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Maladie de Crohn Ulcérations. Erosion apthoïde. Maladie de Crohn Sténose. Maladie de Crohn Fistule. Radiologie:Transit du grêle. Sténose iléale et valvulaire Ulcérations Augmentation de l ’espace entre les anses. Transit du grêle.
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Erosion apthoïde
Radiologie:Transit du grêle • Sténose iléale et valvulaire • Ulcérations • Augmentation de l ’espace entre les anses
Stricturing complication (stricture + prestenotic dilatation) Tirkes & Duerinckx Abdom Imaging 2005
Penetrating complication (fistula) Wiarda et al. AJR 2006
Anatomo-pathologie • Infiltrat lymphocytaire, • Déformations des glandes • Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire (40 %) • élimine une RCH • non spécifiques (tuberculose, Behcet)
Anatomo-pathologie Lésions souvent creusantes
Au total • Le diagnostic de maladie de Crohn est posé sur un faisceau d’arguments: • Clinique • Biologique • Radiologique • Endoscopique • Histologique
Maladie de CrohnLésions proctologiques • 25 % des cas au cours de l’évolution • Danger = destruction du sphincter et incontinence • Ulcérations • Fissures (volontiers latérales et peu douloureuses) • Pseudo-marisques • Abcès • Fistules • Sténoses du canal anal
Maladie de CrohnLésions anales Ulcération proctologique (fissure anale latérale et indolore)
Maladie de CrohnLésions anales Abcès périanal
Maladie de CrohnLésions anales Fistules Périanales
Maladie de CrohnÉvolution • Poussées: • Risque de rechute variable d’un sujet à l’autre • Si 2 rechutes en 18 mois, 70 % de risque de rechute à 1 an • 50 % des sujets doivent être opérés • Rechute postopératoire : • lésions 70 % à 1 an, signes 50 % à 5 ans • Risques de complications : • poussée grave • hémorragie, perforation, abcès, fistules, dénutrition • cancer
Maladie de CrohnÉvolution La maladie de Crohn se complique quasi-inéluctablement au cours de son évolution de perforation (fistule, abcès, péritonite) ou de sténose
Comportement anatomique de la M de Crohn pénétrant Probabilité cumulée % sténosant inflammatoire mois Cosnes et al. IBD 2001
Traitement médical:Traitement de la poussée • 1ère intention: • Aminosalicylés • Efficacité 40 – 45% • 2ème intention: • Corticoïdes: efficacité 92% à 6 semaines • Nutrition entérale (Modulen) • Autres: • Antibiotiques • Nutrition parentérale • Anti-TNF alpha: Rémicade
Traitement médical:Traitement de la poussée • Si sévère : Corticoïdes oraux 1 mg/kg/j • Sinon essayer budésonide 9 mg /j (dans les formes iléales ou coliques droites) ou aminosalicylés oraux 4 g / j ou ciprofloxacine ou métronidazole (surtout si atteintes anopérinéales) • Anti-TNF Rémicade dans les formes rebelles ou les fistules (+++) • Recherche très active pour éviter les corticoïdes (Bloqueurs de molécules d’adhérence ?...)
Rémicade et fistules de Crohn Present et al.N Eng J Med 1999;340:1398-405 RCT n=94 Fistules (90% périnéales) Perfusions à J0, 2 et 6 semaines
Traitement médical: Prévention des rechutes • Traitement aigus: • Corticoïdes --> inefficacité • Aminosalicylés oraux 4 g / j --> efficacité faible et débattue • Traitement de fond par immuno-suppresseurs • Azathioprine 2 - 2,5 mg/kg/j --> efficacité 70 % (délai) • Méthotrexate : 40 % au mieux • Anti-TNF • Mais: • Quelle durée ? (pas moins de 4 ans) • Effets au long cours?
Quand débuter les immunosuppresseurs ?Indications classiques « élargies » • Quasi admises • Toutes corticodépendances > 6 mois • Premier épisode de LAP suppurées avec rectite • Ostéoporose malgré les bisphosphonates • Certains cas de prévention de la récidive post-opératoire • Encore débattues • ATCD d’intolérance aux corticoïdes à fort retentissement personnel • Refus des corticoïdes • Poussée sévère • Syndrome inflammatoire chronique net
Maladie de CrohnImmunosuppresseurs dès la première pousséeIndications classiques « élargies » • Poussée sévère inaugurale (colite++) • Certaines localisations initiales • Formes iléo-pancolo-ano-périnéales • Atteintes multifocales et/ou étendues de l’intestin grêle • Atteintes duodénales • Retentissement général important • Anémie sévère • Dénutrition et/ou hypoalbuminémie notables
Traitement chirurgical • Permet de supprimer les lésions symptomatiques • Récidive très fréquente (lésions : 70 % à un an) • Les lésions récidivent le plus souvent juste au dessus des anastomoses • Risque de séquelles chirurgicales définitives « grêle court », lésions sphinctériennes… • Indications : • abcès (drainage radiologique éventuel avant) • certaines fistules • occlusions • échec des traitements médicaux