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N Rashid, F Al-Sufayan, MMK Seshia and RJ Baier

Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal. Post transfusion lung injury in the neonatal population. Journal of Perinatology 2013; 33: 292 – 296. N Rashid, F Al-Sufayan, MMK Seshia and RJ Baier

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  1. Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal Post transfusion lung injury in the neonatal population Journal of Perinatology 2013; 33: 292 – 296 N Rashid, F Al-Sufayan, MMK Seshia and RJ Baier Department of Paediatrics and Child Health, University of Manitoba, CS 408 Health Sciences Centre, Winnipeg, MB, Canada Apresentação: Rafael Pacelli Samy Sardinha Victor Ribeiro Cabral Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 53 anos! 21/4/2013 Estádio Mané Garrincha

  2. Introdução • TRALI : lesão pulmonar aguda associada a transfusão sanguínea ;tem sido reconhecida, inicialmente em adultos, como uma entidade clínica desde 1950. Hoje constitui uma complicação rara, porém importante em todos os grupos de idade, inclusive em crianças. No entanto é pouco conhecida e pouco relatada. • Tradicionalmente o diagnóstico de TRALI é feita em pacientes com doença pulmonar pré-existente. Estes pacientes desenvolvem lesão pulmonar aguda (ALI), primariamente edema pulmonar não cardiogênico dentro de 6 horas após receber o produto sanguíneo • O critério diagnóstico para TRALI: desconforto respiratório, cianose, hipotensão e febreTRALI resulta da lesão do endotélio pulmonar e subsequente aumento da permeabilidade capilar levando a edema pulmonar

  3. Fisiopatologia da TRALI • Reação imunológica com os anticorpos leucocitário do plasma do doador que se ligam aos neutrófilos do receptor, havendo ativação, sequestro e degranulação de neutrófilos nos capilares pulmonares; • A condição clínica pulmonar subjacente torna o paciente mais susceptível (segundo golpe). • A via comum:ativação de granulócitos,degranulação e produção de mediadores inflamatórios e produção de mediadores inflamatórios que lesam o endotélio vascular pulmonar. • Há poucas informações da ocorrência de TRALII nos recém-nascidos (RN), CONHECIDA COMO NPTLI: lesão ou doença pulmonar aguda pós-transfusional em neonatos. • Os RN prematuros em cuidados intensivos apresentam fatores de risco para TRALI. como: infecção, asfixia perinatal, doença cardiopulmonar ou doença pulmonar induzida por ventilação. É bom provável que esta condição seja mascara pelas doenças subjacentes

  4. Objetivo • Examinar as mudanças no nível de suporte ventilatório após transfusão sanguínea em neonatos que precisaram de cuidados intermediários e intensivos.

  5. Metodologia • Os dados foram coletados retrospectivamente dos arquivos médicos do Health Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canada, entre junho de 2005 e maio de 2007; • Foram coletados dados 6h antes, durante o procedimento transfusional, 6 h após transfusão e entre 6 e 18 h após transfusão; • Para avaliar NPTLI foram levados em conta: • MAP (pressão media na via aérea), com um aumento maior ou igual a 2 cm de água • FiO2: aumento maior que 15 %

  6. Metodologia • Critérios de inclusão: • os que receberam qualquer tipo de produto sanguíneo, • os que receberam cuidados intensivos ou intermediários, • Status cardiopulmonar não mudou drasticamente nas 6h antes da transfusão; • Critérios de exclusão: • crianças com doenças pulmonares graves (hipoplasia, hérnia diafragmática, hipertensão pulmonar persistente, cardiopatia congênita, anomalias congênitas)

  7. Análise dos dados • Mudanças no MAP e FiO2 seguindo as transfusões foram comparadas por meio do ANOVA; • Comparação entre transfusões com e sem NPTLI foram feitas com o quiquadrado; • Foi utilizado teste t não pareado; • Variáveis continuas e assimétricas foram comparados por meio do teste U Mann-Whitney; • Regressões logísticas foram utilizadas para analisar múltiplas variáveis. • Software usado: Spss19.9 • Nível de significância: p < 0,05

  8. Resultados • Ocorreram 373 transfusões 9maioria concentrado de hemácias), de um total de 108 crianças, ou seja, algumas crianças receberam mais de uma transfusão. • A maioria das transfusões ocorreram em RN de muito baixo peso (85%) em ventilação mecânica e que receberam terapia com surfactante exógeno Consulte a tabela 1 para as características das transfusões • Nas primeiras 6 h após transfusão a FiO2 e MAP se elevaram em 47 (12.6%) ocasiões; • Esta alterações persistiram das 6 às 18h após a transfusão em de 31(7.8%) ocasiões em 23 pacientes, fechando o diagnóstico de NPTLI no neonato. • A NPTLI surgiu em RN mais prematuros e que possuíam menor peso ao nascimento (eram RN de menor idade gestacional e menor peso ao nascer- Veja a tabela2).

