di Medicina Generale Infermiere Medico di Continuità Assistenziale Specialista Presidi distrettuali Il futuro della Medicina Generale

27. Definizione di Medicina Generale (WONCA Europe, 2002) 7. La Medicina Generale gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti

28. 850 MMG 1.575.103 assistiti (Dati 2007)

29. dati Italia, 151 MMG, 206660 assistiti’96-’02 +50,82%

30. Studio Medico dr Luigi Canciani (Udine) Attività

31. Piero Salvadori – US 11

32. Nuova organizzazione ospedaliera (periodi di ricovero brevi finalizzati al superamento di situazioni acute o riacutizzazioni di malattie croniche) Necessità di un sistema di Cure Primarie territoriali efficiente

33. Solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato appropriatamente; • Il 55% dei pazienti diabetici hanno livelli di emoglobina A1c al di sopra del 7,0%; • Solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati dagli standard internazionali; • Solo la metà dei fumatori riceve dal proprio medico di famiglia consigli su come smettere di fumare.

34. Pazienti con diagnosi di IMA e/o angina e ictus ischemico e/o TIA (HS-320 MMG) Bollettino d’informazione sui farmaci Anno XIII – N.3 2006 pag 120-125 * Per le categorie terapeutiche considerate nella tabella

35. Malattie croniche Disuguaglianze Qualità della vita

36. Sovrappeso, obesità per titolo di studio (Italia)

40. Problemi nell’assistenza ai pazienti con malattie croniche: • Medici che non seguono linee guida ben consolidate • Mancanza di coordinamento nell’assistenza • Mancanza di follow-up attivo per garantire i migliori risultati • Pazienti non adeguatamente addestrati alla gestione delle loro malattie www.improvingchroniccare.org

42. 6.I sistemi informativi.I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: • come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; • come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; • come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

43. Individuo Medicina di attesa Studio Medico Attività programmata “Urgenza” Paziente Pensa di avere un problema di pertinenza medica e accetta di essere oggetto di una valutazione clinica al fine di ottenere soluzioni adeguate (Caimi, Tombesi, Medicina Generale, UTET, 2003) Individuo

44. Cure Primarie Individuo Medicina di iniziativa Paziente L’individuo non ha espressamente richiesto l’intervento del medico, non pensando di avere un problema di sua pertinenza (Caimi, Tombesi, Medicina Generale, UTET, 2003) Individuo

45. Problemi da affrontare con Medicina di Attesa Necessità di due organizzazioni con caratteristiche diverse e scarsamente compatibili Problemi da affrontare con Medicina di Iniziativa

46. La medicina di attesa è in gran parte diagnosi e cura MMG come protagonista La medicina di iniziativa è poco diagnosi e variazione di cura MMG come supervisore

47. Sanità di Iniziativa • Diabete tipo 2 • Scompenso cardiaco • Ictus • BPCO • (Ipertensione)

48. Commento sul QoF, base del contratto dei GPs inglesi Vertically oriented care Gestione del percorso di specifiche malattie dall’assistenza primaria a quella specialistico ospedaliera Obbiettivi largamente raggiunti con riduzione notevole delle disuguaglianze di trattamento all’interno della popolazione 1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

49. Vertically oriented care Rischio: frammentazione dell’assistenza e peggioramento della qualità complessiva delle cure. 1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

50. Horizontally oriented care Basata sull’integrazione dell’assistenza intorno ai bisogni dell’individuo e su una strategia che dà priorità ai bisogni più ampi della comunità e della popolazione Difficile da organizzare e soprattutto valutare Base filosofica delle Cure Primarie 1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911