Üçüncü Trimester Kanamaları Dr Aydan Asyalı Biri

1. Üçüncü Trimester Kanamaları Dr Aydan Asyalı Biri

2. Antepartum kanama • 28. Gebelik hf doğumun başlangıcına kadar olan süre içinde genital sistemde oluşan kanamadır • Türkiye’deki perinatal ve maternal mortalite ve morbidetinin en sık 3 nedenidir

3. Üçüncü trimester kanamaları tüm gebeliklerin %5-10’unda • Mukusla birlikte çok az miktarda olan kanama normal • Üçüncü trimester vajinal kanaması olduğunda en önemli ilke; • maternal kanamanın, değerlendirileceği hastane tanı ve tedavi imkanlarına sahip olmalı, yenidoğan ünitesi bulunmalıdır

4. Kıdemli obstetrisyen • Anestezist dahil ilgili personel • Kan bankası • Kan gruplandırılması, kros eşlendirme ve koagulasyon çalışmaları (kanama ve pıhtılaşma zamanı) • (Tranfüzyon için tam kan seçilmelidir,eğer tam kan yeterli olmaz veya gecikirse, eritrosit suspansiyonu sonrası ve kolloid sıvı verilmesi gerekebilir) • Hemoglobin ve böbrek fonksiyon testleri

5. Obstetrik kanama (genellikle daha tehlikeli) nedenlerini obstetrik olmayanlardan (genellikle daha az teklikeli) ayırt etmek gerekmektedir • Maternal ve perinatal komplikasyonların ve hemorajinin tedavisi için gerekli hazırlıklar yapılıncaya kadar vaginal veya rektal muayene uygulanmamalıdır

6. Üçüncü trimester kanamalarının sınıflandırılması Gebelikle ilgili Gebelik dışı Servikal mukusun atılması Servisit, servikal eversiyon, polipler Ablatio plasenta ve diğer benign neoplazmlar Plasenta previa Servikouterin neoplazmlar Uterus rüptürü Vaginal laserasyonlar varisler,benign ve Vasa previa malign neoplazmlar Koagülopatiler

7. Ablasyo Plasenta • Fetusun doğumundan önce plasentanın implantasyon bölgesinden ayrılmasına ablasyo plasenta adı verilir • Total ya da parsiyel • Görülme sıklığı 1/120 • Perinatal mortalite oranı %25 • Rekürrens riski %5-17

8. Gerçek nedeni bilinmiyor • Plasenta arkasında biriken kan pıhtısının daha çok ayrılmaya yol açtığı ve giderek tablonun ağırlaştığı bir durumdur • Genellikle kanamanın plasentanın kenarına ulaşması ile kan desidua ile plasenta arasındaki potansiyel boşluğa kaçar ve servikse kadar uzanır • Daha nadir olarak, kan eksternal olarak kaçamaz ve ayrılmış plasenta ve uterus arasında kalır ve gizli kanamaya yol açar

9. Kan plasentayı ayırarak amniotik boşluğa (kanlı amniyon sıvısı) ve myometriyuma (Couvellaire uterus’a) ulaşabilir • Ablatio plasenta tam veya kısmi olabilir • Tüketim koagulopatisinin daha şiddetli olması ve kanamanın miktarının tahmin edilememesinden dolayı, gizli kanama ile olan ablatio plasenta daha ciddi maternal tehlike taşır

10. Risk Faktörleri • ileri maternal yaş • multiparite • membranların prematür yırtılması • sigara ve kokain kullanımı • trombofililer • uterusun aşırı distansiyonu • vasküler hastalıklar • eksternal travma • umbilikal kordun kısalığı • amniyon sıvısının ani boşalması • uterus anomalileri, başta leimyomalar olmak üzere tümörleri

11. Patoloji • Desidua bazalisde vasküler zedelenmenin hematoma neden olması • ani artan venöz basıncın intervillöz mesafeye yansıması • spiral arterin rüptüre olması ve pıhtılaşma sisteminin aktive olması

12. Ablasyo plasentada kanama maternal kaynaklıdır

13. Tanı Ablatio plasenta’nın klasik semptomları 1-vajinal kanama 2-karın ağrısı 3-uterin kasılmalar 4-uterin hassasiyet

14. Tanı • Hastaların yaklaşık % 80 ‘inde vajinal kanama görülür. • Uterin hassasiyet ve sırt ağrısı hastaların üçte ikisinde bulunur. • Olguların % 20’sinde yanlışlıkla nedeni bilinmeyen preterm tanısı alır. • Ultrasonografinin tanıdaki rolü düşüktür • Şiddetli akut ablatio plasenta’da ultrason bulgusu genellikle belirsizdir. • Taze pıhtının ultrasonografik görüntüsü plasenta ile aynıdır.

