Miroslava Puszkarová

1. Miroslava Puszkarová Kazuistika osob s dětskou mozkovou obrnou (spastický typ), vývoj, edukace a péče

2. Dětská mozková obrna (DMO) • porucha centrální kontroly hybnosti objevující se v prvních letech života a v dalším průběhu života se zpravidla nezhoršuje • Polani: Syndrom nepřekračující poškození mozku způsobený činiteli působícími na nezralý nervový systém, projevující se za porodu nebo v raném postnatálním životě, ukazující převážně poruchu volné hybnosti a často přidružená postižení, intelektuální, záchvatová, citová, emoční a specificky výchovná • Není vyléčitelná

3. Historie dětské mozkové obrny - Už římský císař Claudius trpěl DMO: špatně se pohyboval a koktal a proto byl přezdíván Cla-Cla-Claudius, byl ale velmi inteligentní • Anglický král Richard III • Anglický básník Noel lord Byron

4. Příčiny DMO • Prenatální • infekce, virová onemocnění plodu, virová onemocnění matky (zarděnky, opar, anoxie, toxické vlivy chemických látek) 2) Perinatální • Porodní komplikace (plod je zaškrcen pupeční šňůrou, poruchy pupeční šňůry, předčasné odloučení placenty, těžká novorozenecká placenta, užití anestetik, krvácení do mozku vlivem zranitelnosti mozkových cév)

5. Příčiny DMO 3) Postnatální - Poškození spojená s centrálním nervovým systémem v raných stádiích vývoje dítěte – porucha metabolismu, infekce, úrazy, poruchy endokrinního systému, novorozenecká žloutenka,

6. Formy DMO 1) Nespastické formy • Forma hypotonická • Forma dyskinetická • Forma rigidní • Forma mozečková

7. Formy DMO 2) Spastické formy • Forma diparetická • Forma hemiparetická • Forma kvadruparetická

8. 1) Nespastické formya) Forma hypotonická • raný věk dítěte (do 3 – 4 let) • Později přechází do jiných forem (spastické, diskinetické formy, ) • mírná obrna (výraznější na dolních končetinách) se sníženým svalovým napětím • Při přetrvání doplněna mentální retardací

9. b) Forma dyskinetická • Dříve forma extrapyramidová • Mimovolné nepotlačitelné a nekoordinované pohyby narušující přirozenou hybnost (pohyby atetotické, choreatické, balistické, myoklonické) • Příčina: poškození šedé kůry mozkové (centrum hybnosti) při nedostatečném zásobení kyslíkem, novorozenecké žloutenky, krvácení do mozku • Nevýhoda: špatné cvičení jemné motoriky (náprava: rehabilitační pomůcky,psací stroj), řeč (špatná koordinace dýchacích svalů, nepravidelné dýchání)

10. c) Forma rigidní • Vzácně v raném věku dítěte • Pozdější věk – jiné formy • Zvýšení svalového napětí trvalého rázu, pasivními pohyby neovlivnitelné

11. d) Forma mozečková • Snížení svalového napětí • Poruchy pohybové koordinace

12. 2) Spastické formya) Diaperitická forma • Spastická obrna dvou párových končetin • Natažení dolních končetin v kolenou a chodidel špičkami dolů • Končetiny: tuhé, manipulace proti odporu • Dělení: • a) s adukční kontrakturou • b) bez adukční kontraktury • Patří i forma monoparetická (postižené jedné končetiny, vzácné) • Projev: po 5.měsíci (důraz na pohyblivost, dítě nesedí, neleze), psychický vývoj nezasažen (urychlení rehabilitace)

