Download
1 / 119
1.23k likes | 1.56k Views
קורס ניהול ידע- לדעת יותר. ROM Knowledgeware מפגש 4. סילבוס הקורס. סדר יום- מפגש 4. פתרונות ניהול ידע. הפקת לקחים. ניהול מסמכים ותוכן. קהילות ידע. מומחים. אתרים ופורטלים. ניהול תובנות. חדשנות. מנהלת מידע. תבניות תיעוד. העברת תפקיד. לקחים וניסיון . הפקת לקחים – למה ?.
E N D
קורס ניהול ידע- לדעת יותר ROM Knowledgeware מפגש 4
פתרונות ניהול ידע הפקת לקחים ניהול מסמכים ותוכן קהילות ידע מומחים אתרים ופורטלים ניהול תובנות חדשנות מנהלת מידע תבניות תיעוד העברת תפקיד
הפקת לקחים – למה ? תמונה שווה אלף מילים...
דוגמא: חטיפת החיילים 13.11.06
הגדרת הלקח לקח- דרך התנהלות עתידית הנלמדת בתהליך עבודה מוגדר, ומבוססת על העבר. דגש: תהליך למידה מוכוון.
הפקת לקחים – למה ? כדי לחזור על כל שגיאה רק פעם אחת כדי לא להמציא את הגלגל כל פעם מחדש ולא פחות חשוב: כדי לשחזר הצלחות.
הפקת לקחים – למה קשה כל כך ? לא זוכרים את הלקחים כשצריך אותם. קשה להבטיח שימוש בהם צורך בכישורים כדי להצליח ליצור לקח החשש מהשלכות מעשיות של חקירה הפחד להודות בכישלון בפני כל אין זמן להפיק לקחים בדרך כלל מקובל ליישם לאחר אירוע גדול קשה להפוך לתהליך קבוע נדרשת ראייה רחבה כדי להכליל לקחים למקרים נוספים קל למצוא את הסימפטומים קשה למצוא את הגורם להם
הפקת לקחים – למה קשה כל כך ? "יש נטייה בתרבות הישראלית לגמול על כל הודאה בטעות בהדחה. רק מי שאינו עושה אינו טועה... תרבות שאינה מאפשרת למי שטעה להמשיך בתפקידו (במקרים מתאימים)... אינה תרבות לומדת, והיא עלולה לאבד את האנשים המנוסים ביותר שלה, רק על מנת לאפשר לאנשים שעדיין לא טעו לחזור על הטעויות שמהם היו נמנעים אלה שכבר טעו בהן". (מתוך דו"ח הביניים של ועדת וינוגרד, 30.4.07, סעיף 17 בפרק המסקנות, הערה 8, עמוד 181 בנוסח המודפס)
הפקת לקחים – איך מתמודדים ? • מיקוד ב"מה" ולא ב"מי" • להימנע מהצבעה על אשמים • להימנע מניסוחים קטגוריים וחדים • לייצר אווירה של פתיחות ומקום לביטוי למשתתפים • סלחנות כלפי טעויות • לתת דוגמא אישית • ביטול היררכיות במהלך התחקיר • לא לעשות שימוש בממצאי התחקיר למסקנות אישיות • לשתף גורמים אובייקטיביים בתחקיר
מה בין ניהול ידע להפקת לקחים • יצירת ידע חדש • ניהול הידע כנכס ארגוני • הבטחת השימוש החוזר בידע
מודל ליישום הפקת לקחים בארגון לקחים הפקת לקחים ומחוללי למידה אחרים כלים להבטחת שימוש חוזר (Pull<->Push) מאגר ידע (תובנות) ידע ניסיון תהליכי יצירת ידע פאסיביים התוצאה: שיפור ביצועים ארגוני
הפקת לקחים • תהליך שיטתי לבירור הגורמים לתוצאה רצויה או בלתי רצויה • מותר וראוי לאמץ יותר משיטה אחת להפקת לקחים • למעשה, כל שיטה ראויה אם היא כוללת- • תיחום לאחריותנו (לא עצות לאחרים) • מהויות (לא שטחי) • לקחים שהנם גם המלצות ודגשים ולא רק כן/לא • תהליך הכללה • מגוון מתודולוגיות: • תחקיר קלאסי • הערכה שלאחר הפעולה (AAR)
תחקיר קלאסי בסיס השיטה: • ירידה לגורמי השורש של אירועים שהתרחשו בעבר, לצורך הפקת לקחים "מיטביים" (מוסכמים,מוכללים, מעשיים) על אופן הפעולה הרצוי בעתיד. הכלים: • קידוח; שאלת ה"למה" לבירור גורמי השורש (ולא הסימפטומים).
