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Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE

Dipartimento di CardioScienze. Unità Operativa Complessa Cardiologia Interventistica e UTIC. Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE. Dr. Marino Scherillo. Firenze 23 gennaio 2010. PCI CABG. Evaluation. Validation & Risk Stratification. Invasive Management.

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Presentation Transcript

  1. Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa Cardiologia Interventistica e UTIC Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dr. Marino Scherillo Firenze 23 gennaio 2010

  2. PCI CABG Evaluation Validation & Risk Stratification Invasive Management ESC Guidelines 2007 NSTEMI-ACS GlobalPatientStrategy The Logical Chain Diagnosis and risk stratification are closerly linked in ACSThe risk is repeatedly assessed and serves as a guide for therapeutic management

  3. Italian Network on ACS Outcome : 6.045 pt Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno 15,2 12,7 8,0 5,3 Mortalità SCA % 2.458 pt 5,0 1,9 3.587 pt

  4. Caratteristiche della popolazione IN-ACS Outcome Results

  5. Stratificazione del Rischio Ischemico SCA - NSTE Due tipi di Rischio RISCHIO ACUTO RISCHIO A LUNGO TERMINE

  6. GRACE RISK SCORE Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia, Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione STElevazione enzimi cardiaci (valori da 1 a 372)

  7. Canadian ACS II Registry 1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003 Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 annoTIMI RISK SCORE Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 annoGRACE RISK SCORE TIMI RISK SCORE : SEMPLICE MA SEMPLICISTICO rischio intermedio rischio elevato rischio intermedio rischio elevato rischio basso rischio basso Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28,1072-8.

  8. Mortalità Intraospedaliera NSTE-SCA Mortalità Intraospedaliera STEMI NSTE-SCA non alto rischio NSTE-SCA ad alto rischio

  9. Stratificazione del Rischio Ischemico Angiografia / Rivascolarizzazione Urgente< 2 ore Pazienti ad Alto Rischio • Angina Refrattaria • Angina Ricorrente con ST ↓ o T ↓ profonde • CHF o Instabilità Emodinamica • FV / TV

  10. Stratificazione del Rischio Ischemico Angiografia / Rivascolarizzazione Precoce< 72 ore Pazienti a Rischio Moderato - Alto • Troponina ↑ • Variazioni Dinamiche ST / T • Diabete Mellito • IRC (GFR < 60 ml/min/1.73 mq) • EF < 40 % • Angina Precoce post IMA • PCI entro 6 mesi • S/P CABG o PCI • Risk Score Intermedio o Alto

  11. Stratificazione del Rischio Ischemico Angiografia / Rivascolarizzazione Elettiva Pazienti a Basso Rischio • No Angor • No CHF • No Anomalie ECG all’ingresso a 6 e 12 h • No Troponina all’ingresso a 6 e 12 h

  12. NSTE-SCA: Corretta stratificazione del paziente Esclusione di Diagnosi DifferentiRisposta al Trattamento AntianginosoMarkers Cardiaci (Tn basale, 6 e 12 ore)Monitoraggio Continuo ECGScore di Rischio IschemicoScore di Rischio Emorragico

  13. Stratificazione del rischio emorragico Major bleeding across clinical trials Rao SV et al. Eur Heart J 2007; 28:1193-1204

  14. IN – ACS Outcome Eventi in H : Emorragia e Ictus

  15. IN – ACS Outcome Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz)

  16. IN – ACS Outcome Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz)

  17. Impatto del Major Bleeding in NSTE-SCA Database di 34.146 pz degli studi OASIS Registry, OASIS-2 e CURE Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and those who did not develop major bleeding 12,8% 2,5% Eikelboom, J. W. et al. Circulation 2006;114:774-782

  18. La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

  19. La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

  20. Il Bravo Cardiologo tra Scilla e Cariddi Scilla Trombosi Cariddi Emorragia

  21. Balance of Efficacy and Safety 15 138 events Clopidogrel RRR – 19 % (0.73-0.90)P=0.0004 12.1 CV Death / MI / Stroke 9.9 10 NNT = 46 Prasugrel Endpoint (%) 5 + 32 % events TIMI Major NonCABG Bleeds Prasugrel 2.4 HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03 1.8 Clopidogrel 0 NNH = 167 0 30 60 90 180 270 360 450 Days

  22. Diabetic Subgroup N = 3.146 18 Clopidogrel 17.0 16 CV Death / MI / Stroke 14 12.2 12 RRR – 30%P<0.001 Endpoint (%) Prasugrel 10 NNT = 46 8 6 TIMI Major NonCABG Bleeds Clopidogrel 4 2.6 2.5 2 Prasugrel 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Days

  23. Stent Thrombosis(ARC Definite + Probable) 3 Any Stent at Index PCI N= 12,844 2.4(142) Clopidogrel 2 Endpoint (%) 1.1 (68) 1 Prasugrel RRR – 52 %P <0.0001 NNT= 77 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Days

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