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Hernia Hiatal Dr. Guillermo Lanzas Dra. Adriana Morales Residentes de Cirugía Tutor: Dr. Nicolás Boniche Cirujano Laparoscopista 13 Septiembre 2011
Antecedentes Históricos • En 1926 Arkelaund realiza la primera clasificación, modificada posteriormente por Allison, haciendo referencia a la hernia hiatal por deslizamiento y a la hernia parahiatal. • En 1954 Collins identificacuatrofactoresasociados a la presencia de hernia hiatal: • La oblicuidad de la inserción del esófago en el estómago, • Las fibras del estómago en “Lazo” • Las fibras musculares del pilar derecho • La debilidad del esfínter esofágico inferior
Antecedentes Históricos PhillipAllison fue el primero en relacionar la sintomatología de la hernia hiatal con la presencia de RGE. Hizo hincapié en la necesidad de ubicar la unión gastroesofágica en su posición normal intraabdominal para mejorar su funcionamiento. Es el iniciador de la era moderna de la cirugía antirreflujo.
Antecedentes Históricos • Las primeras operaciones destacaron la restauración del estómago a su posición normal en el abdomen, con reaproximación de los pilares del hiato esofágico. • Pero produjeron buenos resultados a corto plazo y hubo alta incidencia de reflujo y daño de la mucosa del esófago.
DefiniciónLa hernia hiatal es la protrusión de un órgano, por lo común el estómago, desde su sitio en el abdomen a través del hiato esofágica y de ahí al mediastino y al tórax.
Incidencia Es difícil determinar la verdadera incidencia de la hernia hiatal en la población general.La incidencia de hernia por deslizamiento es siete veces mayor que la de la hernia paraesofágicaLa hernia paraesofágica predomina en pacientes de 61 años y de hernia por deslizamiento es a los 48 años.Las hernias paraesofágicas es más frecuentes en mujeres con una relación 4:1.
Clasificación H1: Hernia por deslizamiento, unión gastroesofágica por arriba del diafragma, desplazamiento hacia arriba del cardias dentro del mediastino posterior. H2: Hernia paraesofágica. Unión gastroesofágica en posición normal, protrusión del estómago junto al esófago. H3: Componentes de hernias por deslizamiento y paraesofágica. La unión gastroesofágica está en el tórax. Desplazamiento hacia arriba del cardias y fondo gástrico. H4: Gran defecto hiatal, con componentes de hernias por deslizamiento, paraesofágica o de ambos tipos, acompañado de otro órgano abdominal (colon, bazo, páncreas, intestino delgado, estómago).
Es la más frecuente, constituye el 90% La unión GE (membrana frenoesofagica o de Laimer), esta por encima del hiato diafragmatico y las paredes gástricas forman la porción posterior del saco herniario. No se asocia a riesgo de isquemia gastrica, o estrangulación. Hernia Hiatal Tipo 1
Conocidacomo hernia paraesofágicapura Son pocofrecuentes El ligamentofrenicoesofágicoestabiliza la uniónparaesofágica. Una porción del estómago con mayor frecuencia el fundus, se hernia a traves del hiatojunto con el esofago y hacia el interior del toraxizquierdo. Hernia Hiatal Tipo 2
También llamada mixta, constituye el 5% Es la más frecuente de las paraesofágicas La union GE se hernia dentro del tórax, asciende por encima del diafragma junto con el cuerpo gástrico. Es una combinacion entre las tipo I y II. Hernia Hiatal Tipo 3
Llamada masiva Aparece cuando otro organo intraabdominal (bazo, colon o el intestino delgado) se hernia hacia el interior del torax junto con el estómago. Hernia Hiatal Tipo 4
Hiato esofágico agrandado por incrementos crónicos de la presión intraabdominal, la obesidad, el tejido laxo inadecuado y los defectos anatomicos congenitos o metabolicos. Iatrogenicas secundario a funduplicatura de Nissen Etiologia y Fisiopatologia