שלבי התחקיר • שאלות יסוד. • עובדות. • ממצאים. • מסקנות. • לקחים. • דרכים למימוש. מתרכז במה שהיה מתרכז במה שיהיה
שלב 1 - ניסוח שאלת יסוד מטרה: • מיקוד ומניעת ביזור בשלבים הבאים. הנחיות כלליות: • השאלה תתייחס על פי רוב לתוצאה לא צפויה שקרתה בפעילות/ באירוע המתוחקרים. • על השאלה להיות ממוקדת לתוצאות שאותן נרצה למנוע בעתיד. • הערה: לעיתים נשאלת יותר משאלה אחת, אך יש לזכור להתמקד ולא להרבות בשאלות. דוגמא לא טובה: מי מאנשי השירות פעל לא נכון? איזה נוהל היה חסר? דוגמא טובה: לאחר תקלה נשאל:כיצד ניתן למנוע אירועים דומים? או-מהו הטיפול המיטבי באירוע כאשר מתקיים?
שלב 2 - איסוף העובדות מטרה: • שחזור שיטתי של האירוע החל משלב תיאור ההקשר, המקום, המעורבים והזמן עד לתוצאת האירוע, על מנת שיתאפשר ניתוח נסיבתי של התוצאות כבסיס להפקת לקחים. הנחיות כלליות: • על העובדות להיות אובייקטיביות ,ענייניות ומוסכמות. • מומלץ לתעד את העובדות ע"פ סדר כרונולוגי. • יש למספר את העובדות (לטובת השלבים הבאים). • יש להקפיד על רלוונטיות של העובדות לשאלת היסוד. • ניתן לאסוף את העובדות מראש ע"י המשתתפים. • דוגמא לא טובה: • לדעתי היה צריך להפעיל את הגנרטור מיד.היה קר בחדר. דוגמא טובה: בשעה 12:00 הגיע המנקה לבניין החברה. בשעה 12:14 ארעה הפסקת חשמל כללית בבניין.
שלב 3 - ניסוח ממצאים מטרה: • הכללה או גיבוש של מספר עובדות לכדי משפט משותף משמעותי, שקל לנתח (במקום • להתעסק בכל העובדות מנתחים את הממצאים בלבד) . הנחיות כלליות: • איגוד העובדות יערך באמצעות הכלים הבאים: • הכללה או גיבוש של מספר עובדות לכדי ממצא אחד משמעותי. • העתקת עובדה ייחודית שהוכרה כבעלת חשיבות ומשמעות באירוע. • הערה: עובדות הנן אובייקטיביות, ממצאים יכולים להיות שיפוטיים. • מומלץ לציין בסוגריים את מספרי העובדות עליהם מסתמך הממצא. • דוגמא לא טובה: • 12:14 ארעה הפסקת חשמל כללית בבניין. • הפסקת החשמל ארעה עקב הורדת המפסק • הראשי בבניין על ידי המנקה דוגמא טובה: האנשים לא היו מודעים לנהלים (1,3,7). הבניין לא היה מתוחזק (2,6).
שלב 4 - "קידוח" וניסוח מסקנות מטרה: • ניתוח הממצאים ע"י זיהוי הקשר הלוגי בין התוצאה לסיבותיה. • הנחיות כלליות: • לוקחים כל אחד מן הממצאים ומבצעים עליו תהליך קידוח ע"י שאילת השאלה "למה?" עד ירידה לסיבות שורש. • שימוש במונחים: y נגרם בשל /בגלל X1, X2... שיקוף הסיבה העמוקה ביותר. • יש להימנע ככל האפשר מסיבות שאינן תלויות בנו ואין לנו יכולת ממילא להשפיע • עליהן, או כאלו הנכונות תמיד (חוסר זמן, ריבוי משימות). • מומלץ לציין בסוגריים את מספרי העובדות/ממצאים/מסקנות עליהם מסתמכת המסקנה. זהירות: חשיבה קווית! דוגמא טובה: הפסקת החשמל ארעה מאחר והמנקה לא ידע על הימצאות המפסק הראשי באזור שבו עבד (2,4). הפסקת החשמל התארכה מאחר ומנהל בניין לא ידע על עבודת המנקה בבניין (1,5). דוגמא לא טובה: לא ניתן היה להשיג את מנהל הבניין כי הוא עמוס (4,8).
