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Martha Gonçalves Vieira HRAS SES –DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de julho de 2011

Martha Gonçalves Vieira HRAS SES –DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de julho de 2011 . HUMANIZAÇÃO. O que caracteriza o Ser HUMANO?. HÁBITOS !. PENSAR. FALAR. AGIR. SENTIR. PENSAR AVALIAR SENTIR ESCOLHER CERTO “BOM” X ERRADO “RUIM”

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Martha Gonçalves Vieira HRAS SES –DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de julho de 2011

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Presentation Transcript

  1. Martha Gonçalves Vieira HRAS SES –DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de julho de 2011

  2. HUMANIZAÇÃO O que caracteriza o Ser HUMANO? HÁBITOS ! PENSAR FALAR AGIR SENTIR

  3. PENSARAVALIARSENTIR ESCOLHER CERTO “BOM” X ERRADO “RUIM” Qual o critério usado nessa escolha? Juntos, sentimento e pensamento podem escolher melhor quando tem conhecimento Humanizar inclui esclarecer sentimentos e pensamentos...

  4. Conhecimento O conhecimento das causas e consequências gera reflexões. Refletir gera a mudança de atitude. O conhecimento é necessário para basear a Ética: Apenas sabendo alguém pode escolher corretamente.

  5. Falaremos hoje sobre um ser humano que ainda não FALA. O que muda quando um ser humano não fala? Ele deixa um pouco de ser humano por causa disso?

  6. HISTÓRIA • Estudos iniciais do desenvolvimento fetal difundiram a crença de que o feto e o recém-nascido humanos não sentiam dor ou não a percebiam como os adultos. (McGraw 1943, Levy, 1960). • Devido a esses conceitos, pouca ou nenhuma importância foi dada à prevenção e tratamento da dor em neonatos até o final da década de 80.

  7. PERCEPÇÃO DA DOR • Receptoressensoriaiscomeçam a surgirnapeleemvoltadabocana 7ª semana. Neurôniossensitivosestãopresentesnamedula antes da 13ª semana. • Na 20ª semanajáestãopresentesemtodassuperfíciescutâneas e mucosas. • As vias de conduçãodadoraté o cérebroestãocompletamentemielinizadasna 30ª semana. • O prematuroconduz a doraté o cérebroigual a um adulto, porém as viasdescendentesinibitóriassóamadurecemmaistardiamente, o quefaz com que o RNPT sintadormaisprolongada e intensa. Anand, 1993, Fitzgerald 1993

  8. Recentes progressos no estudo da dor neonatal confirmam que ... • existe um aumento da sensibilidade da dor em neonatos com bases neurofisiológica e clínica; • a hiperalgia prolongada que segue estímulo doloroso agudo em pré-termos, leva à dor crônica ou prolongada; • existe associação potencial entre seqüelas comportamentais e no desenvolvimento resultantes de experiências dolorosas repetidas durante a internação

  9. AS PRIMEIRAS EXPERIÊNCIAS E A FUNÇÃO DO CÉREBRO • Inúmeros estudos evidenciando a importância das primeiras experiências e a estrutura e a função do cérebro no futuro. • Sofrimento, dor, não ser consolado, solidão, desconforto – aumento de cortisol - afeta o metabolismo, o sistema imunológico e o cérebro. Pediatrics 2004 (113):846-857.

  10. RECONHECIMENTO DA DORBalda e cols, 2000; Prkachin & Craig, 1997; Forrest e cols., 1989; Mc Grath e cols, 1998; Mason, 1981; Ahn, 2007;Slater, 2008; Woodward, 2008; • Experiência clínica • Conhecimento • Proximidade com o paciente • Experiência pessoal • O recém-nascido pré-termo é menos capaz de responder à dor (embora a sinta mais intensamente) • Ele é menos capaz de modular suas respostas fisiológicas em resposta à dor Johnston & Stevens, 1997

  11. AVALIAÇÃO DA DORIndicadores Comportamentais • Choro • Atividade motora – movimento corporal: braços, corpo, pernas • Expressão Facial: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, lábios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, língua tensa e tremores de queixo

  12. Mas o que é a DOR? DOR é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão de tecido real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva. (Associação Internacional para o estudo da Dor, 1979)

  13. AVALIAÇÃO DA DORIndicadores Biológicos • Frequência respiratória; • Pressão arterial; • Frequência cardíaca; • Saturação de oxigênio; • Sudorese palmar; • Pressão intracraniana; • Acidose metabólica (dosagens hormonais).

