Consentement. De qui? A quoi?

1. Consentement. De qui? A quoi? Olivier Jonquet Réanimation Médicale CHU Montpellier

2. Nous venons de loin…

3. Le médecin attend de son patient qu’il lui obéisse tel un serf à son seigneur Gui de Chauliac (1298-1368)

4. Le moyen pour le chirurgien de se faire obéir de ses malades, c’est de leur exposer les dangers qui résultent pour eux de leur désobéissance. Il les exagèrera si le patient à l’âme brave et dure ; il les atténuera, les adoucira ou les taira si le malade est pusillanime ou bénin, de crainte qu’il ne se désespère  Henri de Mondeville (1260-1320)

5. Je ne te demande pas ta race, ta religion. Tu souffres : tu m’appartiensLouis Pasteur (1822-1895)

6. Face au patient, inerte et passif, le médecin n’a en aucune façon le sentiment d’avoir à affaire à un être libre , à un égal, à un pair qu’il puisse instruire véritablement. Tout patient est, et doit être pour lui, comme un enfant à apprivoiser, non certes à tromper –un enfant à consoler, non pas à abuser – un enfant à sauver, ou simplement à guérir, à travers l’inconnue des péripéties(…) Le patient à aucun moment ne connaissant, au sens exact du terme, sa misère, ne peut vraiment consentir ni à ce qui lui est affirmé, ni à ce qui lui est proposé. Professeur Louis Portes

7. La mort du juste ou le mauvais fils puni JB Greuze (1765)

9. La science et la charité Pablo Picasso (1897)

10. Et maintenant…

12. La Réanimation • La réanimation est l’ensemble des moyens humains et matériels destinés à prendre en charge chez une personne la défaillance que l’on espère transitoire d’un ou plusieurs organes • Situations - accident aigu sur sujet sain et restitutio ad integrum - accident aigu sur sujet sain ou affecté d’une maladie chronique et nécessité, au décours, d’une assistance respiratoire totale ou partielle voire d’une dialyse chronique • accident aigu et évolution vers l’impasse thérapeutique • évolution terminale à court ou moyen terme d’une maladie chronique :  on sait qu’il va mourir mais… , faites tout ce qu’il faut, mais surtout qu’il ne souffre pas et…pas d’acharnement ! • adressé pour mourir en Réanimation

14. NIVEAUX DE SOINS (S. Grosbuis et col. Réan. Urg. 2000) 1. Soins de base : Hydratation, nutrition, hygiène 2. Soins de confort : Sédation, analgésie… 3. Traitements "actifs" : a - étiologiques b - suppléance vitale (life saving) : . hémodynamique . support inotrope . ventilation artificielle . hémodialyse

15. Limitation et arrêt des thérapeutiques actives Lalimitation de thérapeutique(s) active(s) est définie par la non instauration ou la non optimisation d’une ou plusieurs thérapeutique(s) curative(s) ou de suppléance des défaillances d’organes, dont la conséquence peut être d’avancer le moment de la mort L’arrêt de thérapeutique(s) active(s) est défini par l’arrêt d’une ou plusieurs thérapeutique(s) curative(s) ou de suppléance des défaillances d’organes déjà instituées, dont la conséquence peut être d’avancer le moment de la mort Les soins palliatifs associent l’ensemble des mesures permettant de lutter contre l’inconfort, qu’il soit physique, émotionnel, spirituel ou social SRLF 2002 (www.srlf.org)

16. L’article 16-3 du Code civil, alinéa 2 : Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.

17. Au regard de la « normativité juridique » l’information est, en fonction de ses sources, à la fois  : • -Devoir (source déontologique : R.4127-x CSP) et • -Obligation (légale –L1111-2 CSP et, le cas échéant, contractuelle) du professionnel. • -Droit du patient (éventuellement de tiers).

18. CSP Article R4127-35 •    « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ». • CSP Article R4127-34 •    « Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution ».

19. Commentaires • Loyauté : exclut le mensonge …même par omission • Clarté : rendre accessible le discours • Le devoir de respect du caractère approprié introduit un élément de subjectivité, d’adaptation (à la compréhension). subjectivité, d’adaptation (à la compréhension). • S’ajoute le devoir de vérification de la compréhension. Une fois l’information dispensée le professionnel doit vérifier (ou faire vérifier) que le contenu est compris… « Vingt fois sur le métier… » ! • Le temps nécessaire : ne pas tout dire d’emblée, peut être, mais ne pas mentir

20. Commentaires • CSP art L1111-2 :  Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel . NB : l’entretien est oral Le praticien doit, en outre, se ménager la preuve du contenant (de l’entretien) et du contenu. L’écrit (principalement le dossier, les éléments formalisés –dessins, notes-…) peut être ici élément de preuve.

