Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e Doping Dipartimento del farmaco Istituto Superiore di Sanità

1. Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e Doping Dipartimento del farmaco Istituto Superiore di Sanità IL TRATTAMENTO PRESSO I SERT Claudio Leonardi U.O.C. Prevenzione e Cura Tossicodipendenze ed Alcolismo Ser.T. D/11 ASL RMC

2. FINALITÀ GENERALI DEL TRATTAMENTO □ Eliminare i sintomi dell’astinenza □ Ridurre il rischio di contrarre malattie □ Rendere possibile il trattamento delle patologie correlate comprese quelle psichiatriche □ Ridurre il rischio di overdose □ Ridurre i comportamenti a rischio □ Ridurre i comportamenti illegali □ Rendere possibile l’attività lavorativa

3. ATTIVITÀ NEUROBIOLOGICA DEI RECETTORI DEGLI OPPIOIDI E RUOLO DELLA DOPAMINA Livelli Dopamina (DA) Tempi

4. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’EROINO DIPENDENZA • □ Metadone (1965 – USA) • □ LAAM (l-alpha-acetil-metadolo) (1993 – USA) • □ Buprenorfina (2000 – I; 2002 – USA) • □ Eroina (1926 – UK) • □ Codeina (1997 – UK) • □ Naltrexone (1985 – USA)

5. ATTIVITA’ INTRINSECA DEI FARMACI SOSTITUTIVI Efficacy% Log Dose of Opioid

6. METADONE: DOSI INIZIALI

7. BUPRENORFINA: DOSI INIZIALI

8. METADONE: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

9. 10 RAGIONI PER ASSUMERE NALTREXONE • 1. Efficace per via orale • 2. Rapidità di azione • 3. Lunga durata di azione • 4. Sicurezza • 5. Scarsi effetti collaterali • 6. Completo blocco dei recettori cerebrali per l’eroina • 7. Non è additivo • 8. Assenza di tolleranza • 9. Assenza di dipendenza • 10. Assenza di sindrome di astinenza all’interruzione • 1 ragione per non assumere naltrexone • Totale incapacità a sviluppare piacere e gratificazione mediante i normali rapporti di relazione e/o di contatto personale !!!!!

10. CARETTERISTICHE FARMACOLOGICHE BUPRENORFINA VS BUPRENORFINA/NALOXONE ▪Profilo multirecettoriale (agonista parziale mu, antagonista k, agonista ORL1) ▪Elevata costante di affinità recettoriale ▪ Effetto “ceiling” previene rischi di depressione respiratoria fatale ▪ Rapidità di stabilizzazione del paziente ▪Biotrasformazione CYP 3A4 ▪ Poche interazioni farmacologiche ▪Assenza di effetti sull’attività elettrica cardiaca ▪ Buona efficienza e tollerabilità ▪ Efficacia clinica sovrapponibile a Subutex ▪ Ridotta possibilità di misuso ▪ Maggiore sicurezza di affidamento domiciliare della terapia ▪ Migliore palatabilità Subutex Suboxone

11. FARMACOTERAPIA DEL COCAINISMO □ Antidepressivi: • Desipramina (NA inibitore) (150 – 300 mg/die) • Imipramina (NA inibitore) (75 – 300 mg/die) • Fluoxetina (SSRI) (20 mg/die) □Agenti Dopaminergici: • Bromocriptina (D2 agonista) (2-10 mg/die) • Amantadina (agonista dopaminergico indiretto) (100-400 mg/die) • Pergolide (DA agonista) (0.25-1 mg/die) • Disulfiram (aldeide-deidrogenasi) (250 mg/die) • Flupentixolo (D1 - D2 antagonista) (1-3 mg) • Buproprione (DA e NE inibitore della ricaptazione) □Altri Agenti: • GBR –12909 (DAT inibitore) • Baclofen (GABAB agonista) • Vaccino • Topiramato (GABA stimolante e AMPA inibente) • Modafinil (glutammato attivatore) • Olanzapina (D2 – D3 agonista) • Aripiprazole (D2 – D3 agonista)

12. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO A LUNGO TERMINE • □ Disulfiram • □ Naltrexone • □ Gamma-idrossibutirrato • □ Ansiolitici • □ SSRI e altri serotoninergici • □ Stabilizzanti dell’umore (litio, valproato, ecc.) • □ Neurolettici • □ Acamprosato