שלב 5 - הפקת הלקחים מטרה: • ניסוח לקחים עתידיים במונחי "עשה" "אל תעשה" לצורך מניעת טעויות דומות בעתיד או לצורך חיזוק היתרון-היערכות לעתיד. הנחיות כלליות: • מתרגמים את המסקנות למונחי עתיד. מבטלים את ההתייחסות הפרטנית. • מכלילים את הלקחים למקרים נוספים בהם הם יכולים להיות נכונים. • יש להימנע מניסוח לקחים שמשקפים אמת ידועה מראש, שמהווים חזרה על נהלים והוראות קיימים, לקחי קלישאות. • דוגמא לא טובה: • יש לוודא שהשומר מכיר את הנהלים. • דוגמא טובה: • יש ליידע את מנהל הבניין על כל עבודה המתבצעת בשטח הבניין. • יש לתדרך את העובדים בבניין אודות האזור בו הם עובדים ומה שנמצא בו.
ניסוח לקחים לא כזה שיש עליו חילוקי דעות לא כזה שכולנו כבר יודעים לא אמורפי מספיק מוכלל, שיצליח למנוע את הטעות הבאה, או ללמד כיצד נשחזר הצלחה
זהירות – הכללת יתר הרופא של חלם. "בעיר חלם היה רק רופא אחד. יום אחד חלה הסנדלר במחלה קשה. מיד הזמינו אליו את הרופא. בדק הרופא את הסנדלר מכף רגל ועד ראש ולבסוף אמר לסנדלר: "אי אפשר לרפא אותך....בקרוב תמות" אמר הסנדלר: "אם נגזר עליי למות, הייתי רוצה לאכול קצת כרוב כבוש לפני מותי!" הביאו לסנדלר כרוב כבוש והוא אכל להנאתו. חלף יום אחד והסנדלר קם ממיטת חוליו בריא כשור. כששמע זאת הרופא מיד רשם בפנקסו: "כרוב כבוש מציל ממוות". כעבור מספר ימים חלה החייט של העיר חלם. מיד הזמינו אליו את הרופא. בדק הרופא את החייט וציווה:"יש להאכיל את החייט בכרוב כבוש" האכילו את החייט המסכן בכרוב כבוש, ולא עבר אלא יום אחד והוא נפח את נשמתו ומת. שוב הוציא הרופא את פנקסו ורשם בו:" "כרוב כבוש הנו תרופה מצוינת רק לסנדלרים"..."
שלב 6 - הגדרת משימות לביצוע מטרות: • להפיץ את הידע. • לתקן תקלות שנבעו מהאירוע (פעולה מתקנת). • להגדיר אמצעים להבטחת מימוש חוזר של הלקחים (פעולה מונעת). הנחיות כלליות: • יש לקבוע פעילות מיידית ולהגדיר אחראים לביצוע. • יש לעדכן את הנהלים אם הופקו לקחים שהוגדרו כלקחי חובה. • יש להעביר את הלקחים לידיעת כל הגורמים הרלוונטיים. דוגמא לא טובה: יש לכתוב נהלים מדויקים יותר. דוגמא טובה: יש לתקן את נוהל 4.2 הנוגע לעבודות בניין עד 1.11.05.
דיון: יתרונות וחסרונות יתרונות: • השיטה סדורה ומקיפה. חסרונות: • קונוטציה שלילית כתגובה למילה תחקיר. • דורש זמן רב. • בדרך כלל שאלות היסוד קשורות לכשל. • עובדות מוצגות בדיעבד-יוצר אינטרפרטציות. • מכסה אחוז נמוך מהפעילות.
הערכה שלאחר הפעולה (AAR) נולדה בצבא ארה"ב ואומצה כשיטה מקובלת גם בתעשייה. כוללת בבסיסה 4 שאלות: • מה קרה? • מה ציפינו שיקרה? • למה יש פער בין השניים? • מה כדאי לשנות?
AAR מתי מבצעים? מבוצע- מיד בסיום האירוע. יתרונות וחסרונות לביצוע מיידי.
יתרונות וחסרונות יתרונות: • שיטה פשוטה. • ניתן לממשה למקרים קטנים (בסוף כל הדרכה) כמו גם למקרים גדולים (אירועים משמעותיים). חסרונות: • פחות הכוונה לירידה לסיבות שורש (תלוי במיישם).