  14. COMO RECONHECER ADOR NO RECÉM-NASCIDO?Stevens, 1996; Abu-Saad e cols, 1998; Larsson, 1999; AAP, 2002 • A dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal constitui-se no maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas unidades de terapia intensiva neonatais (Ruth Guinsburg, 1999) • Utilização de escalas: NFCS, PIPP, MAX, CSS, IBCS, BPS, NIPS LIDS, MITPI, CRIES, COMFORT, EDIN • Cada unidade deve avaliar qual escala melhor se adapta para implementação em seu serviço…

  15. EDIN Escala de dor e desconforto do RN

  16. COMO ANDA A AVALIAÇÃO DA DOR EM UNIDADES NEONATAIS? • Manejo da Dor em UTIN Francesas (Pain Management in French neonatal intensive care units.) • 30% possuem escore de dor • Não há sistematização da conduta. • Acta Paediatr 2002; 9(17):822-6 • Ainda Machucamos Recém –Nascidos? Um Estudo Prospectivo da Dor em Procedimentos e Analgesia nos Neonatos. (Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates) • A equipe da unidade neonatal considera os procedimentos dolorosos. Mas apenas 30% dos RN recebem alguma intervenção para analgesia. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157(11): 1058-64.

  17. COMO ANDA O MANEJO DA DOR EM UNIDADES NEONATAIS? • Manejo da Dor Aguda em Procedimentos na UTIN (Management ofacuteproceduralpain in the NICU - Dublin) • Apesar do crescente e difundido conhecimento sobre dor no RN • 20% têm diretrizes para manuseio da dor • 40% usam sucrose para analgesia Woodward, 2008 • Variabilidade nas Diretrizes de Práticas Clínicas Relativas a Agentes Adoçantes no RN Submetido a Procedimentos Dolorosos (Varibilityin clinicalpracticeguidelines for sweetingagents in newborninfatnsundergoingpainfulprocedures) • Apenas 2/3 das NICU do Canadá usam sucrose • Doses variadas • Sem diretrizes Taddio, 2009

  18. QUAL A IMPORTÂNCIA DA PREOCUPAÇÃO COM A DOR NAS UNIDADES NEONATAIS • Isquemia e hemorragia intracraniana: controle da dor e do estresse, além de outras medidas. • Identificado como “boa prática” – tendência de identificação de novas condutas em unidades neonatais.Pediatrics 2003 Apr; 111(4 Pt 2): e497-503.

  19. IMPORTÂNCIA DA PREOCUPAÇÃO COM A DOR NAS UNIDADES NEONATAIS • “A resposta à dor é influenciada pelo número de procedimentos dolorosos previamente experimentados e pelo intervalo de tempo entre os procedimentos.” Johnston e cols., 1997 • Após estímulos dolorosos em PREMATUROS, ocorrem estados prolongados de HIPERALGIA com diminuição do limiar de dor. • Qualquer outro estímulo neste período como: manuseio, exame físico ou procedimentos de enfermagem, será interpretado como nocivo criando um estado de dor crônica e estresse fisiológico prolongado. (Alodinia)

  20. MANUSEIO NA UNIDADE NEONATAL • Período de hospitalização na UTI neonatal: 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos por dia. Paciente pesando menos de 1000g sofrem cerca de 1000 ou mais intervenções dolorosas ao longo da internação (Guinsburg,1999) • Simons et al, 2003 – 14 procedimentos dolorosos/dia • Prestes, 2004 – 3 a 5 pd/d

