Noduli tirodei

1. Noduli tirodei

2. Noduli • Molto frequenti 5% popolazione ma quasi 50% negli screening ecografici • F/M 2-4 • singoli - multipli, benigni - maligni, ipo-iperfunzio-nanti • I carcinomi sono 75% follicolari ( mortalità 10%), 15% anaplastici (mortalità 50-100%) 10% cellule C(midollari) • i noduli maligni sono una nettissima minoranza e inoltre la maggior parte dei piccoli noduli non palpabili di natura neoplastica non evolvono verso una malattia clinica. Ovvero pur essendo cancri non evolvono verso la malattia clinica

3. Approccio diagnostico • Eco - TSH - Agobiopsia • Eco = aspetti morfologici, dimensioni (>1cm da valutare attentamente, <1cm se non con caratteristiche sospette da non approfondire) • TSH se soppresso probabile nodulo caldo (probabilmente benigno) • Agobiopsia tutti i noduli >1 cm e quelli con caratteristiche sospette o famigliarità. Gold standard per diagnosi di neoplasia

4. Scintigrafia • Nella patologia nodulare utile per confermare la natura del nodulo caldo quando TSH soppresso altrimenti appare di uso improprio • Utile per definire gozzi restrosternali • Utile per valutazione post tiroidectomia per CA • Utile per ricerca di tessuto ectopico

5. Agobiopsia • Se è positiva altamente attendibile • 25% di casi il materiale è non valutabile quindi da ripetere (mancano le cellule follicolari) • se il materiale aspirato è buono anche la negatività è altamente attendibile.

6. Nodulo solitario palpabile • TSH soppresso o basso -> scintigrafia. Agobiopsia solo in casi selezionati • TSH normale -> agobiopsia ecoguidata

7. Nodulo in gozzo multinodulare • TSH soppresso-> scintigrafia per valutare se caldo o meno • TSH normale ->agobiopsia per i noduli palpabili o maggiori di 1 cm o con caratteristiche eco sospette

8. I noduli subclinici • Frequentissimi 25-30% popolazione in screening eco • rilevati perché a) accompagnano un nodulo palpabile b) in un gozzo all’apparenza diffuso c) riscontrati casualmente • Agobiopsia per > 1cm e per < 1 cm solo in presenza sospetto . Esposizione raggi, famigliarità, linfonodi, sospetto K midollare • Non si biopsizzano tutti noduli piccoli perché la maggior parte dei N. maligni piccoli non si evidenzia clinicamente

9. Noduli in Graves e Hashimoto • Anche in Graves i noduli eventualmente presenti possono essere maligni e anche molto aggressivi quindi Agobiopsia • la variante sclerosante del carcinoma papillare può assomigliare ecograficamente a tiroidite sclerosante quindi Agobiopsia

10. Noduli: la terapia • Noduli iperfunzionanti alla scinti > nella maggior parte sono eutiroidei • trattamento di scelta negli ipertiroidei Iodio 131 o ablazione chirurgica • noduli freddi maligni o gozzi diffusi sospetti > ablazione chirurgica • noduli freddi benigni > TSH soppressiva giovani e donne fertili (TSH 0.1-0.5) • noduli > 3 cm consigliabile ablazione

11. Tiroiditi • Acute (infettive - suppurative o non suppurative batteriche - molto rare) • Subacute ( de Quervain virale, silente, post partum) • Croniche ( Hashimoto, post partum, asintomatica, Riedel, Mixedema idiopatico)

12. Tiroiditi Acute • Rare, infettive • infiltrato infiammatorio - necrosi • tumefazione dolore febbre adenopatia • leucocitosi, ves ^, FT4 nn • eco ipo-anecogenicità echi mobili • antibiotici

13. De Quervain (subacuta) • Post virale max donne dai 30 ai 60 anni • infiltrato infiammatorio, rottura strato epiteliale di follicoli iperplastici, c.giganti similgranulomatose con colloide • sintomi da lievi a severi: Dolore e febbre • durata da 3 a 6 mesi in tre fasi

