Eletroretinograma & Potencial Evocado Visual

1. Eletroretinograma & Potencial Evocado Visual Clínica Médica – Neurodiagnóstico José A Garbino Bauru - 2008

2. Apresentações Dr. Josmar Sabage – Oftalmologista Dr. Adriano de Paula Galesso - Neurologista

3. Apresentação Prezados colegas: Os avanços em estudos de tomografia de coherência óptica, microscopia eletrônica,biologia molecular e eletrofisiologia veêm possibilitando um melhor conhecimento e avaliação da transdução visual. A eletrofisiologia ocular é um campo ao qual ainda não se empresta a devida ênfase nos cursos de aperfeiçoamento em oftalmologia. Mas as respostas elétricas aos estimulos luminosos permitem avaliar alterações e normalidades desde o epitélio pigmentar retiniano que envolve os fotorreceptores até as células ganglionares e destas ao córtex calcariano. Esta aula, que tenho a honra de escrever a apresntação, permite o acesso a este privilegiado neurodiagnóstico. Em nome do Instituto de Pesquisa Lauro de Souza Lima e como oftalmologista, ouso parabenizar efusivamente o Professor José A. Garbino, por compartilhar sua longa experiência, seus sólidos e atualizados conhecimentos com a classe médica. Cordiais saudações Josmar Sabage - Médico Oftalmologista

4. Apresentação Prezados colegas: Os estudos dos Potenciais evocados se apresentam como uma forma simples de avaliar as vias centrais de grande relevância em doenças da medula, do tronco e do encéfalo. O Potencial Evocado Visual (PEV) aqui exposto é um instrumento preciso para avaliar uma extensa via encefálica, parte do arsenal do neurologista que deve ser lembrada. Nas suspeitas de Esclerose Múltipla está incluida na rotina de investigação pelas Diretrizes existentes. Nas neurites ópticas tem se ainda a possibilidade de se diferenciar as retinopatias com a disponibilidade do Eletroretinograma por padrão reverso. Ambos os testes formam um screening básico de investigação eletrofisiológica da visão. Esta aula nos permite rever um método de avaliação de indicação precisa e essencial para o neurodiagnóstico avançado. Saudações Adriano de Paula Galesso - Médico Neurologista e Neurofisiologista

5. Sumário • Definições • Tipos de estímulos • Captação • Vias ópticas • Traçados normais • ER (PERG e com Flash) • PEV • Valores de referência - Clínica médica Neurodiagnóstico • Aplicação Clínica: • Esclerose múltipla, Neurite óptica, Glaucoma, Retinopatias e causas não orgânicas • Achados anormais

6. ERG: Eletrorretinograma ER: Eletrorretinograma PERG: “pattern (padrão reverso) electroretinogram” PEV: potencial evocado visual LED: light-emitting diode PR: padrão reverso DP: desvio padrão NO: neurite óptica SNC: sistema nervoso central EM: esclerose múltipla Lista das abreviaturas

7. Definições • Eletroretinograma (ERG/ER): a medida dos potenciais elétricos gerados pela retina quando estimulada pela luz • Potencial evocado: resposta do sistema nervoso a estímulos específicos (tanto aos sensitivos e sensoriais quanto aos motores) • Potencial evocado visual (PEV): resposta do sistema nervoso central, córtex visual, a estímulos visuais www.wikipedia.org

8. Tipos de estímulos • Padrão reverso: xadrez com diferentes tamanhos (diferentes ângulos de emissão da luz) • Flash: Óculos com LED (light-emitting diode) • Lâmpada estroboscópica

9. Tipos de estímulos usados na Clínica Médica: Neurodiagnóstico • Padrão reverso (PR): para o potencial da retinaEletroretinograma (ER), Pattern electro retinogram (PERG) e para o PEV (Potencial evocado visual) • Flash: para os pacientes com baixa acuidade visual e para os bebês

10. Vias ópticas avaliadas • Retina • Nervo óptico - córtex • Pré-quiasmática • Pós-quiasmática • Cortex: área visual NEUROLOGIE, Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris), 1993

11. ESTÍMULOS luminosos CAPTAÇÃO NA RETINA, COM ELTRODOS DE OURO NA CÓRNEA-CONJUNTIVA: ER (PERG) CAPTAÇÃO NO SCALP COM ELETRODOS DE SUPERFÍCIE - PEV NEUROLOGIE, Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris), 1993

12. PERG normal obtido em Workshop do Moorfields Hospital – Londres, 2007 Captação com Eletrodo de ouro na córnea - conjuntiva Clinical Electrophysiology of Vision Course, Moorfields Eye Hopstial, London, 2007

13. PERG normal obtido na Clínica Médica - Neurodiagnóstico – Bauru, 2007 ER: normal PEV: normal

14. Eletroretinograma normal com eletrodos de superfície na pálpebra/ estímulos com Flash - Leds Clínica MN- Bauru Chiappa,1997 CHIAPPA K. H. Evoked Potentials in Clinical Medicine. 3rd ed., Lippincott - Raven, Philadelphia-New York , 1997.