  9. Tabela 1-Características das transfusões Concentrado de hemácias Plaquetas plasma fresco congelado Dados em mediana e intervalo interquartil e entre parênteses, percentagem

  10. Tabela 2-Características dos Episódios de NPTLI Os RN que apresentaram NPTLI apresentaram significativamente menores peso ao nascer e idade gestacional, assim como menor duração da transfusão em horas) NPTLI:lesão pulmonar neonatal após transfusão

  11. O grau de suporte respiratório foi semelhante nas 6 horas antes da transfusão entre os grupos que apresentaram NPTLI e os que não apresentaram (veja na tabela 3) • No grupo NPTLI o uso de O2 foi maior no período pré-transfusional, porém a necessidade de ventilação mecânica ou CPAP foi semelhante entre os grupos, assim, semelhança quanto a MAP • Houve significativo aumento da FiO2 e MAP no grupo que apresentou NPTLI (vejam as figuras 1 e 2)

  12. Tabela 3. Suporte respiratório antes da transfusão

  13. Figura 1. Mudanças da FiO2 na lesão pulmonar neonatal após a transfusão (NPTLI). FiO2 máxima registrada durante 6-h antes da transfusão, durante a transfusão, e os períodos de 0-6 e 6-18 h após a conclusão de transfusão. NPTLI é mostrada em cinza e não NPTLI em preto. * P<0.05 comparação com transfusões NPTLI.p<0.001 comparado a pré-transfusão (análise de variância (ANOVA)-medidas repetidas medidas

  14. Os desfechos foram piores nos RN que desenvolveram NPTLI:menor probabilidade de sobrevivência na alta (14/23 versus 80/85-p<0,001), maior probabilidade de receber corticóide para doença pulmonar crônica (6/23 versus 6/85-p=0,007), mais prováveis de morrer dentro de 24 horas após a transfusão (5/23 versus 3/85 – p=0.003) • A enterocolite necrosante (ECN) foi mais comum nos RN com NPTLI (6/23 versus 4/85-P=0.002)

  15. A ocorrência de displasia broncopulmonar não foi diferente entre os grupos (4/23 versos 8/85-p=0,374) • Após controlar para ECN, gestação, peso de nascimento e uso de surfactante, a NPTLI, como definida neste estudo, permaneceu como um significante preditor negativo de sobrevivência na alta (veja na tabela 4) • O desenvolvimento de ECN foi um significante preditor de morte dentro das 24 horas de transfusão

  16. Tabela 4-Fatores de risco para a mortalidade Odds ratio ajustada (95% IC) Sobrevivência na alta Morte dentro das 24 horas de transfusão NEC: enterocolite necrosante

  17. Discussão • Neste estudo foi observado piora da função pulmonar e maior necessidade de suporte respiratório nos neonatos, após cerca de 8% das transfusões; • A aparente piora da função pulmonar em neonatos (NPTLI) ocorreu em taxas maiores que em adultos (TRALI), nos que não tinham lesão pulmonar prévia; • A incidência de lesão pulmonar é semelhante ao descrito em adultos criticamente enfermos. Nos adultos em estado crítico, ALI (lesão pulmonar aguda) ocorre em até 25% dos pacientes após a transfusão de sangue e está associada com um mortalidade de até 40%; • NPTLI foi associada com um grau semelhante de mortalidade. Além disso, o desenvolvimento de ALI em doença grave pode ser adiada 6-72 h após a transfusão; • Houve evidência de redução na incidência de ALI em nosso estudo, devido a um grande número de crianças terem MAP maior a 2 cm H2O, em 6 a 18 horas após a transfusão;

  18. Discussão • TRALI é mais frequentemente diagnosticado após transfusão de produtos ricos em plasma do sangue, como plaquetas. No estudo, não foram observados casos de NPTLI após a transfusão de plaquetas ou plasma fresco congelado, devido ao número relativamente pequeno destes tipos de transfusões no estudo. • O peso de nascimento e a idade gestacional do RN que desenvolveram NPTLI foi menor do que aqueles que não o fizeram. Vários fatores podem explicar este achado: • Primeiro, os lactentes mais prematuros são mais politransfundidos. A maioria das transfusões no estudo foram em bebês de muito baixo peso; • Lactentes mais prematuros são mais susceptíveis a terem lesão pulmonar subjacente e podem ser mais vulneráveis ​​a lesões adicionais da transfusão;