13. IL PROBLEMA DELLA DOPPIA DIAGNOSI Il “corpo oggetto”: Fisiopatologia Desiderio compulsivo Disregolazione affettiva Perdita di controllo Ricadute Il “corpo-soggetto”: Psicopatologia

14. SCELTA DEGLI PSICOFARMACI NEL TRATTAMENTO DELLA DOPPIA DIAGNOSI Prima stabilizziamo la dipendenza da sostanze • STABILIZZATORI UMORE • Farmaci con cautele • Efficacia terapeutica • Scarsi effetti indesiderati • * Interazioni farmacologiche(prima scelta Acido Valproico, olanzapina) • SSR I/SNRI • Farmaci di prima scelta • Efficacia terapeutica • Scarsi effetti indesiderati • Sicurezza da overdose • * Interazioni farmacologiche • IMAO • Farmaci improponibili • Rischio di abuso • Restrizioni dietetiche e farmacologiche • Interazioni conoppiacei cocaina e alcool • TRICICLICI • Farmaci con cautele • Efficacia terapeutica • Notevoli effetti individuati • Rischio di overdose • ANTIPSICOTICI TIPICI • Farmaci con cautela • Efficacia terapeutica • Notevoli effetti collaterali • Necessità di motivazione all’assunzione • B D Z • Farmaci con cautela • Rischio di abuso • *interazioni farmacologiche(prima scelta Clonazepam, Clordemetildiazepam) • ANTIPSICOTICI ATIPICI • Farmaci di prima scelta • Efficacia terapeutica • Scarsi effetti indesiderati

15. SOSTANZE SINTETICHE DI ATTUALE INTERESSE in U.E. • MDMA Matilen Diossi Metil Amfetamina • BMC Benzil Metil Chetone • MDE(A) Metilen Diossi Etil Amfetamina • MBDB Metilen Diossifenil Butamina • GHB Gamma Hidrossi Butirrato • GBL Gamma Butirro Lattone • DOB Dimet Ossi Bromoamfetamina • 2-CB Bromo Dimetossifenetilamina (nexus) • 4-MTA 4-Metil Tio Amfetamina • PMA Para Metossi Amfetamina • PMMA Para Metossi Met Amfetamina • TMA-2 2,4,5,-Tri Metossi Amfetamina • 2C-I (NSD) 2,5-Dimetossi-4-Iodofenetilamina • 2C-T-7 (2000) 2,5-Dimetossi-4-(n)-propiltiofenetilamina • 2C-T-2 2,5-Dimetossi-4-etiltiofenetilamina

16. DROGHE DI SINTESI Trattamento di pronto soccorso □ Rianimazione cardiopolmonare □Soluzioni idroelettrolitiche □Diuresi forzata □Benzodiazepine □Antipsicotici atipici

17. DROGHE DI SINTESI Trattamento di medio-lungo termine □Triptofano (?) □SSRI (?) □Buspirone (?) □Sumatripan – Naratripam – Zolmitripan (?) □Neurolettici atipici (?)

18. TERAPIE NON FARMACOLOGICHE □Si ritengono indicate ed efficaci “nonostante il risultato degli studi” □Non costituiscono mai da sole l’unico intervento □Gli interventi specifici sono estremamente eterogenei (individuali, di gruppo, ad orientamenti vari, ecc..) Bignamini, 2007

19. L’ALLEANZA TERAPEUTICA Le componenti chiave: 1. Legame terapeuta/paziente 2. Accordo sugli obiettivi terapeutici 3. Accordo sui metodi impiegati per raggiungerli

20. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE E DEPRESSIONE: UN’INDICAZIONE ANCHE PER L’ADDICTION ?

21. ASSESSMENT BIO-PSICO-SOCIALE DELLE DIPENDENZE DA SOSTANZE Anamnesi Medica + esame obiettivo + es. di laboratorio e strumentali Valutazione motivazionale Storia Tossicologica Esame psichiatrico e livelli di funzionamento Esame psicosociale ed intervista con i familiari Psicodiagnosi Valutazione Outcome

22. CONCLUSIONI “Medicus Curat, Natura Sanat” Proverbio latino