Il dolore nel paziente oncologico

1. AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE Il dolore nel paziente oncologico OSPEDALE SENZA DOLORE U.O. Oncologia Medica Dr Stefania Marsili

2. Evoluzione della mortalità, dell’incidenza e della prevalenza dei tumori in Italia (1980-2000) Studio Europreval

3. La pevalenza del dolore nei malati oncologici tende a crescere progressivamente con l’avanzamento dello stadio di malattia: • alla diagnosi circa il 28% dei malati lamenta dolore, • in corso di trattamento la percentuale sale al 50-70% • per portarsi al 68-80% quando la malattia è avanzata Di questi il 20% riferisce un intensità di dolore “media”, il 50% un dolore “moderato”, il 30% un dolore “severo”, il 30-70% dei pazienti presenta più dolori in sedi diverse.

4. EPIC (European Pain in Cancer) Survey Furio Zucco Presidente della società italiana di cure palliative Relazione congresso 2007

5. 12 Paesi europei coinvolti (Danimarca, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Norvegia, Repubblica Ceca, Romania, Svezia, Svizzera, Regno Unito e Israele) 457 pazienti italiani intervistati4824 pazienti europei intervistati Dopo prima fase generale, intervista telefonica approfondita su 50 pazienti per ogni Paese coinvolto

6. NOTA METODOLOGICA SU ARRUOLAMENTO PAZIENTI ITALIANI Seconda fase Prima fase Intervista dettagliata 50 interviste telefoniche a pazienti che hanno superato la fase di screening Screening 400 pazienti affetti da cancro sono stati contattati telefonicamente; riferimenti forniti da medici medicina primaria e secondaria (urologi, ginecologi, specialisti di malattie respiratorie, patologie gastrointestinali, oncologi, infermieri che lavorano in oncologia) Dolore uguale o maggiore a 5 su scala numerica 0-10 Pazienti affetti da varie tipologie di tumore solido a diversi stadi

7. NOTA METODOLOGICA SU ARRUOLAMENTO PAZIENTI ITALIANI (provenienza geografica) nord • 10% - Piemonte • 20% - Lombardia • 1% - Trentino Alto Adige • 4% - Veneto • 2% - Friuli VG • 9% - Liguria • 9% - Emilia-Romagna CENTRO • 11% - Toscana • 1% - Lazio • 1% - Abruzzo • 7% - Molise SUD E ISOLE • 1% - Campania • 12% - Calabria • 10% - Sardegna

8. SINTOMI CHE HANNO PORTATO ALLA DIAGNOSI DI TUMORE Il dolore è risultato essere il sintomo chiave che ha consentito la diagnosi del tumore

9. INCIDENZA DEL DOLORE DA CANCROPER TIPO DI TUMORE

10. FREQUENZA DOLORE DA CANCRO Il 96% dei pazienti ha sperimentato dolore nell’ultimo mese

11. DURATA DOLORE DA CANCRO Il 6 % dei pazienti lamenta dolore da più di 12 mesi Circa la metà degli intervistati prova dolore almeno una volta al giorno

12. SEVERITA’ DEL DOLORE Più del 96% degli intervistati lamenta dolore moderato-severo (uguale o maggiore a 5 su una scala numerica 0-10) L’1% dei pazienti ritiene di sperimentare “il peggior dolore immaginabile” NRS CONSIDERAZIONE: il 26% dei pazienti con dolore moderato-severo lo avverte quotidianamente % pazienti

13. Review sistematica sulla prevalenza del dolore oncologico • I dati provengono da 52 pubblicazioni (selezionate con metodo scientificamente valido, a partire da 4737 articoli) • Il dolore viene definito di grado moderato-intenso da circa un terzo dei pazienti. • La prevalenza più alta di dolore è stata riscontrata nei tumori a carico della zona testa-collo (70%). • Il 57-76% degli oncologi medici non chiede al paziente se ha dolore. • Il dolore è menzionato solo nel 10% delle cartelle cliniche oncologiche. Prevalence of Pain in Patients With Cancer: A Systematic Review of the Past 40 Years MHJ van den Beuken-van Everdingen et al ; Ann Oncol.  2007;

14. Cenni fisiopatologici -DOLORE NOCICETTIVO: causato da stimolazione delle terminazioni nervose (nocicettori), è presente nel 90% dei pazienti, l’intensità è correlata con l’entità del danno tissutale. Può essere distinto in:   1.  dolore nocicettivo somatico: quando è causato dalla attivazione dei nocicettori presenti nella cute o mucose (superficiale) e nei tessuti profondi (come l’osso, la pleura ecc.) (profodo). È facilmente localizzabile, peggiora con il movimento.   2. dolore nocicettivo viscerale, dovuto a un danno a carico di organi innervati dal sistema nervoso simpatico. Può essere indentificato come sordo o gravativo se è coinvolto un viscere cavo, oppure lancinante o penetrante se dovuto a danno di membrane periviscerali o mesenteri. Il dolore viscerale spesso è non facilmente localizzabile e può essere riferito in parti del corpo diverse dal punto in cui origina.