14. Tiroidite De Quervain • 1° Fase ipertiroidismo 4-6 settimane : FT4, FT3 elevati TSH soppresso, indici di flogosi elevati, TG elevata, scinti no captazione, eco aree ipoecogene non delimilimitate. • 2° Fase ipotiroidismo 2-8 settimane: FT4, FT3 bassi, TSH elevato, flogosi in normalizzazione, • 3° Fase guarigione normalizzazione. Raro ipotiroidismo permanente possibili anticorpi presenti

15. De Quervain • Le 3 fasi ipotiroidismo ipertiroidismo normalizzazione

16. Terapia • 1 fase : 25 mg prednisone o 16 mg metilprendisolone x 10 di poi a scalare x 30 - 60 di Fans Aspirina. Betabloccanti ansiolitici. • 2 fase Ltiroxina se sintomi e TSH e FT4 molto alterati

17. Hashimoto • Molto frequente 2-15% prevalenza. F/M 4 fibrosa F/M 20 ipercellulare • fattori genetici predisponenti (Associazione HLA DR3-DR5) • fattori esogeni infezioni da EB, HCV, Iodio, fumo • piccolo gozzo da parenchimatoso a ligneo • da ipotiroidismo severo a ipertiroidismo severo. Tende nel tempo all’ipotirodismo. • Associazione con malattie auto immuni

18. Istologia Hashimoto • Ipercellulare intensa e diffusa infiltrazione linfoc. plasmac. Macrofagi con follicoli linfatici e centri germinativi • Fibrosa prevalente fibrosi con sovvertimento della architettura e distruzione cellule epitelio scarsi infiltrati plasmacellule

19. Hashimoto laboratorio • AbTPO e AbTg, Ab antirecettore TSH, anticorpi organo e non organo specifici • TSH FT3 FT4 • eco diagnostica da ipoecogenicità con trama finemente granulosa si sviluppa marcata ipoecogenicità con setti fibrosi iperecogeni con grossolana reticolatura • agobiopsia solo se noduli • scinti poco utile

20. Hashimoto terapia • L-Tiroxina sempre in: Ipotiroidismo clinico, ipotiroidismo subclinico se TSH >10, nelle donne se possibile gravidanza e nei bambini con TSH ai limiti • L-Tiroxina consigliabile : TSH da 4 a 10 se gozzo, obesità, dislipidemia, astenia • L-tirosina no nella tiroidite asintomatica • Cortisone non indicato

21. Tiroidite post partum • Entro un anno dal parto, 7% donne 25% diabetiche tipo 1, spesso recidiva • Ab TPO predittivi di tiroidite alla successiva gravidanza • Possibile rebound immunologico in m. autoimmune latente. Stessa associazione HLA e anatomia patologica simile Hashimoto • TSH FT3 FT4 anticorpi e mancata captazione

22. Tiroidite post partum • Esordio con: ipotiroidismo 43% ipertiroidismo 32% iper seguito da ipotiroidismo 25% • dopo un anno quasi tutte mormotiroidee • dopo 5-8 anni ipotiroidismo per 30%

23. Terapia tiroidite post partum • Ipertiroidismo > Betabloccanti FANS cortisonici no metimazolo • L-tiroxina in ipotiroidismo valutare la ripresa della funzione e ricordare che sono in età fertile.

24. Tiroidite Silente • Frequente, sempre senza dolore • andamento trifasico Iper ipotiroidismo e normalizzazione • anticorpi frequentemente positivi • assenza o riduzione della captazione • eco quadro di ipoecogenicità diffusa • terapia simile a Tiroidite post partum

25. Ipertiroidismo = tireotossicosi • Ipertiroidismo > aumentata sintesi e secrezione ormoni tiroidei • Tireotossicosi sindrome clinica da ipermetabolismo da eccesso di ormoni tiroidei

26. Tireotossicosi • Con ipertiroidismo • Gozzo tossico diffuso (G-B), gozzo multinodulare, Adenoma tossico, Ipertiroidismo iodio indotto: farmaci iodati, mezzi di contrasto iodati • Senza ipertiroidismo • Infiammatorie: tiroidite silente, tiroidite subacuta, farmaco indotta, • Assunzione di ormoni tiroidei

27. M. Graves-Basedow • M. Autoimmune, ipertiroidismo, gozzo diffuso, oftalmopatia, presenti a volte mixedema e acropachia. • F/M 7, più frequente causa di ipertiroidis. In aree con sufficiente apporto di iodio • prevalenza donne 1-2% • dai 20 a i 40 anni • follicoli piccoli, poca colloide, cellule iperplastiche • AbR-TSH stimolanti (possibili anche inibenti)