15. Semptom- Bulgu • Fetal distress, yüksek tonusta ve sıklıkta kontraksiyonlar, uterusun hipertonisite durumu idiyopatik preterm eylem ve ölü fetus varlığında akla gelmelidir. • Eksternal kanama sık görülse de her zaman durumun ciddiyetiyle ilşkili değildir. • Hiç eksternal kanama olmadan fetusun öldüğü ya da belirgin eksternal kanama olmasına rağmen plasentanın fetusun yaşamını kaybedecek kadar ayrılmadığı izlenebilir

16. Şiddetli olgularda plasental ayrılmanın derecesine bağlı olarak fetal hipoksi riski büyüktür ve ani fetal ölüm sıktır. • Erken maternal risk hemorajik şoktur; böbrek hasarı daha sonradan kendini akut tübüler veya kortikal nekroz olarak gösterir. • Koagulopatinin klinik ve hematolojik bulguları; • 1- plasental hasar ve koagulasyon faktörlerinin büyüyen retroplasental pıhtıda tüketilmesi • 2- salınan tromboplastinler etkisiyle • ortaya çıkar

17. En sık birlikte görüldüğü durum, gebeliğe bağlı hipertansiyon veya kronik hipertansiyondur • Fetusu öldürecek şiddetteki ablatio plasenta olgularının yarısında maternal hipertansiyon saptanmıştır • Şiddetli proteinurik preeklampsi ile komplike olan gebeliklerde, klinik bulguların belirmesinden daha önce, anormal kardiyotokografi plasental ayrılmanın erken uyarılarını verebilir

19. USG vakaların çoğunda plasental ayrılmayı göstermez bu yüzden USG ile ablasyo plasenta tanısını ekarte edilemez. • Ama plasenta previa gibi diğer kanama sebeplerinin ayırıcı tanısının yapılması için USG kullanılmalıdır. • Plasenta previa ağrısız kanamaya sebep olmasına rağmen doğum eylemi başlamışsa ağrılı kontraksiyonlar izlenebilir. • Ablasyo plasenta da her zaman ağrı olmayabilir.

20. Laboratuar analizleri • TKS(Anemi) • Koagülasyon testleri • Hipofibrinojenemi, fibrin yıkım ürünlerinin artması, diğer koagülasyon ürünlerin de azalma, trombositopeni, periferik yaymada DIC belirtisi olan parçalı eritrositler • Trombomodulinin artması • Böbrek fonksiyon testleri

21. Kanamanın myometriuma ve seroza altına doğru ekstravazasyonu uteroplasental apopleksi veya Couvelaire uterus olarak adlandırılır • Uterus morumsu, ekimotik bir hal alır • Sadece laparotomide görüldüğü için gerçek insidansı bilinmemektedir • Bu durum kontraksiyon yetersizliğine neden olduğu için doğum sonrasında kanama riski oluşturabilir

22. Tedavi • Semptom ve bulguların ciddiyeti, gestasyonel yaş, anne ve fetusun durumu • Fetus canlı ve fetal distress bulguları varsa ve hemen doğum gerçekleşmiyorsa sezeryan acil sezaryen doğum yaptırılır. • Eğer tanı kesin değilse, fetus canlıysa ve stress bulguları izlenmiyorsa acil müdahele yapılabilecek şekilde yakın takiple izlenebilir. • Fetus canlı değilse ve obstetrik açıdan engelleyici bir neden yoksa vaginal doğum tercih edilir. • Preterm fetusta eğer aşırı hemoraji ve fetal distress belirtileri yoksa doğum geciktirilebilir • Tokolitik tedavi ablasyo düşünülen vakalarda kontrendikedir

23. Plasenta Previa: • Plasenta previa, plasentanın internal os üzerinde veya çok yakınında olmasıdır • Total plasenta previa • Parsiyel plasenta previa • Marginal plasenta previa • Aşağı yerleşimli plasenta şeklindedir

24. Bu yerleşimde plasenta serviksin açılma (dilatasyon) ve silinme(effesman) bölgesi içinde kalmakta ve prezante olan kesime bir engel teşkil etmektedir. • 1.Total plasenta previa : İnternal servikal os plasenta tarafından tamamen kaplanmıştır. • 2.Parsiyel plasenta previa : İnternal servikal os plasenta tarafından kısmen kapatılmıştır. • 3.Marjinal plasenta previa : Plasentanın kenarı internal os sınırındadır. • 4.Altta yatan plasenta ( low-lying plasenta) : Plasenta alt üterin segmentte bulunmaktadır. Ancak plasentanın kenarı internal os’a ulaşmamakla beraber ona oldukça yakındır.