  21. COMO COMEÇAR A DIMINUIR A DOR NA UNIDADE NEONATAL? • EVITAR procedimentos desnecessários • PREVER episódios que possam ser dolorosos • AGIR para prevenir ou minimizar a dor • Não-farmacológico • Farmacológico

  22. PREVENIR • É o melhor: É maisfácil evitarque o bebê chegue a um estado de estressee desorganização de seus sistemas do que revertê-lo depois de instalado.. • Há necessidade de inúmeras gasometrias e avaliações de glicemia por fita? • Podemos nos organizar para manipularmos menos?

  23. FATORES AMBIENTAIS ESTRESSANTES (interação cuidador-criança limitada/negativa; barulho, alta luminosidade) Regiões Cerebrais Vulneráveis: Neurônios Sublaminares Gânglios da Base Tálamo Hipocampo Condições Clinicas: DPB Apnéia Bradicardia Deficiência de T4 Hiperbilirrubinemia Deficiência de AGL Injúria Cerebral Primária: Hemorragia/ Isquemia Severa – Lesão na Substância Branca

  24. INTERVENÇÕES NO AMBIENTE(Corff e cols, 1994; MC Intosh e cols, 1995; Stevens e cols., 2000; Pediatrics & Child Health, 2000; Cochrane Review, 2002) • Contenção Facilitada (Facilitated tucking) pequenos procedimentos • Otimização de procedimentos • Redução de estímulos externos – contingência • Massagem • Agrupar procedimentos • Quando a família segura – melhor (contenção facilitada pelos pais -facilitated tucking by parents) Clin J Pain 2009

  25. CUIDADOS • Intervenções no meio ambiente • Desenvolvimento e avaliação das características comportamentais do neonato • Cuidado e manuseio individualizado • Melhoria geral nas condições de atendimento ao RN (Qualidade do material, número de profissionais, etc)

  26. NA ORGANIZAÇÃO • Dobra de lençol • Conexões de soro/torneiras = lençol molhado = hipotermia/acidose • Troca de posição • Diferença do cuidado com o adulto • Organização

  27. ROTINA DE TRABALHO • Compressão de equipamentos • Lesões de sensor, oximetro, fixação de jelco – o bebê não “avisa”. • Infiltração • Observação e verificação constante • Planilha de checagem • Qualidade do material

  28. NO AMBIENTE • Rádio • Celular • Conversas/cantos • Colocação de objetos na incubadora • Round/passagem de plantão • Retirar água do circuito do respirador • Atender os alarmes rapidamente • Luz

  29. NO BANHO • Tem que chorar? • Pode ser tranqüilo? • A mãe pode ajudar? • Preciso ficar conversando com os colegas? • Posso conversar com bebê?

  30. PROCEDIMENTOS • Desenvolvimento e avaliação das características comportamentais do neonato • Cuidado e manuseio individualizado

  31. PROCEDIMENTOS • Respeitar o momento • Conforto e dor • Colocar-se no lugar • Conhecer fisiologia – risco de hemorragia intracraniana • Rotina de troca de fralda, coleta de sangue

  32. PROCEDIMENTOS • Paciente neonatal x adulto – acesso vascular - PICC • Dor: estratégias não farmacológicas e farmacológicas • Singularidade • Capacitação • Risco

  33. PREVER INTENSIDADE DA DORCignacco et al,Swiss Med Wkl 2009; 139(15-16):226-232. • Muito doloroso (7-10 pontos): aspiração de TT, punção de calcanhar, venopunção, inserção de PICC, entubação, punção suprapúbica, injeção IM ou SC, dreno de tórax, avaliação oftalmológica, remoção de dreno de tórax, punção lombar. • Doloroso (4 – 6 pontos): colocação de CPAP, aspiração de VAS, remoção de sensor de oxímetro de pulso, remoção de eletrodos, inserção de sonda gástrica, extubação, inserção de sonda vesical.

