ICTERÍCIA NEONATAL

1. ICTERÍCIA NEONATAL Valter Alves Hospital Geral Santo António Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos

2. Introdução • Problema comum, na maioria dos casos benigno • Bilirrubina não conjugada–potencialmente neurotóxica • Bilirrubina conjugada – pode indicar doença grave • Na 1ª semana de vida • RN termo – 60% • RN prematuros – 80 %

3. Metabolismo da bilirrubina no RN Heme Biliverdina Bilirrubina não conjugada Heme oxigenase S.R.E Biliverdina reductase circulação enterohepática Sangue Glucoronil transferase Bilirrubina não conjugada Bilirrubina conjugada I. delgado  glucoronidase Bilirrubina fecal

4. Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada Produção excessiva de bilirrubina (hemólise) Sangue extravascular (bossas, cefalohematomas,…) Incompatibilidade de grupo sanguíneo (Rh, ABO, grupos minor) Anomalias enzimáticas GR (glicose-6-fosfato desidrogenase / piruvatokinase,…) Sépsis Hemoglobinopatias (talassemia,…) Deficiência da membrana GR (esferocitose hereditária, eliptocitose, poiquilocitose,…) Policitemia (transfusão fetal ou maternofetal, laqueação tardia do cordão,…)

5. Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada • Diminuição da conjugação ou excreção • Imaturidade enzimática • Deficiência hormonal (hipotiroidismo, hipopituitarismo) • Deficiência do metabolismo da bilirrubina • S. Crigler-Najjar tipo I / S. Crigler-Najjar tipo II (D. Arias) • D. Gilbert / S. Lucey-Driscoll • Aumento da circulação enterohepática • Obstrução intestinal (atrésia, hirschprung,ileo meconial,…) • Sangue deglutido

6. Hiperbilirrubinemia conjugada • Obstrução do fluxo biliar • Atresia biliar extra-hepática • Atresia biliar intra-hepática • Quisto do colédoco (estenose do ducto biliar) • Síndrome da bile espessa • Fibrose cística • Coledocolitiase • Tumor • Linfadenopatia

7. Hiperbilirrubinemia conjugada (cont.) • Lesão hepatocelular • Infecção • idiopática – hepatite neo-natal (hepatite de células gigantes) • bacteriana /vírica / parasitária / • Tóxico • Sépsis bacteriana (E. coli, L. monocytogenes, Proteus, Pneumoc.) • Alimentação intravenosa • Drogas -- Metabolopatias • Cromossomopatias • Sobrecarga crónica de bilirrubina

8. Clínica • -presente ao nascimento -em qualquer altura durante o período neo-natal • Progressão anatómica da icterícia • Face - ~ 5 mg/dl • Quadrantes médios do abdómen - ~ 15 mg/dl • Pés - ~ 20 mg/dl

9. Diagnóstico diferencial • Presente ao nascer/1as 24 h de vida • Eritroblastose fetal • Equimose extensa / hematoma • Sépsis • Infecção congénita INVESTIGAÇÃO IMEDIATA

10. Diagnóstico diferencial • 2º / 3º dia de vida • normalmente é fisiológica • pode representar forma mais severa • Icterícia familiar não-hemolítica (Síndrome Crigler-Najjar) • “ Breast-feeding jaundice” • > 3º dia < 7º dias • Sépsis bacteriana • ITU • Outras infecções (sífilis, toxoplasmose, CMV, enterovírus)

11. Diagnóstico diferencial • Após 1ª semana • “Breast-milk jaundice” • Septicemia • Hepatite • Atrésia das vias biliares • Galactosemia • Hipotiroidismo • Fibrose quística • Anemia hemolítica

12. Diagnóstico diferencial • Persistente durante 1º mês de vida • Hepatite • CMV congénito • Sífilis / Toxoplasmose • Icterícia familiar não-hemolítica • Atrésia das vias biliares • Síndrome da bile espessa • Galactosemia • Hipotiroidismo

13. Filho de mãe diabética Prematuridade Policitemia Sexo masculino Trissomia 21 Equimose cutânea Cefalo-hematoma Indução trabalho parto com ocitocina Aleitamento materno Perda de peso (desidratação / privação calórica) Atraso de eliminação de mecónio Irmão com icterícia fisiológica Factores de risco para HBNC

14. Abordagem diagnóstica • RN baixo risco, de termo, assintomático Bilirrubina total sérica • Hiperbilirrubinemia significativa e todos os RN sintomáticos Bilirrubina não-conjugada e conjugada Grupo sanguíneo Teste Coombs Hemoglobina Reticulócitos Esfregaço de sangue periférico