15. Cenni fisiopatologici -DOLORE NEUROPATICO: causato da un danno o disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale che provoca stimolazioni nervose croniche automantenentesiche che esitano in alterazioni della risposta dei neuroni del sistema somatosensoriale centrale o periferico.   Può essere descritto come: • dolore spontaneo spesso urente, a scossa elettrica o lancinante, ma anche crampiforme, profondo a morza; • dolore evocato da stimoli non dolorosi (allodinia); • dolore evocato da stimoli dolorosi, ma eccessivo rispetto all’intensità stimolo stesso (iperalgesia). Questo tipo di dolore, che può essere dovuto anche ad altri fattori oltre alla neoplasia, spesso risponde meno agli oppiodi. Il controllo totale può risultare talvolta impossibile.

16. Cenni fisiopatologici - DOLORE IDIOPATICO È un dolore la cui origine non è conosciuta. Per estensione, si può considerare un dolore il cui livello di intensità riportata dal paziente non abbia una corrispondente immediata motivazione organica. A parte casi specifici di somatizzazione, da identificare e diagnosticare con accuratezza, in tutti i dolori cronici è presente una componente di sofferenza psicologica di cui tenere conto nell'approccio terapeutico globale.

17. “Breakthrough pain”. È un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con un dolore cronico di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata ad orari fissi. È presente nel 63-89% dei pazienti oncologici (range 19-95%). Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1-6 volte al giorno) e durano mediamente 20-30 minuti. Nell’ambito del breakthrough pain va distinto il dolore acuto incidente, scatenato da eventi specifici (es. tosse, cambi di postura, defecazione..) e spesso legato alla presenza di metastasi osse. Nella pratica clinica corrente, una frequenza superiore a 2 episodi al giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia analgesica di base.

18. Cenni etiologici Il dolore oncologico può essere determinato da molteplici cause: • Direttamente dal tumore (crescita della massa tumorale e/o delle metastasi, sindromi paraneoplastiche) 70% • Terapia antineoplastica (20%) forme acute e croniche • esiste anche un tipo di dolore associato al cancro che non dipende nè direttamente dalla massa neoplastica nè dalla terapia, che si manifesta nel 3-10% dei casi

19. Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro(studio della task force dello IASP* sul dolore da cancro) (*International Association for the Study of Pain) 1. Infiltrazione tumorale di ossa ed articolazioni • Sindromi della base cranica o dovute ad altre localizzazioni ossee del cranio • Sindromi vertebrali • Dolore osseo diffuso - Provocato da metastasi ossee diffuse - Provocato da infiltrazione tumorale del midollo osseo • Dolore osseo localizzato - Ossa lunghe - Dolore costale per infiltrazione della parete toracica • Lesioni del bacino • Infiltrazione di una articolazione

20. Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro) 2. Infiltrazione tumorale dei visceri • Dolore mediastinico di origine esofagea • Dolore di una spalla legato ad infiltrazione diaframmatica • Dolore epigastrico provocato da un tumore pancreatico o da un tumore dell’addome superiore (sindrome retroperitoneale mediana rostrale) • Dolore al quadrante superiore destro da distensione della capsula epatica • Dolore al quadrante superiore sinistro da splenomegalia • Dolore addominale diffuso da malattia addominale o peritoneale, con o senza occlusione • Infiltrazione pleurica • Occlusione biliare • Dolore ureterale • Dolore sovrapubico da infiltrazione della vescica • Dolore perineale da infiltrazione del retto o del tessuto perirettale

21. Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro) 3. Infiltrazione tumorale dei tessuti molli e sindromi diverse • Infiltrazione della cute e del tessuto sottocutaneo • Infiltrazione dei muscoli e della fascia della parete toracica o addominale • Infiltrazione dei muscoli e della fascia degli arti • Infiltrazione dei muscoli e della fascia della testa e del collo • Infiltrazione delle mucose (orale, vaginale, rettale) • Infiltrazione o distensione del tessuto retroperitoneale (Sindrome retroperitoneale laterale, sindrome retroperitoneale mediana rostrale, che NON si accompagna a lesione pancreatica viscerale)

22. Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro) 4. Infiltrazione tumorale o compressione dei tessuti nervosi • Sindrome dei nervi periferici- Massa paraspinale - Massa della parete toracica - Mononeuropatia • Radicolopatia - Provocata da una lesione vertebrale - Provocata da una lesione meningea • Polineuropatia dolorosa- Paraneoplastica - Altro (legata ad un mieloma, ecc..) • Plessopatia - Plessopatia cervicale - Plessopatia brachiale - Plessopatia lombosacrale • Lesione dei nervi cranici- Trigemino - Glossofarineo • Dolore da lesione del sistema nervoso centrale - Compressione midollare - Lesione cerebrale (dolore non dovuto ad ipertensione endocranica)

23. Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro) 5. Cefalea dovuta ad ipertensione endocranica 6. Dolore del collo, schiena o capo da infiltrazione meningea

24. Sindromi dolorose dovute ai trattamenti(forme acute) 1. Chemioterapia • Chemioembolizzazione tumorale (soprattutto lesioni epatiche) • Perfusione dell’arteria epatica • Perfusione mesenterica • Chemioterapia intraperitoneale • Chemioterapia ipertermica di un arto • Somministrazione intratecale di methotrexate

25. Sindromi dolorose dovute ai trattamenti(forme acute) 2. Chemio-ormono-immunoterapia • Mucosite da chemioterapia • Dolori localizzati alle mascelle, all’addome e agli arti dopo somministrazione di chemioterapici neurotossici • Dolore osseo diffuso dopo soministrazione di acido transretinoico o di G-CSF • Cefalea da acido retinoico • Poussee dolorosa ossea all’inizio della somministrazione di analoghi LH-RH, nel cancro della prostata • Poussee dolorosa ossea all’inizio della terapia ormonale nel carcinoma mammario • Dolori associati alla somministrazione di immunoterapia (mialgie-artralgie) • Dolori associati al trapianto di midollo osseo in caso di Graft Versus Host disease

26. Sindromi dolorose dovute ai trattamenti(forme acute) 3. Radioterapia • Esiti postattinici precoci: mucosite, esofagite, cistite, vaginite • Plessopatia brachiale precoce • Mielopatia acuta transitoria

27. Sindromi dolorose dovute ai trattamenti(forme acute) 4. Protesi e drenaggi • Drenaggio pleurico • Pleurodesi chimica • Cateterismo biliare, dilatazione biliare • Nefrostomia percutanea • Dilatazione esofagea ed endoprotesi • Dilatazione rettale ed endoprotesi

28. Sindromi dolorose dovute ai trattamenti(forme croniche) 1. Sindromi neuropatiche post chirurgiche • Post mastectomia • Post linfoadenectomia ascellare (sindrome del nervo intercosto brachiale) • Post linfoadenectomia inguinale • Post linfoadenectomia radicale del collo • Post toracotomia • Post nefrectomia • Post amputazione di un arto (dolore da arto fantasma) • Post amputazione del retto • Dolore da moncone

29. Sindromi dolorose dovute ai trattamenti(forme croniche) 2. Sindromipost radioterapiche • Enteriti, proctiti • Dermite e necrosi cutanee • Fibrosi muscolari • Osteoradionecrosi • Fibrosi del plesso brachiale e lombosacrale • Mielopatia da raggi • Tumori postattinici dei nervi periferici

30. Sindromi dolorose dovute ai trattamenti(forme croniche) 3. Sindromi post chemioterapiche • Necrosi asettica dell’osso • Pseudoreumatismo da steroidi • Polineuropatie

31. Aspetti psicologici del dolore Il dolore acuto ha in genere una causa identificabile, un’etiologia adeguata a spiegare la gravità del dolore stesso, ed una sindrome associata che comprende gli effetti dell’ansia ed un predominio dell’attività simpatico-adrenergica. Se il danno o la sogente di stress persiste, il dolore inizia ad essere percepito come intollerabile, ne consegue uno stato di elevata ansietà e depressione che può condurre al successivo stadio di dolore cronico.