תחקיר אירוע מגני הילדים (1) מה הבעייתיות בתחקיר שלפנינו?
תקיפת חייל (2) 2 דברים חיוביים בתחקיר 2 דברים שליליים בתחקיר
מחוללי למידה נוספים • יש להסתכל בארגון סביב • הרבה מחוללי למידה קיימים: • צוותי שיפור איכות • צוותי סיעור מוחות • מבדקי איכות פנימיים/חיצוניים • סקרי שירות ושביעות רצון • דוחות תקלות ועוד • תוצרי מחוללי הלמידה מכילים גם לקחים. ראוי לאספם!
תרגול ארץ נהדרת: שאלת התחקיר עובדות ממצאים מסקנות לקחים פעולות לביצוע
תרגול • אירוע הפסקת חשמל: • שאלת התחקיר • עובדות • ממצאים • מסקנות • לקחים • פעולות לביצוע
תרגול לאחר תלונות חוזרות ונשנות מצד העובדים, הן על היחס והן על איכות העבודה, הוחלט בחברה להחליף את חברת הניקיון, לאחר כ-5 שנות עבודה משותפות.ביום העבודה הראשון של החברה החדשה הגיע המנקה מטעמה לשטח החברה לתחילת עבודת הניקיון.את הגעתו תיאם המנקה עם מנהל התפעול של האתר, וגם מולו אושרה כניסתו.לאחר שיחת היכרות קצרה ניגש המנקה לעבודתו – ניקוי חיצוני של אחד המפעלים.כחצי שעה לאר תחילת עבודת המנקה פסק החשמל באחד ממפעלי האתר.בדיעבד התברר, כי המנקה עבד באזור שבו קיים מתג חשמלי חיצוני, המיועד להפעלה בזמן חירום בלבד. במהלך הניקוי הוריד המנקה, ללא כל כוונה וידיעה, את המתג ולמעשה הפסיק ידנית את אספקת החשמל הסדירה.התקלה הפסיקה מיידית את העבודה במפעל הייצור.מנהל המשמרת ניגש לטפל בתקלה, ולאחר שראה שכל המתגים תקינים, פנה להתייעצות עם עובדי המשמרת, על מנת לבדוק האם מי מהם ביצע פעולה כלשהי שאפשר וגרמה להפסקת החשמל. לאחר שהבין כי אף אחד מהם לא ביצע פעולה חריגה, התייעץ האם יש להם רעיון למקור התקלה.לאחר כ-10 דקות של התייעצות, באין פיתרון, פנה למנהל המפעל ועדכון אותו בתקלה ובהיעדר הפיתרון.
תרגול - המשך מנהל המפעל הורה להפעיל מיידית את הגנראטור, על מנת לאפשר את המשך פעילות הייצור.לאחר הפעלתו התברר כי הגנראטור אינו תקין, והוא אפשר אספקה של 50% בלבד מהחשמל הדרוש להמשך העבודה התקינה.מנהל המפעל פנה למנהל התפעול של האתר מיידית וביקש פיתרון דחוף.מנהל התפעול פנה לחשמלאי הראשי של האתר על מנת שיפעל ללא דיחוי לפיתרון התקלה.בבדיקה שערך, שם לב החשמלאי הראשי כי המתג החיצוני במפעל, המיועד, כאמור, לשימוש במקרי חירום בלבד, הורד והוא שגרם להפסקת החשמל הכללית.לאחר שהרים אותו, חודשה אספקת החשמל הסדירה במפעל. בבדיקה מאוחרת יותר התברר, כי המנקה לא תודרך על הימצאות המתג באזור שבו עבד, ולכן לא שם לב כי הוריד אותו.מנהל המפעל לא עודכן על עבודת המנקה באזור מפעלו, ולכן לא קישר בין עבודת המנקה להפסקת החשמל.הפסקת החשמל גרמה לירידה בכמויות הייצור ולנזק כלכלי מיידי למפעל ולחברה כולה.
תחקור הצלחות • יותר קל, כי קיימת רתיעה מ"תחקור" ו"חקירה". • חשוב לתחקר הצלחות. • פוטנציאל למידה גבוה וחשוב, כי בסופו של דבר, זה הרוב. • קל יותר להתחבר. • גם במהלך תחקור הצלחות עולים כשלים – הפתיחות להתמודד עמם גדולה יותר. • גם במקרים של תחקור כשל – הדגישו את הדברים הטובים שנעשו.
