Ajudando as pessoas a parar de fumar

1. Ajudando as pessoas a parar de fumar Peter Selby MBBS, CCFP, MHSc, ASAM Professor, Universidade de Toronto Diretor clínico, Programa de Dependências, CAMH Pesquisador chefe, Unidade de Pesquisa de Tabaco de Ontário (Ontario Tobacco Research Unit, OTRU)

2. Divulgações • Verbas/apoio à pesquisa: • CAMH, Health Canada (Saúde do Canadá), Smoke Free Ontario (Ontário Sem Fumo), MHP, CTCRI, CIHR • Alberta Health Services (Serviços de Saúde de Alberta), Vancouver Coastal Authority (Autoridade Costeira de Vancouver) • Pfizer Canadá, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO • Conselho de palestrantes/honorários: • Schering do Canadá, Johnson & Johnson Consumer Health Care do Canadá • Pfizer Inc. do Canadá, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo do Canadá, • GSK do Canadá, Genpharm do Canadá, Prempharm do Canadá, NABI Pharmaceuticals • Honorários de consultoria: • Schering do Canadá, Johnson & Johnson Consumer Health Care do Canadá, • Pfizer Inc. do Canadá, Pfizer Global, Genpharm do Canadá, • Prempharm do Canadá, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc., • eHealth Behaviour Change Software Co. • Financiamento à pesquisa: Schering do Canadá (Curso sobre buprenorfina 2000) • Nenhum recurso proveniente da indústria do tabaco, bebidas alcoólicas ou alimentos

3. Isenção de responsabilidade • Embora a minha palestra fale sobre medicamentos, as informações são apresentadas somente para fins educativos • A decisão de receitar ou de administrar um medicamento deve partir de um profissional de saúde habilitado e qualificado • As variações nacionais e regionais determinam quais grupos de profissionais podem estar autorizados a receitar esses medicamentos • Nenhum endosso de qualquer método em particular deve ser inferido pelo apresentador ou pelo patrocinador

4. Por que as pessoas largam o tabaco? • Efeitos sobre a saúde • Custo • Pressão social

5. Quando as pessoas param? • A maioria para entre os 30 e 40 anos • Parar aos 30 = expectativa normal de vida • Parar aos 40 = 9 anos QALY ganhos (anos de vida ajustados pela qualidade) • Parar aos 60 = 3 anos QALY ganhos (anos de vida ajustados pela qualidade) • Alguns fumantes nunca param e morrem de uma doença relacionada ao fumo • Lembre aos fumantes que nunca é tarde para parar de fumar! Fonte: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Comentário convidado); Doll et al. (2004).BMJ, 328(7455): 1529-1533

6. Duas estruturas de intervenções eficientes • A = (Ask) Pergunte a todos os fumantes sobre o uso que fizeram do tabaco nos últimos seis meses • A = (Advise) Aconselhe todo fumante a parar de fumar o mais rapidamente possível • A = (Assess) Analise seu estado de preparo para a cessação • A = (Assist) Ajude-os com aconselhamento e/ou prescrição de medicamentos • A = (Arrange) Marque um acompanhamento Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em: <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>

7. Duas estruturas de intervenções eficientes • A: (Advise) Pergunte sobre fumar • W: (Warn) Advirta aos seus pacientes fumantes que, se continuarem a fumar, a chance de morrerem por doenças induzidas pelo tabagismo é de 50% • A: (Advise) Avise que, ao parar, o risco fica muito reduzido (25% já com mais idade, e bem mais reduzido antes dos 40 anos) • R:(Refer) Encaminhe para uma clínica ou linha direta de cessação • D: (Do) Faça isso novamente até que parem

8. Como as pessoas param de fumar? • As políticas conduzem a uma maior motivação para parar • Cessação espontânea • Autoajuda • Terapia comportamental (de breve a intensiva) • Linhas diretas de cessação • Grupos de apoio • Intervenções individuais • Auxílios farmacêuticos para a cessação Fonte da imagem: iStockphoto.com

9. História natural da cessação

10. Tentativas de cessar

11. Níveis das intervenções Fontes do texto: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry (Arquivos de Psiquiatria Geral), 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines (Diretrizes para a prática clínica). (2008); Fonte da imagem: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/

12. Intervenções de autoajuda • Revisão sistemática de 68 tentativas • Efeito auferido de importância estatística = autoajuda x nenhuma intervenção (TR-1,21; 95% IC = 1,05-1,39) • Nenhum efeito encontrado quando a condição de controle envolveu outros materiais impressos • Nenhum benefício adicional do material de autoajuda em relação à terapia cara a cara ou TRN • Alguns benefícios de adequar o material ao indivíduo (TR - 1,31; 95% IC = 1,20 - 1,42) • Talvez devido ao contato adicional entre o paciente e o clínico Fonte: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

13. Grupos de cessação • Permitem que o clínico atinja um número maior de pessoas • Maior eficiência de custo do que a terapia individual • Os clientes mantêm um fórum onde compartilhar experiências, responsabilidades perante o grupo, incentivo • Exemplos de outros fumantes que estão há mais tempo no processo de cessação • Oportunidade de praticar interações sociais livres de fumo

14. Eficiência dos grupos de cessação • Revisão sistemática de 53 tentativas • As chances de parar de fumar são quase duplicadas com programas em grupo quando comparadas à autoajuda (TR = 1,98; 95% IC = 1,60 - 2,46) • Os grupos são mais eficientes do que nenhum tratamento • Nenhuma diferença significativa de resultado entre a terapia individual e a de grupo • Evidências limitadas de maior êxito ao combinar tratamentos em grupo com outros Fonte: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

15. Terapia individual de comportamento • Revisão sistemática de 30 tentativas contendo mais de 7.000 participantes • A terapia individual foi mais eficiente do que a intervenção mínima de comportamento, para a cessação em longo prazo (TR = 1,39; 95% IC - 1,24 - 1,57) • Nenhum efeito da terapia intensiva comparada à terapia breve • Nenhum efeito dos diferentes métodos de terapia com intensidade semelhante • Alguns indícios de terapia individual como adição eficiente à TRN (TR = 1,27; 95% IC = 1,02 - 1,59) Fonte: Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.