13. a) Diaparetická forma • Příčina: krvácení do mozku u nedonošených dětí • Při včasné rehabilitaci: možné uvolnění napětí • Profesní uplatnění: bez problémů, omezení hybnosti, • Rehabilitace: dítě se naučí chodit (chůze má zvláštnosti: nemožné narovnat končetiny i pasivně, šoupání nohou po podlaze, nůžkovitá chůze) • Možné spojení i s postižením hybnosti horních končetin →negativní vliv na ortopedické pomůcky - Výchova a vzdělávání: srovnatelná se zdravými dětmi (ohled na psychický a sociální stav nemoci)

14. b) Hemiparetická forma • Spastická obrna horní a dolní poloviny těla (horní končetina je ohnuta v lokti, v dolních končetinách došlapování na špičky) • Dolní končetina je nefunkční, horní končetina je ochrnutá, připažená k tělu (při slabé formě se projeví například při běhu) • Projev: okolo 5.měsíce (zjevný rozdíl ve svalovém zapojení zdravé a poškozené končetiny)

15. b) Hemiparetická forma • Příčina: porucha zásobování pravé nebo levé mozkové hemisféry krví (mozkové tkáň odumře a zahojí se v podobě jizvy, dutiny) • Nevýhoda:možné i duševní opoždění • Pokud kvalitní rehabilitace a vzdělávací péče, stav se zlepší • Profesní uplatnění: nevázáno na manuální uplatnění • 1/3 i epileptické záchvaty

16. c) Kvadruparetická forma • Spastická obrna všech čtyř končetin • převládá postižení dolních, za předpokladu zdvojení formy diparetické • Převládá postižení horních končetin, za předpokladu zdvojení formy hemiparetické • Převládající postižení horních končetin • Patří i forma triparetická ( vzácné, postižení tří končetin)

17. c) Kvadruparetická forma • Projevy: různorodé (od hypotonie k spasticitě) • nevýhoda: poškození pravé a levé mozkové hemisféry → zasažen intelektuální vývoj dítěte → šance na zlepšení hybnosti je nízká

18. Péče o jedince s DMO • Každý jedinec je postižen různě, žádné postižení není stejné • Na základě lékařského, psychologického a speciálně pedagogického je zjištěn zdravotní stav (pohybové, mluvní schopnosti, psychické dovednosti, sociální chování) • Plán péče obsahuje diagnózu a prognózu jedince Důležité: • týmová práce (spolupráce rodiny a odborných lékařů) • Včasnost léčby

19. Léčba jedince s DMO Cílem léčby: • Sociální a profesní integrace • Atenuace postižení • Léčiv málo, jsou ale účinná Cílem je zlepšení motorických funkcí: • Inhibice drah, které jsou hyperaktivní a převažují nad funkčními • Korekce nerovnováhy neurotransmiterů • Úprava deficitu neurotransmiterů - Použití lokálních a celkově působících léčiv

20. Léčba jedince s DMO -léčba nadměrné svalové aktivity – vhodná u jedinců, kteří: • Hyperaktivita vyvolává funkční handicap • Riziko vzniku následků (svalové kontury) • Léčba je obtížná Léčba: • Léčiva a látky • aplikace systémově, regionálně, lokálně, • působí je jedné úrovni (botulotoxin – svaly), nebo na více místech (dantrolen – svaly a buňky předních rohů míšních) • Některá na centrální nervové struktury (benzdiazepin)

21. Léčba jedince s DMO b) Rehabilitace • protažení svalů s nadměrnou aktivitou • prevence kontraktur • různé formy léčebné terapie:Vojtova reflexní terapie, Bobathova terapie, Petöhe terapie, metoda motor learningwithtask-specifictraining, metoda learningofcompensatorystrategies), c) léčebný tělocvik

22. Léčba jedince s DMO d) fyzikální terapie e) Ortézy A další - V Předškolním věku – rozvoj jemné motoriky, grafomotoriky, rozvoj řeči,držení těla, správné sezení, optimální poloha při učení, bezpečnost při pohybu ve škole