Surgen sobre todo en las hernias grandes, por el volumen ocupado por estas en el mediastino. 85% de los pxs tienen antecedente de reflujo Saciedad precoz, disfagia leve. Dolor toracico, vomitos, disfagia, pirosis Pérdida de peso. Anemia y sangre oculta en heces Signos y Sintomas
Rx Torax de pie Esofagograma con Bario MetodosDiagnosticos
Endoscopía + Biopsia Estudios de motilidad Ph metria de 24 hrs Examenes Complementarios
Esofagitis erosiva por reflujo. Estrangulacion gastrica que luego se perfora hacia el torax. Volvulo gastrico: Organo-Axial y Mesenterico-Axial Estrangulacion Hemorragia Gastrointestinal Alta o Baja. Neumonias Recidivantes Complicaciones
Médico: Incluyen modificación en el estilo de vida, uso de drogas supresoras de la secreción ácida y agentes proquinéticos. Dado que la recaída sintomática es frecuente posterior a la suspensión del tratamiento médico, lo que obliga a tratamiento de mantenimiento por largos períodos de tiempo. La edad, la aceptación del paciente a tratamientos prolongados y la aparición de complicaciones deben ser tenidos en consideración cuando se compara con la Cx Tratamiento
Reducción de la hernia Cirugia antirreflujo Cirugia Laparoscópica Se prefiere el abordaje transtorácico a través del 6 o 7 espacio, se moviliza el esófago bien arriba del saco para evitar la lesion de los nnn vagos. Y se moviliza el esofago inferior y el cardias. El objetivo es ganar long y permitir que el estomago sea recolocado en el abdomen sin tension se realiza una operacion antirreflujo estandar Tratamiento
Cualquier tipo de hernia paraesofagica Hernia hiatal con disfagia Hernia hiatal gigante con dolor toracico Ulceraciones Falla de tratamiento medico Estenosis Esofago de Barrett Indicaciones de Cirugia
Reducir la hernia en el abdomen Restaurar la presion y asi la funcion a nivel del EEI con la fundoplicatura Cierre del hiato con aproximacion de los pilares Crear un mecanismo de válvula antirreflujo. Principios del txquirurgico
Fundoplicatura por via Transabdominal: Nissen, Hill, Toupet Fundoplicatura por via Trastoracica: Nissen o Belsey Mark IV Procedimientos Quirúrgicos
Fundoplicaturacompleta: - Nissen de 360 o FundoplicaturaParcial: - Dor: 150 – 200 anterior - Thal 90 anterior - Toupet 270 posterior - Belsey Mark 270 anterior y transtoracico Tipos de Fundoplicaturas
Los resultados a largo plazo de la operación de Nissen son excelentes entre el 80 y el 95% de los casos. El tiempo medio de cirugía oscila según las series entre 1 y 3 horas, con una estancia hospitalaria de 3 días. La mortalidad es inferior al 0,5%, el índice de complicaciones se encuentra entre el 2 y el 10. Nissen
Nissen • Reducción y movilización de la cara posterior del fundus, Suturas gastro-esófago-gástricas con sonda de 16 mm intraoperatoria, Manguito de 3 a 4 cm de altura.
Se aplican puntos de colchonero entre el fondo gástrico y las capas musculares del esófago. Se aplica otro plano de puntos similares, para una mayor imbricación del fondo gástrico sobre el esófago inferior. Adviértase que estos puntos pasan a través del hiato. Antes de anudarlos se aplican puntos en los pilares para reducir el hiato esofágico. Belsey Mark IV
Reducción de la unión esofagogástrica; se colocan puntos en los pilares para reducir el hiato. Se muestra punto que incluye el epiplongastrohepático. Se colocan dos o tres puntos en la curvatura menor para fijar la parte posterior del estómago (gastropexia). Al anudar los puntos, las fibras del cabestrillo gástrico deben permitir el pasaje de la sonda de Levin más la falange distal del índice invaginado del estómago hacia la luz del esófago terminal. Se acentúa el ángulo de His mediante puntos de sutura entre el fondo gástrico y el esófago distal. Transabdominal de Hill