32. Aspetti psicologici del dolore Il dolore cronico si mantiene oltre il periodo di tempo richiesto per la guarigione (> di 6 mesi) ed è più destruente, a causa della sua potenzialità di esercitare un sostanziale impatto sul benessere psicologico e sociale del paziente. Il fallimento dei meccanismi biologici di guarigione e gli sforzi per sottoporsi alle convenzionali terapie mediche possono lasciare i pazienti seriamente frustrati e depressi. Accanto a queste modificazioni dell’umore si presentano disturbi del pensiero e del comportamento. Il dolore tende a focalizzare e dominare l’attenzione della persona. I pazienti sono preoccupati e tendono ad evitare ogni contatto sociale. Si configura un’articolata situazione di handicap psicofisico, con minorazioni-menomazioni di una o più funzioni e disadattamento sul versante psicocomportamentale. Il dolore diviene non tanto un “sintomo”, quanto un aspetto caratterizzante il quadro clinico, e quindi la “malattia”.

34. Aspetti psicologici del dolore È quindi chiaro come fattori etnici, culturali psicoaffettivi ed emotivi modifichino la soglia del dolore e l’espressione della sofferenza: il dolore può quindi essere controllato agendo anche su emozioni, motivazioni, aspettative e vantaggi, e quindi anche le metodiche psicologiche dovrebbero sempre far parte di una moderna e corretta strategia di trattamento antalgico.

35. La gestione del dolore oncologico comprende le seguenti fasi: • A.     Valutazione clinica • B.     Spiegazione • C.     Trattamento • D.     Rivalutazione

36. A. Valutazione clinica Un approccio clinico corretto al malato affetto da dolore neoplastico prevede una anamnesi ed una visita accurata per valutare le diverse componenti cliniche del dolore quali: • etiopatogenesi ed origine • interazione tra componenti sensoriali e psicologiche • stato funzionale del paziente (Performance Status, ipotesi sul tempo di sopravvivenza) • risposta a terapie analgesiche ed antineoplastiche effettute • dinamica movimento/dolore • frequenza di dolore episodico intenso, cioè episodi di “aumento transitorio” dell’intensità del dolore in un paziente con dolore di base ben controllato da terapia analgesica somministrata in modo continuativo. • Tolleranza ai farmaci, anamnesi di farmacodipendenza ed alcolismo • Caratteristiche del dolore (tipologia, sede, distribuzione/irradiazione, qualità, intensità, durata, andamento nel tempo, dolore riferito e fattori che lo influenzano)

37. Misurazione del dolore Si distinguono scale di misurazione: • unidimensionali: che misurano esclusivamente l’intensità del dolore (analogiche visive, numeriche, verbali); • multidimensionali: valutano anche altre dimensioni (sensoriale-discriminativa, motivazionale-affettiva, cognitivo-valutativa). La loro complessità ne consente un uso limitato nella pratica clinica giornaliera.

38. La rilevazione del dolore La rilevazione deve essere preceduta dall’accetazione e dalla collaborazione del paziente, si deve: • conoscere e stabilire un rapporto anche nel contesto familiare • adeguare il linguaggio alla persona in rapporto all’età, alla scolarità ed alle problematiche fisiche • comprendere l’impatto del sintomo sulle attività di vita • stabilire una rilevazione di base della sintomatologia dolorosa • cercare di capire le aspettative del paziente • dare importanza alla personalizzazione dell’assistenza • rendere consapevole dell’eventualità del dolore • impostare la terapia (anche non tradizionale)

39. La rilevazione del dolore La rilevazione della scala di dolore deve essere praticata 3 volte/die: • prima rilevazione al mattino con l’esecuzione dei bilanci e la somministrazione della terapia • seconda rilevazione alle ore 13.00, che coincide con il posizionamento a letto del paziente e con il riposo post prandiale • terza rilevazione prima del riposo notturno (rilevazione dell’ansia che la notte scatena) • Si deve modificare la frequenza di rilevazione del dolore per specifiche problematiche. Tutti i valori rilevati devono essere registrati nella scheda di monitoraggio del dolore cronico.

40. La rilevazione del dolore • Le misurazioni algometriche in ambito clinico sono gravate da variabili emotive e cognitive e appare chiaro che non sempre esiste relazione fra stimolo fisico ed intensità della percezione, questo determina una implicita difficoltà della misurabilità del dolore. • La difficoltà di definizione dell’enigma dolore nasce dalla non completa conoscenza dei fenomeni correlati a questo processo. Tali approssimazioni non permettono di consididerare universali le acquisizioni anatomofisiologiche sulle teorie recettoriali e sulle complesse vie del dolore, frustrando così la nostra insopprimibile esigenza di “misurare” i fenomeni che osserviamo. Siamo in grado di valutare solo l’inizio e la fine di questo complicato iter nocicettivo che, filtrato, manipolato, distorto e amplificato viene “trasformato” in sofferenza e quindi espresso in vario modo in rapporto a molteplici fattori: fisici, mentali, ambientali, etico-culturali, religiosi o legati a precedenti esperienze