28. Hashimoto e Graves Basedow Graves Basedow infiltrato linfociti, qualche plasma cellula, c. iperplastiche e ipertrofiche AbR-TSH Hashimoto malattia infiammatoria tiroidite cronica infiltrato infiammatorio linfociti, plasmacellule, macrofagi-fibrosi, distruzione c. epiteliali. AbTg e AbTPO ipo-ipertiroidismo ipertiroidismo

29. Diagnosi Graves Basedow • TSH soppresso FT4 FT3 alti • Ab R-TSH AbTG AbTPO altri autoanticorpi • scintigrafia ipercaptazione omogenea • ipoecogenicità diffusa modesta meno della Hashimoto (manca la granulazione diffusa) • eventuali noduli -> agobiopsia per possibile natura maligna anche aggressiva

30. Terapia Graves Basedow • Antitiroidei metimazolo e propiltiouracile o per indurre la remissione o per inviare alla chirurgia • radioiodio per distruzione ghiandola • tiroidectomia

31. Gozzo multinodulare tossico • Ipertiroidismo su gozzo polinodulare di lunga data • alcuni follicoli diventano funzionalmente autonomi, a volte in tempi molto brevi, possibile dopo iodio • il Graves Basedow può insorgere su gozzo multinodulare • dopo i 50 anni • sintomatologia attenuata mai oftalmopatia se presente sospettare Graves Basedow spesso disturbi cardiaci ->FFA

32. Diagnosi gozzo multinodulare tossico • TSH < 0.1 FT4 FT3 normali o aumentati • Ab R-TSH se Graves Basedow insorto su Gozzo Multinodulare Tossico • Scinti: aree ipercaptanti nel contesto di tessuto non captante • eco conferma la diagnosi • agobiopsia solo su noduli con caratteri sospetti

33. Terapia Gozzo Multinodulare Tossico • Antitiroidei necessari per ridurre l’ipertiroidismo ma non è ipotizzabile la remissione • la terapia di scelta è radioiodio • terapia chirurgica per voluminosi noduli

34. Adenoma tossico (Plummer) • Nodulo benigno da mutazione puntiforme del gene del recettore TSH che viene attivato in assenza di TSH • tende a crescere, evidente a circa 2,5 cm • a volte necrosi e emorragia interna al nodulo con remissione della sintomatologia • TSH soppresso FT3 FT4 spesso T3 tossicosi • scintigrafia nodulo caldo • eco nodulo con vascolarizzazione peri e intranodulare

35. Terapia adenoma • Terapia con radio iodio • chirurgica elettiva per noduli di grandi dimensioni

36. Ipertiroidismo iodio indotto • Fattori predisponenti • carenza di iodio • aree di autonomia funzionale • GB in fase preclinica • positività anti tiroide • patogenesi • eccesso di iodio, induzione meccanismo autoaggressivo del sistema immunitario, processo flogistico tiroideo

37. Sorgenti di iodio • Espettoranti, preparazioni dimagranti a base di estratti di alga, mezzi di contrasto iodato, benziodarone, amiodarone

38. Tossicosi da Amiodarone • 1° su una ghiandola già interessata da patologia si ha eccessiva produzione di ormoni ecodoppler ghiandola con iperfunzione • 2° tiroidite distruttiva su ghiandola precedentemente indenne con rilascio di ormoni preformati eco assente ipervascolarizzazione (gravissima a volte)

39. Terapia tireotossicosi da Amiodarone • 1° tionamidi a dosi elevate, perclorato di potassio • 2° glicocorticoidi Prednisone 40 mg

40. Ipertiroidismo in gravidanza • 1 gravidanza su 500-1500 spesso da GB • terapia di scelta antitiroidei

41. Ipertiroidismo subclinico • TSH soppresso con FT4 e FT3 normali • possibili aritmie ipertrofia V Sn e riduzione del F.E. nell’esercizio fisico per alterazione del riempimento diastolico • trattare certamente nell’anziano controllare con attenzione i giovani e iniziare il trattamento in caso di peggioramento