16. Intensidade e duração do contato • O tratamento precisa ser correspondente • Nem todos precisam de intervenções intensivas • Dobrar a intensidade não dobra as taxas de cessação Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>

17. Intensidade e duração do contato • Necessidade de considerar os recursos disponíveis Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>

18. Linhas de cessação • As linhas diretas de telefone podem oferecer suporte à cessação por meio de: • Malas diretas • Mensagens gravadas • Aconselhamento pelo telefone • Retorno de ligações • Acesso à farmacoterapia Fonte da imagem: iStockphoto.com

19. Eficácia da linha direta • Revisão sistemática de 8 tentativas, dados auferidos de 18.500 participantes • Aconselhamento por retorno de ligação provou ser benéfico se comparado ao controle (RO = 1,41; 95% IC = 1,27 - 1,57) • Algum efeito na relação dose-resposta (mas talvez devido a maior motivação) • Não há indícios suficientes para determinar as diferenças entre os tipos de suporte Fonte: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.

20. Intervenções farmacológicas • Podem aumentar a motivação para parar ou fazer uma tentativa de parar • Podem aumentar a confiança ao fazer a tentativa de parar • Meio de impedimento ao tabagismo • Reduzir para parar (RPP) • Manutenção, prevenção da reincidência • Tipo de tratamento depende do paciente

21. Medicamentos aprovados para tratamento do fumo • Medicamentos de primeira linha • Adesivo de nicotina • Chiclete de nicotina • Inalador de nicotina • Pastilha de nicotina • Spray nasal de nicotina • Bupropiona • Vareniclina Fonte da imagem: iStockphoto.com

22. Farmacoterapia para a cessação do fumo Fontes: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, citado em 14 de setembro de 2011, em: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103

23. Terapia de reposição da nicotina • Terapia de reposição da nicotina • Fornece nicotina ao organismo para ajudar a minimizar os sintomas da abstinência e do desejo intenso • Elimina as substâncias tóxicas transmitidas pelos cigarros • Tem mostrado quase dobrar as taxas de cessação • Mais eficiente quando combinada com terapia • Pode ser usada para ajudar a “reduzir” o fumo • Pode ser iniciada antes da data de cessação • A intervenção comportamental pode ser mais eficiente para quem fuma 10 cigarros ou menos ou para os fumantes eventuais Fonte: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146

24. Farmacoterapia • Bupropiona • Antidepressivo • Quase dobra as chances de parar de fumar (TR - 1,69; 95% IC = 1,53 - 1,85) • Nenhum indício de aumento da eficiência com a adição da bupropiona à TRN • Tem mostrado minimizar o ganho de peso associado a parar de fumar • Contraindicações: histórico de convulsões, transtorno alimentar ativo, medicamentos contendo IMAO, sensibilidade à bupropiona Fonte: Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.

25. Farmacoterapia • Vareniclina • Reduz a abstinência e o desejo intenso • Evita os efeitos agradáveis do fumo • agonista parcial dos receptores nicotínicos α42 • Eficácia em longo prazo • Algumas discussões quanto à segurança • Revisão sistemática de 14 tentativas determinou ser mais eficiente que placebo (R = 2,27; 95% IC = 2,02 - 2,55) • Alguns benefícios sobre a TRN (TR = 1,13, 95% IC = 0,94 - 1,35) e à bupropiona (TR = 1,52; 95% IC = 1,22 - 1,88) Fontes: Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.

26. Medicamentos de segunda linha • Uso a critério médico (medicamentos de primeira linha sem êxito) • Não foram aprovados como auxílio à cessação do fumo • Clonidina • Anti-hipertensivo • Ajuda a reduzir a abstinência • Nortriptilina • Antidepressivo • Dois estudos demonstram aumento das taxas de abstinência

27. E o fumo de mascar? • As intervenções no comportamento parecem aumentar as taxas de cessação • Alguns benefícios adicionais do aconselhamento pelo telefone e exame oral • Achados negativos quanto ao adesivo TRN e à bupropiona para a cessação em longo prazo, mas algum benefício de curto prazo • A vareniclina pode beneficiar os usuários do rapés suecos* *Fonte: Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.

28. E o narguilé? • Não há nenhum estudo que demonstre a eficácia de alguma intervenção em particular • Tentativa de terapia do comportamento

29. O futuro • Vacinas — impedem que a nicotina chegue ao cérebro • Estímulo magnético transcraniano • Citosina Fontes do texto: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200; Image source: iStockphoto.com

30. Ajudando os pacientes a largar o tabaco Se você ajudou dois pacientes fumantes a parar, salvou pelo menos uma vida. Fonte do texto: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (Comentário convidado); Fonte da imagem: iStockphoto.com