15. Bilirrubina não-conjugada aumentada Prova de Coombs +Prova de Coombs – Hemoglobina Isoimunização Rh,ABO,minor Normal ou  Aumentada Contagem de ReticulócitosTransfusão gemelar Transfusão materno-fetal Aumentada Atraso de clampagem do cordão Morfologia eritrocitária Característica Inespecífica Normal Aleitam. Esferocitose Def. G6PD Hemorragia S.Gilbert Eliptocitose Def. PK Atraso circ. entero-hepática S.Down Estomatocitose Outros def. enz Privação calórica S.Crig-Naj Picnocitose CID Asfixia neonatal Hipotiroid Hiperbilirrubinemia prolongada

16. Icterícia Fisiológica • BNC no cordão umbilical 1-3 mg/dl  num ritmo < 5 mg/dl/24 horas • Visível no 2º/3º dias Pico entre 2º e 4º dias com 5-6 mg/dl Diminui para < 2 mg/dl entre 5º-7º dias • 6-7% dos RN termo têm BNC > 12,9 mg/dl < 3% dos RN termo têm BNC > 15 mg/dl

17. Critério que excluem Icterícia Fisiológica • Icterícia clínica nas 1as 24 horas de vida • Bilirrubina total  > 5 mg/dl/dia • Bilirrubina total > 12,9 mg/dl (RN termo) > 15 mg/dl (RN pré-termo) • Bilirrubina conjugada > 1,5-2 mg/dl • Icterícia clínica persiste > 1 semana (RN termo) >2 semanas (RN pré-termo)

18. Kernicterus • Síndrome neurológico que resulta da deposição de BNC nas células cerebrais • Relação entre nível de BNC e Kernicterus: • RN com eritroblastose fetal – directamente relacionado • RN de termo saudáveis – desconhecido • Raro nos RN de termo saudáveis e na ausência de hemólise, se o nível de bilirrubina sérica < 25 mg/dl

19. Asfixia Hipertermia Septicemia Hipoalbuminemia Acidose Privação calórica Hiperbilirrubinemia prolongada Baixa idade gestacional Baixo peso à nascença Hemólise excessiva Hiperosmolaridade Hipoglicemia Kernicterus – Factores que aumentam a susceptibilidade de neurotoxicidade

20. Kernicterus Sinais + precoces são subtis • letargia • recusa alimentar • perda do reflexo Moro • prostração • diminuição dos reflexos tendinosos • distress respiratório • opistótono • fontanela abaulada • choro agudo - convulsões - espasmos

21. Kernicterus - Prognóstico • Mortalidade elevada • Sobreviventes – lesões graves SNC • durante 3º ano  síndrome neurológico completo coreoatetose bilateral sinais extra-piramidais convulsões atraso de desenvolvimento disartria surdez neurossensorial alt dos movimentos oculares • Crianças menos afectadas incoordenação neuro-muscular surdez neurossensorial podem ser inaparentes até idade escolar

22. Tratamento da Hiperbilirrubinemia • Evitar níveis de BNC sérica potencialmente neurotóxicos • Fototerapia e, se não for eficaz, a exsanguíneo-transfusão

23. Fototerapia • Bilirrubina absorve a luz em nível máximo no espectro azul (420-470 nm) • Fotoisomerização  converte BNC tóxica - isómero configuracional Excretado na bile - isómero estrutural lumirrubina Excretado nos rins

24. Fototerapia BILIRRUBINA SÉRICA HEMATÓCRITO 1 – RN com doença hemolítica* - avaliados cada 4-8 horas 2 – RN com níveis de bilirrubina perto de níveis tóxicos – 4-8 h 3 – Outros – avaliados cada 12-24 horas *A monitorização deve continuar pelo menos 24 horas após terminar fototerapia

25. Fototerapia - Complicações • Sobreaquecimento • Desidratação • Eritema macular • Rash purpúrico • Lesão ocular / Oclusão nasal • Síndrome do bebé bronzeado • coloração cinzenta escura acastanhada • elevação significativa da bilirrubina conjugada • fototerapia contra-indicada

26. Exsanguíneo-transfusão • Hgb do cordão  10 g/dl e BT  5 mg/dl • Sangue total, fresco, compatível • Cateterização umbilical (artéria e veia) • Duração total: 45-60 min • Fracção: 1-20 ml • Permuta isovolumétrica / 2x a volémia • Posteriormente BT sérica cada 4-8 horas

27. Exsanguíneo-transfusão • Complicações agudas (5-10%) • bradicardia transitória • cianose • vasospasmo transitório • trombose • apneia com bradicardia • morte (0,3 em 100) • Complicações tardias • anemia • colestase • trombose da veia porta / hipertensão portal