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急性呼吸衰竭 acute respiratory failure. 定义. 外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压 ( artery oxygen pressure, PaO 2 ) < 60mmHg 伴有或不伴有 PaCO 2 增高 生理功能紊乱 代谢障碍. 病因. 气道阻塞 肺实质改变 :肺炎、肺实变,肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多 :心脏病、肺静脉阻塞,过量输液等 肺血管疾病 :血管栓塞、 DIC ,肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病 :创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病 :呼吸中枢、神经肌肉. 分类. 低氧血症( hypoxemia ) 型
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定义 • 外呼吸功能严重障碍 • 动脉氧分压(artery oxygen pressure, PaO2)<60mmHg • 伴有或不伴有PaCO2增高 • 生理功能紊乱 • 代谢障碍
病因 • 气道阻塞 • 肺实质改变:肺炎、肺实变,肺不张、尘肺、氧中毒等 • 肺水增多:心脏病、肺静脉阻塞,过量输液等 • 肺血管疾病:血管栓塞、DIC,肺动脉窄等 • 胸壁胸膜疾病:创伤、气胸、胸腔积液 • 神经肌肉系统疾病:呼吸中枢、神经肌肉
分类 • 低氧血症(hypoxemia)型 • PaO2<60mmHg • 急性高碳酸血症(hypercapnia)型 • PaCO2>50mmHg • 混合型
病理生理 • 肺通气功能障碍 • 肺弥散功能障碍 • 肺泡通气与血流比例失调 • 肺内分流量增加
通气功能障碍 • 限制性通气功能障碍 • 吸气时肺泡扩张受限制 • 阻塞性通气功能障碍 • 气道狭窄或阻塞 • 表现:肺泡通气量不足 • 低氧血症 • 二氧化碳蓄积:PACO2≈PaCO2
弥散功能障碍 • 概念:肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 • 原因: • 肺泡膜面积减少:肺实变、肺不张、肺叶切除术 • 肺泡膜增厚:肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 • 表现: • PaO2 • PaCO2
通气/血流比例 0.84 正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L) 异常 >0.84 <0.84 通气/血流比例失调 低氧血症 二氧化碳蓄积 肺泡无效腔增加 功能性短路
通气/血流比例失调类型 • 肺泡通气不足:慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 • 功能性分流 • 正常:3% • 异常:30%-50% • 肺泡血流不足:肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 • 死腔样通气 • 生理死腔:占潮气量的30% • 异常死腔:占潮气量的60%-70%
分流小结 • 通气分布不均或血流分布不均 • 通气和血流配合不当 • 有的肺泡通气与血流比率明显降低,可低至0.01 • 有的肺泡通气血流比率明显增高,可高达10以上,有的仍接近0.84 • 各部分肺泡的V/Q比率的变动范围明显扩大,严重偏离正常的范围
肺内分流量增加 • 解剖分流:支气管静脉、肺内动静脉交通支、 心内的心小静脉 正常占心排出量的 2%-3% • 似解剖分流:肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气 • 真性分流:解剖分流+似解剖分流 • 分流率(Qs/QT)增加:PaO2下降,PaCO2可不变, 吸氧无效
临床表现 • 低氧血症 • 神经系统 • 心血管系统 • 呼吸系统 • 皮肤、粘膜 • 凝血功能 • 胃肠道 • 肾功能 • 代谢 • 高碳酸血症 • 其他
低氧所致的神经系统症状 • 眼花、头痛、情绪激动 • 思维障碍、记忆力和判断力降低,运动不协调 • 烦躁不安、谵妄、抽搐 • 意识丧失、昏迷、死亡 • 脑静脉血氧分压 • 正常:34mmHg • 异常:<28mmHg,出现精神错乱 <19mmHg,意识丧失 <12mmHg,生命垂危
心血管系统表现 • 心血管 • 心率增快,血压升高 • 心律失常(窦缓、期前收缩) • 周围循环衰竭、室颤、停搏 • 肺血管 • 缺氧 肺小动脉收缩 通气血流比例正常 • 严重缺氧或肺小动脉持续收缩:肺动脉压升高 右心衰
呼吸系统表现 • 低PaO2 主动脉、颈动脉体 呼吸中枢 • 胸闷、气短,窘迫感 • 烦躁不安,喘息性呼吸困难 • 三凹症,呼吸节律紊乱 • 呼吸浅、漫 • 呼吸停止