  19. Discussão • Os lactentes classificados como NPTLI não tiveram alterações significativas na FiO2 e na MAP nas 6-h que antecederam a transfusão; • Em adultos criticamente doentes, a transfusão foi independentemente associada com o desenvolvimento síndrome do desconforto respiratório agudo após controlar a severidade da doença • Os autores chamam a atenção para a diferenciação entre TRALI e sobrecarga aguda de volume.Esta condição foi improvável nos casos relatados neste estudo, uma vez a presença de canal arterial pérvio e uso de furosemide foram similares aos controles. • A associação de ECN tanto concomitante como após a transfusão foi de nota neste estudo e esta associação tem sido relatada em estudos recentes. O presente estudo foi iniciado antes destes relatórios e não foi projetado para procurar por esta associação

  20. Discussão • A ECN ocorreu dentro de 48 h da transfusão em seis casos e metade foram associadas com NPTLI; • Apenas um estudo prévio mencionou a necessidade de suporte respiratório antes do início da enterocolite necrosante associada a transfusão (TANEC) e nenhum comentou sobre as mudanças em suporte respiratório; • A combinação da NEC com NPTLI parece ser associada à mortalidade dentro de 24 h. A baixa idade gestacional e peso ao nascimento de bebês com TANEC é semelhante ao observado para NPTLI e pode sugerir um mesmo caminho para a lesão em ambas as situações, sugerindo: lesão endotelial ao leito vascular induzida pela transfusão com lesão pré-existente. • A lesão adicional pode manifestar-se tanto como TANEC como NPTLI ou ambas

  21. Discussão • Embora o estudo seja limitado pelo seu desenho retrospectivo e pequeno tamanho da amostra, esta é a maior série de casos de lesão pulmonar aguda em recém-nascidos pós transfusão sanguínea ou hemoderivados; • Os critérios utilizados para o diagnóstico de TRALI em adultos são muito restritivos para a maioria dos recém-nascidos que recebem hemoderivados. Assim, é necessário refinamento dos critérios para a definição de TRALI, para torná-lo mais aplicável a recém-nascidos; • Para definir incidência, quadro clínico, identificar os fatores predisponentes e determinar a etiologia, será necessário proceder com estudos prospectivos em recém-nascidos a receber transfusões de hemoderivados;

  22. O presente estudo sugere que a transfusão dos produtos de sangue podem levar à deterioração pulmonar aguda em uma pequena proporção, porém significativa, de recém-nascidos, particularmente aqueles recebendo suporte respiratório • Para uma melhor definição da incidência, curso clínico, identificação de fatores predisponentes e determinação da etiologia, seriam necessários estudos prospectivos de recém-nascidos recebendo transfusão de produtos de sangue

  23. Conclusão • Nos neonatos que receberam cuidados intermediários e intensivos, a transfusão foi associada à necessidade aumentada de suporte ventilatório em um número significativo de casos.O desenvolvimento de NPTLI foi associado à prematuridade e baixo peso ao nascer.

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  28. Nota: Dr.Paulo R. Margotto Consultem também

  29. Transfusão relacionada a lesão aguda pulmonar em um recém-nascido A TRALI é uma complicação potencialmente mortal e potencialmente fatal de transfusão de componentes do sangue , que em grande parte continua a ser subdiagnostica e subtratada, principalmente em recém-nascidos. Gupta e cl relataram um caso com esta condição (RN com 27 semanas;847g;recebeu 4 transfusões sanguíenas). Seis horas após a última transfusão, o RN desenvolveu severo desconforto respiratório, requerendo intubação e ventilação mecânica; anteriormente, estava em ventilação não invasiva; havia sido extubado aos 14 dias de vida). O Rx de tórax mostrou total opacificação pulmonar, com melhora em 36 horas.O RN manteve-se hemodinamicamente estável, ecocardiografia mostrou contratilidade do ventrículo esquerdo normal. O screening para sepse foi negativo.. O RN foi extubado com 42 dias de vida. Os autores relataram este caso com o objetivo de enfatizar que TRALI deve ser mantida como um diagnóstico diferencial em todos os grupos de pacientes, incluindo os neonatos, que desenvolvem insuficiência respiratória aguda e o RX de tórax mostra • infiltrados dentro de 6 h após a transfusão dos componentes do sangue (às vezes, 2horas!) na ausência de evidência de sobrecarga de volume ou disfunção cardíaca. O tratamento consiste de suporte ventilatório e hemodinâmico.Diuréticos não são úteis, assim como corticosteróide, prostaglandina E1.O seu reconhecimento é importante tendo em vista a doença e morte associada, para instituir o correta manuseio e eliminação de doadores implicados a partir de painéis de doadores. Vejam os Rx de tórax deste paciente: Gupta S, Som,T, Iyer L, Agarwal R.Transfusion related acute lung Injury in a neonate. Indian J Pediatr 2012;79:1363-1365