27. İlk ve ikinci trimesterde plasenta previa sıklığı % 5-30 ‘dur. • 24 haftadan sonra plasenta previa sıklığı 1/200 arasındadır. • Tipler arasında da dağılım, • Total %20-30 • parsiyel %20-35 • marjinal %35-55 • Plasenta previa ile plasenta akreata, inkreata, perkreata ilişkisi de önem taşımaktadır • Rekürrens riski %4-8 arasıdır

28. Risk faktörleri • ileri maternal yaş • multiparite • geçirilmiş sezeryan • sigara içmek

29. Etiyoloji Bazı faktörler plasenta previa riskini arttırmaktadır. 1-ilerlemiş yaş 35 yaş üzeri plasenta previa oranı 1:100 40 yaş üzerindeki kadınlarda 1:50 2-geçirilmiş sezaryen veya diğer uterin insizyonlar 3-çoğul gebelik 4-uterusun konturlarını bozan tümörler 5-uterin enfeksiyonlar

30. Sigara plasenta previa riskini 2 kat artırmaktadır. • Uterusda infalamatuvar ve atrofik değişikliklere bağlı fibrosis ve vaskularitesi yetersiz endometrium büyük ve anormal bir plasenta oluşumuna yol açabilir, Plasenta diffusa veya succenturiate lobe plasenta previa’ya yol açabilir. • Çoğul gebeliklerde plasenta previa insidansının iki katına çıkması plasentanın büyük olmasına bağlanmıştır.

31. Seksiyo skarı plasenta previa riskini 2 katına çıkarır. • Yaşın artması ile myometriumdaki atrofik değişikliklerin • artması desiduada yetersiz kanlanmaya yol açar. • Her gebelik sonlaması erken veya term doğum • implantasyon alanındaki endometriumu zedeler ve • bu alanındaki bir daha implantasyon için uygun • olamazlar; • Plasenta previa riski daha önceki sezaryen • seksiyo sayısı ile doğru orantılı olarak artar, • 4 sezaryen ile %10’a kadar yükseklir.

32. Plasenta previa plasenta akreata ve daha ileri tipleri olan plasenta inkreata veya perkreata ile bağlantılıdır. • Plasentanın bu anormal derecedeki sıkı yapışıklığı alt uterin segmentte yetersiz desidua gelişminin bir sonucudur. • Plasenta previa’sı olan kadınların %5 ‘inden klinik olarak önemli plasenta akreata saptanmaktadır. Daha önceden sezaryen geçirmiş böyle bir kadında bu insidans yaklaşık olarak % 25’dir.

33. Plasenta previa nedeniyle olan kanamaların rastlandığı ortalama gebelik yaşı, uterus alt segmentinin gelişmekte olduğu dönem olan 34. haftadır • Plasenta previalı annelerin bebeklerinde erken doğum, kongenital anomali ve gelişme geriliği arttığına dair veriler vardır

34. En karakteristik bulgu ağrısız kanamadır • Alt uterin segmentte plasental implantasyon bölgesinden olan kanama kontraksiyon yetersizliğinden dolayı doğumdan sonra da devam edebilir • Ayrıca özellikle yapışık plasentanın ayrılması için yapılan müdaheleye bağlı da kanama olabilir

35. Ultrasonografi ile erken dönemde yanlış pozitif tanı oranı yüksek olacağından sonraki haftalarda tanı doğrulanmalıdır. • Transabdominal sonografi ile basit ve güvenli bir şekilde tanı konulabilir. Ortalama doğruluk oranı %96 • Transvaginal ya da transperineal sonografinin üstünlüğünü savunan bazı çalışmalar vardır. • Kan kaybı annenin yanısıra fetusda da olabileceğinden Kleihauer-Betke testi

36. Plasenta previa tanısı ultrasonografi ile ekarte edilmeden vaginal muayene yapılmamalıdır.

37. Başlangıç kanaması genellikle mortal değildir. Hastaneye yatırarak izlenmelidir • Plasenta previalı olgularda fetus preterm ve kanama yoksa doğum endikasyonu yoktur • Fetus matür, eylem başlamışsa, kanama varsa müdahele edilir. • Pratikte bütün vakalara sezeryan gereklidir. Transvers insizyon daha çok kullanılmakla birlikte bazı anterior plasenta durumlarında vertikal insizyon önerilir • Plasenta akreata ile birlikteliği varsa implantasyon bölgesine sütür atmak, uterin arter veya internal iliak arter ligasyonu ya da histerektomi gerekebilir

39. Plasenta akreata inkreta ve perkata • Plasenta akreata olguların % 15’inden görülür. • Alt segmentte ince zayıf desidua’nın trofoblastların derin doku invazyonuna direnç gösterememesinden kaynaklanmaktadır. • Plasenta akreata insidansı plasenta previa ve birden fazla sezaryen seksiyo geçiren kadınlarda % 67 ‘ye kadar yükselmektedir. • Plasenta akreata ve daha ileri tipleri olan inkreta ve perkreta daha ciddi maternal komplikasyonlara yol açtıkları için oldukça önemlidirler • Bütün tip olgularda sıklıkla total abdominal histerektomi yapılmak zorunda kalınmaktadır.