23. Péče o jedince s DMOLokální léčba • Uvolnění svalů pomocí injekce botulotoxinu • Dříve: lokální anestetika, etylalkohol, fenol • Důležité: míra postižení, prognóza pacienta, cíl léčby • Nejlépe u jedinců,kteří mají dynamickou kontrakturu bez fixní složky • Účinek může působit až 12 měsíců

24. Péče o jedince s DMOsystémová a regionální léčba • Potenciálně nežádoucí účinky • Působí na úrovni funkce neurotransmiterů nebo neuromodulátorů v centrálním nervovém systému • Nejčastěji používán: diazepan, baclofen, tizanidin,dantrolen, clorazepta, ketazolam,clonazepam, tetrazepam, piracetan, progabid, vigabatrin, lamotrigin, riluzol, clonidin, kanabinoidy, orphenadin, glycin, prekursory,

25. Péče o jedince s DMOsystémová a regionální léčba • Možno použít i intrathekální aplikaci (pro jedince s velkou svalovou aktivitou v dolních končetinách) – implantace pumpy s elektronikou do dutiny břišní • Komplikace: infekce, selhání pumpy, předávkování,

26. Péče o jedince s DMO - rehabilitaceVojtova reflexní terapie • Využití i u dalších onemocnění a tělesných postiženích • U dětí a dospělých • Určitý podnět vyvolá reakci, která slouží k napřímení • Způsob: 7 testů specifických polohových reakcích (5 – 15 min, 3x denně)

27. Péče o jedince s DMO - rehabilitaceBobathova terapie • Zlepšení koordinace držení, pohybu a vytvořen normálního svalového tonusu • Léčebné cvičení složeno ze dvou částí: • Přerušení abnormálního držení těla • Tvorba základních vzorů odpovídajících normálnímu držení těla - Cvičení v cvičebních situacích

28. Péče o jedince s DMO - rehabilitacePetöhe terapie • Potřeby dítěte během dne • Komplexnost, aktivizace aktivit k činnostem, které jsou potřeba během dne • Použití: jednoduché pomůcky (židle, stůl,kroužky) • Doprovázeno rytmicky (říkanky, písně)

29. Stádia vývoje dítěte a DMO • Kojenec • Retardace motorického vývoje • Odchylka svalového tonu • Chudá mimika a pantomimika • Chudé, žádné artikulační projevy

30. Stádia vývoje dítěte s DMO 2) Batole • Postižení je zjevné • Porucha hybnosti omezuje lokomoci • Omezený rozvoj senzomotorické inteligence, sociální oblasti, motoriky mluvidel • Chybí dětský negativismus

31. Stádia vývoje dítěte s DMO 3) Předškolák • Nedostatek poznávacích procesů (zkušenostní a podnětová deprivace) • Omezení rozumových schopností • Omezení pozornosti • Unavitelnost • Infantilnost (nekontrolovanost reakcí) • Vada řeči

32. Vzdělání jedinců s DMO • „Čím vyšší vzdělání, tím lépe“ • U jedinců s DMO omezeno především: manuální zručnost,lokomoce, • Důraz na intelektuální činnost • Při potlačení svalové aktivity, vzdělávání s jedinci bez poruchy DMO • Jedinec závislý na péči rodičů, sociálních institucí • Výchova: rozvoj samostatnosti, sebeobsluha, ve vzdělávání je důležité ohodnotit potenciál jedince

33. Použitá literatura • Lesný, Ivan: Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa, Praha, AVICENUM, 1985. • Kábele, František: Rozvíjení hybnosti a řeči dětí s dětskou mozkovou obrnou, Praha, SPN, 1988. • Milichovský, Lubiš: Kapitoly ze somatopedie, Praha: Univerzita Jana Ámose Komenského, 2010. • Fischer, Slavomír, Škoda, Jiří: Základy speciální pedagogiky, Ústí nad Labem, 2007. • Kraus, Jan: Dětská mozková obrna, Havlíčkův Brod, Grada, 2005.