  30. Gupta et al,2012 Em (a) radiografia de tórax um dia antes concentrado de hemácias mostrando os campos pulmonares bilateralmente claros. Em (b) radiografia de tórax logo após concentrado de hemácias mostrando o 0pacificação dos campos pulmonares. Em (c), RX 36 horas após, mostrando o clareamento do pulmão seguindo o tratamento de suporte

  31. Consulta à hemoterapia O que é TRALI? • TRALI (Transfusion related acute lung injury) é traduzida como lesão aguda pulmonar relacionada á transfusão ou edema pulmonar agudo não cardiogênico, ocasionada por diversos mecanismos: transfusão de anticorpos dirigidos contra o sistema HLA ou antígenos neutrofílicos que reagem com leucócitos e plaquetas do receptor levando a uma sequela de eventos que aumentam a permeabilidade da microcurculação pulmonar, permitindo a passagem de líquidos para os alvéolos. A incidência de TRALI é desconhecida; acredita-se que seja em torno de 1:5000 transfusões. Guias de Condutas hemoterápicas 2ª Edição, 2010 9Hospital Sírio-Libanês

  32. Quadro Clínico • Deve-se suspeitar desta reação em qualquer quadro de insuficiência respiratória aguda que ocorra até 6 horas após a transfusão de sangue. • A definição de TRALI refere-se a presença de: -ALI (lesão pulmonar aguda) com hipoxemia, PaO2/FiO2 <300 ou SatO2 em ar ambiente -ausência de ALI prévia à transfusão -Início dos sintomas 6 horas após a transfusão -ausência de outros fatores de risco para ALI Havendo outro fator de risco para ALI, o quadro passa a ser classificado como possível TRALI Guias de Condutas hemoterápicas 2ª Edição, 2010 9Hospital Sírio-Libanês

  33. Tratamento • Reversão da hipoxia com oxigenoterapia e se necessário, assistência ventilatória • Corticosteróide: é discutível • A maioria dos pacientes recupera a função respiratória em 2-4 dias Guias de Condutas hemoterápicas 2ª Edição, 2010 9Hospital Sírio-Libanês

  34. Prevenção • Se o anticorpo do doador é demonstrável como causador da reação pulmonar aguda, seu sangue não deve ser utilizado para produção de componentes que contenhm plasma • Se o anticorpo for demonstrado como sendo do receptor, este deverá receber componentes celulares filtrados (leucodepletados) Guias de Condutas hemoterápicas 2ª Edição, 2010 9Hospital Sírio-Libanês

  35. Transfusão relacionada a lesão aguda pulmonar em um recém-nascido A TRALI é uma complicação potencialmente mortal e potencialmente fatal de transfusão de componentes do sangue , que em grande parte continua a ser subdiagnostica e subtratada, principalmente em recém-nascidos. Gupta e cl relataram um caso com esta condição (RN com 27 semanas;847g;recebeu 4 transfusões sanguíenas). Seis horas após a última transfusão, o RN desenvolveu severo desconforto respiratório, requerendo intubação e ventilação mecânica; anteriormente, estava em ventilação não invasiva; havia sido extubado aos 14 dias de vida). O Rx de tórax mostrou total opacificação pulmonar, com melhora em 36 horas.O RN manteve-se hemodinamicamente estável, Ecocardiografia mostrou contratilidade do ventrículo esquerdo normal. O screening para sepse foi negativo.. O RN foi extubado com 42 dias de vida. Os autores relataram este caso com o objetivo de enfatizar que TRALI deve ser mantida como um diagnóstico diferencial em todos os grupos de pacientes, incluindo os neonatos, que desenvolvem insuficiência respiratória aguda e o RX de tórax mostra • infiltrados dentro de 6 h após a transfusão dos componentes do sangue (às vezes, 2horas!) na ausência de evidência de sobrecarga de volume ou disfunção cardíaca. O seu reconhecimento é importante tendo em vista a doença e morte associada, para instituir o correta manuseio e eliminação de doadores implicados a partir de painéis de doadores. Vejam os Rx de tórax deste paciente: Gupta S, Som,T, Iyer L, Agarwal R.Transfusion related acute lung Injury in a neonate. Indian J Pediatr 2012;79:1363-1365

  36. Em (a) radiografia de tórax um dia antes concentrado de hemácias mostrando os campos pulmonares bilateralmente claros. Em (b) radiografia de tórax logo após concentrado de hemácias mostrando o 0pacificação dos campos pulmonares. Em (c), RX 36 horas após, mostrando o clareamento do pulmão seguindo o tratamento de suporte

  37. OBRIGADO! Ddo Rafael Pacelli, Ddo Victor Cabral, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Samy Sardinha

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