L’Endoscopia in Day Surgery Problemi Anestesiologici e Trattamento del Dolore

1. L’Endoscopia in Day SurgeryProblemi Anestesiologici eTrattamento del Dolore Guglielmo Consales Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi Firenze

2. Worldwide use of sedation and analgesia for gestrointestinal endoscopy Waye Gastroint Endosc 1999 50 6 888 %

3. “Unsedated Endoscopy” • Assenza di complicanze causate dai sedativi • Riduzione del monitoraggio • Riduzione dei tempi di dimissione • Ritorno più rapido alle normali attività • Riduzione dei costi Hutchinson et al Curr Op Anaesth 2000 13 415

4. “Unsedated Endoscopy” • Sgradevole per alcuni pazienti • Assolutamente rifiutata da alcuni pazienti • Possibile rifiuto ad eseguire procedure successive • Possibilità di esami incompleti • Impossibilità di eseguire alcune manovre Hutchinson et al Curr Op Anaesth 2000 13 415

5. Fattori che Influenzano la Tolleranza alla “Unsedated Endoscopy” • Intensità dei riflessi faringei • Giovane età • Ansia • Scarsa tolleranza ad esami precedenti • Sesso femminile Campo et al Eur J Gastroent Hepatol 1999 11 201

6. “Predicting which patients can undergo unsedated endoscopy” • “…eliminating sedation for diagnostic endoscopy may be advantageous for patient safety and cost containment” • “…the proportion of patients who can confortably and satisfactory undergo unsedated endoscopy is modest” • “…the only indipendent predictors were advanced age and decreased pharingeal sensitivity” Abraham et al Gastroint Endosc 2002 56 2 180

7. Willingness to undergo unsedated endoscopy Madan et al South Med J 2004 97 9 800

8. Mortalità dopo Endoscopia Gastrointestinale • 33.854 pazienti sottoposti ad endoscopia gastrointestinale • 153 decessi (0.004 %) • 20 decessi su 153 (13 %) erano direttamente correlati all’ endoscopia Thompson et al Surg Endosc 2004 18 22

9. Complicanze Cardiovascolari dopo Endoscopia Gastrointestinale • Incidenza estrapolata • 308 per 100.000 procedure • Fattori di rischio indipendenti • Sesso maschile • “Goldman Score” • Somministrazione di Propofol Gangi et al Gastroint Endosc 2004 60 5 679

10. “OORA” Outside Operating Room Anaesthesia • Accesso difficoltoso al paziente • Insufficiente illuminazione • Sistema elettrico insufficiente • Apparecchiature obsolete • Personale non abituato a trattare pazienti anestetizzati Missant et al Curr Op Anaesth 2004 17 323

11. “OORA”Complicanze • Perdita del controllo delle vie aeree • Inalazione • Complicanze cardiovascolari • Reazioni allergiche ed anafilattiche • Ipovolemia • Ipotermia • Nausea e vomito • Dolore • “Awareness” • Complicanze correlate alla procedura Melloni Min Anaesth 2005 71 6 325

12. Sedazione in Endoscopia Digestiva Linee Guida • SIED - SIAARTI - ANOTE • ASGE • SAGES • ASA • …

13. Sedazione in Endoscopia Digestiva Linee Guida • Riduzione del disagio • Maggior sicurezza • Più facile esecuzione delle procedure • Chi e Quando sedare • Gestione • Monitoraggio • Modalità

14. Chi e Quando • Età pediatrica • Età avanzata • Pazienti non collaboranti • Procedure complesse • … • Tutti i pazienti che la richiedono

15. Gestione della Sedazione in Endoscopia Digestiva • Anestesista Rianimatore ? • Infermiere di Anestesia ? • Endoscopista ? • “Sedationist” ?

16. Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy • Procedure che richiedono sedazione profonda • Intolleranza nota ai sedativi usuali • Pazienti a rischio elevato (ASAII ASAIII) • Aumentato rischio di ostruzione delle vie aeree Gastroint Endosc 2002 56 5 613

17. Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy • “…The routine assistance of an anesthesiologist for average risk patients undergoing upper and lower endoscopic procedures is not warranted and is cost prohibitive.” Gastroint Endosc 2002 56 5 613

18. La Sedazione Ideale • Ipnosi • Analgesia • Amnesia • Stabilità emodinamica e respiratoria • Assenza di complicanze • Rapido “onset/offset” • Gratuita

19. The Menu of Endoscopic Sedation • “…all-you-can-eat, combination set, á la carte, alternative cuisine, or go hungry…” Wong Gastroint Endosc 2001 54 1 122

20. Sedazione In Endoscopia DigestivaAttività 1 gennaio 2004 – 15 maggio 2005 • Propofol 88 • Midazolam 12 • Propofol + Midazolam 84 • Propofol + Fentanil 74 • Propofol + Midazolam + Fentanil 85 • Propofol + Leptofen 4 • Propofol + Remifentanil 1 • Fentanil 1 • Ketamina 1 • Propofol + Ketamina + Fentanil 2 • Propofol + Ketamina + Midazolam 1 • Farmaci non precisati 22

21. Valutazione e Preparazione • Storia clinica • Esame obiettivo • Esami ematochimici e strumentali • Digiuno • Consenso informato

22. Monitoraggio • Elettrocardiografia • Pressione arteriosa • Pulsiossimetria • Capnografia • Monitoraggio Neurofisiologico • EEG, BIS

23. Farmaci e Tecniche • Anestetici Endovenosi • Propofol, Midazolam, Oppiacei, Droperidolo, Ketamina • Anestetici Inalatori • N2O, Alogenati • Anestetici locali • Tecniche Alternative • Musicoterapia, “Virtual Vision”, Agopuntura • Patient Controlled Sedation

24. Patient Controlled Sedation • Autosomministrazione di farmaci sedativi o analgesici • Sistemi Infusionali: somministrazione “on demand” di dosi prestabilite • Eventuale “lockout interval” prefissato • Possibile impiego per colonscopia ed ERCP

25. Propofol • Onset rapido • Rapida ridistribuzione • Metabolismo epatico ed extraepatico • Farmacocinetica invariata in pazienti con insufficienza renale ed epatica Breve Durata d’Azione

26. Propofol • Depressione respiratoria • Depressione cardiocircolatoria • Riduzione del “range” terapeutico nell’anziano • Dolore al sito d’iniezione • Reazioni allergiche • Infezioni • Pancreatite • Costo elevato

27. Appropriate Personnel and Equipment for Propofol Use in an Endoscopic Procedure Room • Almeno una persona qualificata in BLS ACLS • ECG, NIBP, SpO2, controllo della ventilazione (EtCO2 in casi particolari) • Materiale per la rianimazione ed il controllo delle vie aeree • Personale dedicato esclusivamente al monitoraggio ed alla somministrazione di propofol Gastroint Endosc 2002 56 5 613

28. Propofol Midazolam Remifentanil

29. Guidelines for the Use of Droperidol for Endoscopic Procedures • Uso esclusivo in pazienti selezionati • Intolleranza nota ai sedativi usuali • Proderure di lunga durata • Controindicato in pazienti con QT lungo • Cautela in pazienti con bradicardia, insufficienza cardiaca, ipertrofia miocardica, ipokaliemia • Monitoraggio ECG fino a 2 – 3 ore dopo il termine della procedura Gastroint Endosc 2002 56 5 613

30. Cost of Sedative Drugs ASGE Technology Status Evaluation Report Gastroint Endosc 2001 53 7 876

31. Continuum of Depth of SedationAmerican Society of Anesthesiologists

32. Conclusioni • La sedazione è utile e talvolta indispensabile in endoscopia digestiva • La sedazione è una pratica sicura, ma non esente da rischi • Il ruolo dell’anestesista rianimatore rimane essenziale