40. Vasa Previa • Umbilikal kordun koryon frondozum yerine, amniyon veya koryon membranına velamentöz insersiyonu olarak tanımlanır • umbilikal kordon alt uterun segmentte insersiyonudur • Doğum başladığında spontan veya müdahele ile membran rüptürü olması tehlikelidir, damarlar yırtılabilir ve fetusun ölümüne neden olabilir

41. Oldukça nadir 3000 doğumda bir fakat en çok ölüme yol açan fetal durumlardan birisidir • Kord damarları plasenta ve membranlar tarafından korunamadan genellikle servikal os üzerinde ve fetal prezentasyonun önünde bulunur. • Bu desteklenmeyen fetal damarlar özellikle spontan veya suni membran rüptürü sırasında hasar görürler ve fetal kayıp olur. • Acil sezaryen seksiyo fetusu yaşatmak için tek yoldur.

46. Vasa previaPlasenta previa Ablasyo Plasenta • 1/3000 1/200 1/120 • Risk Faktörleri Geçirilmiş previa Hipertansiyon Velamentöz • Geçirilmiş sezeryan İleri anne yaşı insersiyo • Büyük plasenta Kokain-sigara kullanmak İki loblu ve aşağı • Sigara Multiparite yerleşmiş plasenta • Semptomlar Ağrısız vaginal K Ağrılı kanama Çok fazla kanama • Tanı USG Pla.postpartum USG İncelenmesi • Tedavi Stabilse bekle Acil doğum Acil doğum • değilse acil doğum • Fetal Komp Prematur doğum %15-20 mortalite %30-100mortalite • Maternal Komp Kanama miktarı DIC, şok, ölüme Genellikle hafiftir, • ile ilişkili neden olabilir ölümcül olabilir

47. Üçüncü trimester kanamalarına genel yaklaşım: Vaginal Kanama  Unstabil anne Stabil anne veya fetal distress veya fetal distress  Sezaryen-transfüzyon Gestasyonel yaş tayini plasenta previanın ekarte edilmesi  >36 hafta <36 hafta  Previa veya Previa var Previa veya Previa var lokal neden yoksa lokal neden yoksa   Sezaryen  Devam eden kanama veya hipertansiyon Preterm eylem/PIH Takip >36hafta doğum veya retroplasental pıhtı formasyonu varsa için izlem doğumu indükle

48. Uterin Rüptür • Gebe uterusun rüptürü aniden spontan olarak daha önceki uterus skarlarının ayrılması veya travmatik doğum esnasındaki yırtıklara bağlı olarak gelişir. • İnsidansı 1200-1500 doğumda biridir. • Geçirilmiş sezeryana bağlı olan uterus rüptürü, fetal membranların rüptürüyle eski uterin insizyonun ayrılmasını ve bundan dolayı kavitenin açılmasını ifade eder. • Uterin dehissenste ise fetal membranlar intaktır ve fetus, plasenta veya her ikisi de peritoneal boşluğa çıkmamıştır

49. Nedenleri Daha önceki skarların ayrılması bütün obstetrik uterin rüptürlerin % 50-70’ini oluşturur. Ayrılmış skarların çoğunluğu daha önceki sezaryen seksiyolardan kaynaklanmaktadır. Uterin skar ayrılması skarların ayrılıp koryonik membranların intakt kalması uterin rüptür ise membranların da karın boşluğuna açılması olarak tanımlanmaktadır

50. Rüptür ile membranlar da yırtıldığı için fetal kısımlar veya fetusun tamamı periton boşluğuna düşer. • Beraberinde, eski insizyondan veya insizyonun uzamasına bağlı olarak yoğun kanama bulunur. • Uterus ayrılmasında ise uterusun viseral peritonu ve koryoamniyonik membranlar intak olup, kanama ya hiç yoktur ya da çok azdır. • Alt transvers insizyon skarı olan hastalarda rüptürden daha sık olarak ayrılma görülür ki (ayrılma oranı 1/200 doğum), bu da hastanın vajinal doğum yapmasına engel olmamakta ve bir sorun çıkarmamaktadır. • Myomektomi, histerektomi ve küretaj sırasındaki perforasyonlar uterin rüptür için risk oluşturmaktadır • Asherman hastalığı olan hastalarda rüptür şansı yüksektir. Bunun yanında sezeryan sonrası endomyometrit ile daha sonraki gebelikte rüptür riski artmaktadır.