低氧血症的其他表现 • 皮肤粘膜:PaO2<50mmHg,紫绀 • 凝血功能:慢性缺氧 刺激造血(代偿) 急性缺氧 凝血、造血 DIC • 胃肠道:微血管痉挛 应激性溃疡、肝功 • 肾脏:缺氧 肾血管收缩 肾功 • 代谢:线粒体代谢 缺氧或无氧代谢 乳酸增加、代酸 钠泵功能受损 高钾及细胞内酸中毒
急性高碳酸血症的症状 • 脑血管:扩张,血流量增加,颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制,扑翼 样震颤 • 心血管:血管扩张或收缩,球结膜充血水 肿,颈静脉充盈,周围血压下降 • 呼吸:呼酸、离子紊乱,酸碱平衡失常
原发疾病的临床表现 • 气道阻塞 • 肺实质改变:肺炎、肺实变,肺不张、尘肺、氧中毒等 • 肺水增多:心脏病、肺静脉阻塞,过量输液等 • 肺血管疾病:血管栓塞、DIC,肺动脉窄等 • 胸壁胸膜疾病:创伤、气胸、胸腔积液 • 神经肌肉系统疾病:呼吸中枢、神经肌肉,中毒
诊断 • 病史 • 临床表现 • 血气分析 • 影像学检查 • 纤维支气管镜
治疗原则 • 呼吸支持 • 病因治疗 • 控制感染 • 维持循环 • 营养支持 • 预防措施
呼吸支持疗法 • 保持呼吸道通畅 • 面罩吸氧、辅助或控制呼吸 • 人工气道建立 • 氧疗:提高吸入气氧浓度,先吸纯氧,后逐渐 降低吸入氧浓度 • 机械通气 • 保证肺泡通气 • 改善换气功能
机械通气模式 • 呼气末正压(PEEP)、持续气道正压(CPAP) • 压力支持通气(PSV ) • 双水平气道正压(BiPAP) • 压力调节容积控制通气(PRVCV) • 成比例辅助通气(PAV) • 适应性支持通气(ASV)
病因治疗 • 气道阻塞 • 肺实质改变:肺炎、肺实变,肺不张、尘肺、氧中毒等 • 肺水增多:心脏病、肺静脉阻塞,过量输液等 • 肺血管疾病:血管栓塞、DIC,肺动脉窄等 • 胸壁胸膜疾病:创伤、气胸、胸腔积液 • 神经肌肉系统疾病:呼吸中枢、神经肌肉,中毒
控制感染 • 切断入路:手、呼吸机、操作 • 重要手段:排痰膨肺 • 细菌培养:血、尿、痰、分泌物、脑脊液 • 药敏试验:选择最敏感的药物 • 给药途径:静脉、气道、膀胱、胃肠道 • 预防为先:菌群失调、二重感染,细菌移位
维持循环系统稳定 • 循环不稳定因素 • 低氧、肺血管阻力、通气机 • 监测指标 • S-G导管:CO, PA, PCWP, SVO2 • PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW • TEE • 维持方法 • 维持循环血容量 • 强心、利尿 • 心血管活性药物:多巴酚丁胺、肾上腺素等
营养支持 • 营养不足:呼吸肌疲劳、通气机撤离困难 • 低蛋白血症:呼吸肌萎缩 • 营养支持方式 • 胃肠道:胃管、空肠 • 静脉:脂肪乳
并发症预防 • 脑水肿预防:缺氧、二氧化碳蓄积 • 肾功能不全 • 消化道出血 • 离子紊乱 • 酸碱平衡失调
概述 弥漫性肺泡 纤维化 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 肺泡实变 ARDS ALI 急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变
基本病理变化 浸 润 纤维增生 渗 出 液体 细胞 蛋白 肺 泡 纤维化 支气管 周 围 肺间质 纤维化
基本的病理生理变化 • 肺毛细血管通透性增加:肺水肿 • 肺呼吸功能变化 • 肺内分流:表面张力高、肺萎陷,肺微血栓 • 弥散障碍:肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化 • 通气障碍:肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞 • 肺循环功能变化:肺动脉压增加 • 肺小动脉痉挛:缺氧、酸中毒、内毒素 • 肺毛细血管网栓塞:白细胞、血小板
发病机制 炎性细胞 因子释放 单核吞噬 细胞系统 炎 性 介 质 致 病 因 子 肺水肿 肺血管 内皮细胞
临床表现 • 症状:呼吸困难,呼吸快,缺氧,发热 • 体征:“三凹症”,低氧血症、肺部干、湿罗音 • 影像:胸部X-线片(无表现、纹理增强、 肺水肿) • 检验:白细胞增多,肺泡液白细胞、酸性 细胞、蛋白含量增多 • 血气:PaO2/FiO2≤300mmHg
诊断 • ALI诊断标准 • 急性起病 • PaO2/FiO2≤300mmHg • X-线胸片:双肺浸润影 • 肺动脉楔压(PAWP) ≤18mmHg • ARDS诊断标准 • PaO2/FiO2≤200mmHg
鉴别诊断 • 心源性肺水肿 • 病史,X线胸片,心电图等,吸氧可缓解 • 其他原因肺水肿 • 输液过多、肺静脉闭塞性病,复张性肺水肿 • 肝硬化、肾病综合征、营养不良 • 急性肺栓塞:突然起病,呼吸困难,胸痛、咯血、发绀,X线肺部圆形或三角形阴影,PaCO2明显下降,核素肺扫描及肺动脉造影可确诊 • 血栓:下肢深静脉和盆腔静脉 • 脂肪栓塞:长骨骨折
治疗 • 呼吸衰竭相同的方法:病因治疗、呼吸支持疗法、维持循环稳定、营养支持、预防并发症 • 降低肺动脉压 • 肾上腺皮质激素 • 体外膜肺氧合 • 肺表面活性物质补充疗法 • 抗内毒素免疫治疗