  34. POR QUE TRATAR? • Aliviar a dor • Propiciar conforto ao RN • Prevenir complicações • Facilitar a recuperação do RN • Diminuir o tempo de internação hospitalar • Prevenir danos no neurodesenvolvimento • Propiciar satisfação aos pais

  35. CONSEQUÊNCIAS TARDIAS DA DOR NO RECÉM-NASCIDO • Alterações no desenvolvimento, com piora das funções: • Cognitiva • Linguagem • Visual • Motora • Aprendizagem • Comportamento

  36. Trabalhos que abordam intervenção em dor enfatizam ... • Atenção à Dor Crônica • Cuidado Individualizado • Contato corpo a corpo, estimulação multi-modal Ludington-Hoe & Swinth, 1996.

  37. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO(Stevens e cols., 1997; Blass, 1997; Zanardo e cols, 2001; Gray e cols, 2000; Cignacco, 2009) • Sucrose: 0,24 g (2 ml de sucrose a 12%) a 0,5g (2ml de sucrose a 25%) por seringa ou por sucção 2 minutos antes • < 1000g: 0,1 ml/kg e > 1000g: 0,5 ml/kg • Leite: concentração de B-endorfinas • Sucção não nutritiva • Método Canguru – contato pele a pele

  38. GLICOSE • Sucrose é segura e efetiva para procedimentos dolorosos – punção de calcanhar e venopunção. Dose ainda indeterminada. Cochrane Database Syst. Rev. 2004 • 2 ml de glicose a 24% - efetiva na prevenção de dor em procedimentos de rotina na unidade neonatal. Pediatrics 2009; 123: e425-e429. • Lembrete: Glicose 25% não é padronizada na SES. Há apenas glicose 10% ou 50%. Não há estudos com glicose 50%. Deixar preparada a solução a 25% por um período de horas favorece contaminações.

  39. CONTATO PELE A PELE • Procedimentos dolorosos no colo da mãe – diminui o escore de avaliação de dor • Superior à glicose/sucção • Arch Pediatr Adolesc Med 2003 Nov; 157(11): 28-33 • BMC Pediatr 2008 Apr 24: 8:13 – * * Pain 2008 Sep 30: 139(1): 28-33. Evaluation of analgesic effect of skin-to-skin contact compared to oral glicose in preterm neonates.Freire NB, Garcia JB, Lamy ZC.

  40. CONTATO PELE A PELE • Posição canguru antes de injeções diminui a dor nos RN. Kashaninia, 2008 • Diminui o choro em prematuros durante a punção de calcanhar. Kostandy, 2008. • Colocar em contato pele a pele (canguru) 30 minutos antes e mantendo 10 minutos depois – é efetivo para diminuir a dor em procedimentos invasivos. Akcan, 2009.

  41. Técnicas anti-nociceptivas(Gray e cols, 2000; Feldman & Eldman, 2000) Contato corpo a corpo Depende do contexto; age por mais tempo; alcança resultados diferentes quando comparado ao segurar o bebê no colo

  42. Efeito analgésico do contato corpo a corpo Variação da freqüência cardíaca

  43. Sucção não-nutritiva(Blass , 1994) • Reduz o gasto de energia, a freqüência cardíaca, a atividade motora e diminui a reatividade a estimulação nociva • Induz a uma sensação de calma, exercendo um profundo efeito comportamental • Deve ter ritmo, força, duração.

  44. LEITE MATERNO

  45. Leite materno - analgesia • Leite materno melhor que sucrose na analgesia de punção de calcanhar • Pediatrics 2008 Sep; 122(3): e716-21 • Leite materno alivia a dor em procedimentos invasivos • Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19: 3: CD 004950

  46. Construção da Segurança: • Crianças quando expostas a situações estressantes e foram amamentadas têm mais armas para combater a ansiedade. Archives Disease in Childhood –

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