41. B. Spiegazione Informare sempre il paziente e/o i familiari (autorizzati a ricevere notizie cliniche in conformità alla legge sulla privacy) sulle strategie terapeutiche proposte e sui risultati attesi dai trattamenti programmati, ponendo particolare attenzione alle modalità comunicative. L’informazione deve essere completa e comprensibile in relazione alla tossicità potenziale delle terapie, agli effetti collaterali attesi ed alle possibili sequele sull’autonomia del paziente, limitando però al minimo l’eventuale impatto psico-emotivo sul paziente e sui familiari. Il livello informativo deve essere ulteriormente approfondito qualora si intendano utilizzare metodiche invasive (es. Neurolesione..)

42. B. Spiegazione Una adeguata spiegazione permette di: • Ridurre l’ansia • Coinvolgere il paziente, la famiglia/chi assiste • Migliorare lo stato d’animo La sofferenza non distrugge l’uomo; lo distrugge una sofferenza senza senso. (Cfr.Frankl V, La sofferenza di una vita senza senso. Psicoterapia per l’uomo di oggi, LDC, Torino, 1987)

43. C. Strategia terapeutica

44. VAS 1-4 dolore lieve Farmaci non oppioidi • FANS(farmaci antinfiammatori non steroidei) • Ac acetilsalicilico • Diclofenac • Ibuprofene • Ketoprofene • Nimesulide • Piroxicam • Inbitori selettivi COX-2 • Celecoxib • Refecoxib • Paracetamolo

45. FANS L’azione attraverso la quale i FANSesercitano l’attività analgesica, antipiretica ed antinfiammatoria è sostanzialmente attribuibile alla loro capacità di inibire reversibilmente l’attività dell’enzima ciclossigenasi (COX) che trasforma, tra l’altro, l’acido arachidonico (prodotto della lisi delle membrane cellulari) in prostaglandine(PG), sostanze che attivano perifericamente la mediazione del dolore (abbassano la soglia dei nocicettori, causano vasodilatazione potenziando l’edema). L’enzima COX è inoltre responsabile della sintesi di altri eicosanoidi quali il trombossano A2 che induce e promuove l’aggegazione piastrinica e le prostacicline che determinano vaso dilatazione. L’enzima ha due isoforme: • COX-1presenti soprattutto in tessuti normali, mediano funzioni fisiologiche quali il trofismo della mucosa gastrointestinale, l’equilibrio osteogenesi-osteodistruzione e la funzione piastrinica; • COX-2 indotte in condizioni patologiche, infiammazioni soprattutto.

46. FANS I FANS hanno una sensibilità non esclusiva COX-1 o COX-2 ma solo prevalente. Selettività d’azione dei FANS più impiegati in clinica

47. Contrariamente agli oppioidi i FANS non provocano tolleranza né dipendenza fisica: usati da soli essi hanno un effetto “tetto” del loro potenziale analgesico e pertanto non si consiglia di usare dosi superiori a quelle indicate (oltre le quali aumentano gli effetti collaterali, senza beneficio sul dolore). Tutti i FANS attualmente in commercio producono effetti collaterali maggiori, in particolare danni a livello della mucosa gastro-intestinale, insufficienza renale e ritenzione idrosalina. Il loro impiego dovrebbe essere previsto per un periodo inferiore alle 3 settimane.

48. Paracetamolo Non è un farmaco antinfiamatorio, il meccanismo d’azione è motivo di discussione, ma probabilmente agisce a livello centrale, è analgesico puro specialmente nelle somministrazioni ad alte (es. 1000 mg per os o ev ogni 4-6 ore); dosi più basse (500 mg) si associano ad oppioidi come la codeina e l’ossicodone. La mancanza di attività antinfiammatoria è probabilmente uno svantaggio in molte sindromi dolorose dove i meccanismi infiammatori periferici contribuiscono a generare dolore. Il paracetamolo non ha tossicità gastrica e non interferisce con la funzionalità piastrinica, ma presenta tossicità epatica dose-dipendente ed è più evidente nei pazienti alcolizzati o con epatopatie.

50. Farmaci adiuvanti Sono farmaci con indicazioni primarie diverse dalla terapia del dolore ma che, combinati ai farmaci analgesici, in qualunque dei 3 scalini WHO, migliorano gli effetti terapeutici, ne riducono dosaggio ed effetti collaterali