15. Potenciais Visuais normais com diferentes ângulos do padrão reverso Variação da amplitude e latência, podem ajudar a definir a presença de anormalidades. Usado como rotina da CNM realizar com dois padrões diferentes e compará-los

16. Padrão de normalidade da ClínicaNeurodiagnóstico • n = 26, idade: 38,08 média (20-53), fem: 14 e mas: 11 • P100 (padrão reverso xadrez <, ): 94,64 ms DP: 4,78 Limite superior: 108,98 (3 DP) • P100 (padrão reverso xadrez >): 96,09ms DP: 5,22 Limite superior: 111,72 (3 DP) e • Variação (88,5 a 114,8 ms) nota: realizado em um só olho, com distância e luminosidades da sala e do monitor mantidas, conforme normas da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (SBNC)

17. Padrão de normalidade da Clínica Médica:NEURODIAGNÓSTICO

18. Outro Padrão de normalidade brasileiro: realizado com metodologia similar, com PR de dois diferentes ângulos – HU/FMUSP/SP com mesma distância e luminosidade semelhantes 1 1. Felgueira, RM & Guilhoto, LMFF. Estudo Normativo do Potencial Evocado Visual por Padrão Reverso. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4):171-175.

19. Indicações clínicas do ER & PEV • Definir anormalidades na via visual • Identificar o envolvimento subclínico • Sugerir o tipo de lesão patológica subjacente: desmielinizante X axonal • Localizar a lesão da via visual (retina e nervo óptico) • Monitorar longitudinalmente as neurites ópticas (NO) • Prognóstico – no glaucoma (amplitude diminui com a evolução – perda axonal)

20. Aplicação clínica • Desmielinização das vias ópticas • Esclerose múltipla (mais sensível que o auditivo e o somato-sensitivo – maior via no SNC, > 100ms) • Neurite óptica • Axonal • Neurite óptica • Glaucoma • Amaurose pós-traumática • Retinopatias • Amaurosefugaz – síndromes conversivas/ não orgânicas

21. O papel do Eletroretinograma com padrão reverso (PERG) HOLDER GE. Clinical visual electrophysiology: a practical overview. In: Clinical electrophysiology of vision Course, Moorfield Eye Hospital, 27th – 30th, march, London, 2007

22. Neurite óptica/suspeita EM MERO, fem, 51 a ERG: presente PEV: ausente ER/ERG: Obtido com eletrodos de superfície na pálpebra inferior, por isso, apresentarem morfologia diferente.

23. Neurite óptica MERO, fem, 51 a, suspeita EM? neurite óptica? P 100 prolongado e PEV de baixa amplitude à Direita,unilateralmente

24. Neurite óptica isolada corroborada MERO, fem, 51 a Potencial evocado auditivo (tronco cerebral, acima) normal, não se evidenciando doença sistêmica, somente localizada no nervo óptico.

25. Casos clínicos -Esclerose múltipla VMRS, fem, 39 a, clínica compatível, com queixa de distúrbio visual, Ressonância alterada compatível. P100= 129 ms: ALTERADO

26. Esclerose múltipla PTT, masc, 29 a, sem queixa de distúrbio visual, com clínica de distúrbio sensitivo em mmii, Ressonância alterada compatível. Potencial da retina: normal P100= 124ms: AUMENTADO

27. Esclerose múltipla • Alta prevalência: 30/100 000 (Inglaterra= 85/100 000) • Baixa prevalência: 5/100 000 (Japão = 1,4/100 000) • População branca > negra e asiática • Etiologia: • susceptibilidade genética • mecanismos autoimunes • infecções virais

28. Esclerose múltipla • Não há teste específico: é o acometimento do SNC multifocal em momentos – polifásico - diferentes (ao menos 2 surtos) • Sintomas e sinais oftalmológicos freqüêntes, no início da doença: • Neurite óptica • Diplopia (oftalmoplegia intranuclear) • Gerais • Mielite • Ataxia apendicular (incoordenação e fraqueza) • Distúrbios sensitivos

29. Potencial Visual X RNM na EM • PEV (95%) + sensível que RNM (85%): PEV deve ser utilizado para triagem(screening) • PEV pode detectar alteração antes do quadro agudo de NO • Os achados de ambos não são totalmente específicos, na RNM são mais inespecíficos • RNM tem melhor correlação com prognóstico • RNM pode excluir NO atípicas, por compressão, tumorais, p.ex.

30. PEV para acompanhamento de NOEm EM, caracterizando novo surto da doença P100: 99,0 ms em 04/07/05 P100: 138,8 ms em 22/05/06 Piora da latência P100 e redução da amplitude do PEV

31. Retinopatia generalizada LPL: masc, 45 a Ausentes respostas ao PERG lado D Maculopatia retinopatia P100 levemente aumentado D: 121,8 ms PERG alterada e PEV levemente alterado = Maculopatia com retinopatia generalizada

32. Finalmente: O PEV para demonstrar a ausência de comprometimento orgânico das vias ópticas JVG, fem, 13 a, com queixa de perdas episódicas da visão Ausentes sinais de comprometimento orgânico: PEV (s) normais e simétricos

33. Clínica Médica – Neurodiagnósticofone (14) 3223 0991 - garbino.blv@terra.com.br Entrar em contato conosco será um prazer, para ampliarmos a interação nessa área. Comentários, correções e sugestões serão benvindas. José A Garbino – médico Especialista em Neurofisiologia Clínica: Titular nas áreas de Eletroneuromiografia & Potenciais Evocados Corticais