21. Commentaires • le consentement précédant et validant l’acte, l’information est nécessairement antérieure. Elle perdure ensuite. L’information est donc due pre, per, post. • CSP art. L1111-2 : « Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver ».

22. information • Informer : donner forme à une matière (Aristote) -In-formation par l’artisan de la matière constituée par le marbre qui va servir à sculpter une statue (la Pietade Michel Ange) -La transmission de l’information au malade est un travail de mise en forme de ses attentes implicites et explicites -Le médecin a tendance à oublier que ce sont les malades qui appellent le médecin (Canguilhem ) avant d’être le lieu de communication d’un diagnostic -informer est aider un patient à être en forme , il faut savoir y mettre les formes -simplicité, loyauté, appropriation, reformulation, progressivité P Le Coz Petit traité de la décision médicale

23. consentement • Être d’accord avec • Du latin consentire : sentir avec • Le consensus (Cicéron): accord avec soi, les autres et la nature • Implique une sympathie entre deux êtres et non entre un être et un projet • Implication éthique

24. CSP art L1111-4 :    « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé ».

25. CSP art L1111-4 (suite…) Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10 ».

26. Autonomie • Auto : soi-mêmenomos : loi • L’autonomie n’est pas la libre disposition de soi ou l’expansion indéfinie des désirs, mais le fait de se donner une loi qui soit universalisable • « Ma » loi ne peut être que « La » loi. • L’autonomie est la soumission à une loi rationnelle universalisable • Relation médecin-malade rencontre bienveillance-autonomie et recherche par le malade et avec le malade d’une solution rationnelle, ajustée à une situation singulière (J Ricot) • Dérives possibles de la « libre disposition » de mon corps : vente d’organes, location d’utérus, dopage, toxicomanie, mutilation, suicide médicalement assisté… • La médecine (ou l’activité de soins) deviendrait alors prestataire de service

27. Situations concrètes -Maladie héréditaire ou congénitale : myopathies, maladies neuromusculaires, séquelles de réanimation néonatale, infirme moteur cérébral… -Insuffisance respiratoire chronique terminale, BPCO, MNM -Handicap conséquence d’un accident aigu : accident vasculaire cérébral, traumatisme rachidien entraînant une paraplégie ou une tétraplégie -Malade : -conscience /compétence/ -autonomie /dépendance -Entourage social et familial -Assurer « le service après vente »

28. Situations concrètes - La demande « que ça s’arrête » peut émaner du patient et/ou de la famille voire de l’équipe .ne pas prendre de faux fuyants .accepter l’affrontement .décrypter le message .la dépression existe aussi chez la personne handicapée .notion de contrat de limitation et/ou d’arrêt de thérapeutiques actives en cas d’aggravation brutale .contrat renégociable à tout moment -En cas d’aggravation : .soins palliatif « pallium »  .limitations et ou arrêt de thérapeutiques actives (≠arrêt des soins) .possibilité de retour en arrière…

29. Articulation (1) • Premier principe, première éthique : être compétent techniquement • Autonomie et volonté du patient doivent être respectées autant que faire se peut • Information loyale, complète, adaptée, répétée, reformulée, progressive • Procédure collégiale : réflexion de toute l’équipe • Décision médicale : in-quiétude (n’est pas angoisse…)

30. Articulation (2) Liaison dans l’équipe avec le malade et les siens : cohérence du discours Le lien avec l’entourage est capital mais on soigne d’abord le malade, pas la famille Assurer « le service après vente »avec le patient et l’entourage lorsque une aide à domicile est décidée : s’assurer des conditions de prise en charge à domicile ou en soins de suite.

31. La T2A…

32. « Soigner. Donner des soins, c’est aussi une politique. Cela peut-être fait avec une rigueur dont la douceur est l’enveloppe essentielle. Une attention exquise à la vie que l’on veille et surveille. Une précision constante. Une sorte d’élégance dans les actes, une présence et une légèreté, une prévision et une sorte de perception très éveillée qui observe les moindres signes. C’est une sorte d’œuvre, de poème (et qui n’a jamais été écrit), que la sollicitude intelligente compose » Paul Valéry Mélange

34. Pieter De Hooch 1629-1684 (1664)

35. Johannes Vermeer 1632-1675 (1662-1664)