Présentation des Circuits de Factures Dématérialisées Assurance Maladie

1. Les Flux Santé Présentation des Circuits de Factures Dématérialisées Assurance Maladie

2. Les Flux Santé SOMMAIRE • Les acteurs* • Le poste de travail du Professionnel de santé • Le circuit d’une facture de soins dématérialisée (FSE) vers le régime obligatoire* • Les différents circuits d’une demande de remboursement (DRE) vers le régime complémentaire* • La norme DRE • Echanges AMO-AMC via NOEMIE • Les Prises en charge (PEC) • Les réseaux d’échange de la FSE • La carte CPS • La Carte Vitale • Frontal de Flux 1.40 * : Hors Clinique Privée et Hôpital

3. Les Flux Santé LesActeurs CPS PS assuré • Utilise la carte Vitale et l'attestation pour établir la facture • Met à jour la liste d ’opposition sur son poste OCT • Eclate ou route les factures OPTP AssurancesMaladie AMC • Réceptionne les factures de Tiers Payant • Eclate et route vers N’AMC destinatrice AMO • Attribue les cartes vitales • Attribue les attestations • Accepte ou rejette la facture

4. Les Flux Santé Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Il existe plusieurs régimes obligatoires (RO) auxquels les assurés sociaux sont rattachés en fonction de leur secteur d’activité : la CNAM, la MSA, le RSI, la MGEN …. Assurance maladie complémentaire (AMC) Les institutions de prévoyance (CTIP) Les mutuelles (FNMF principalement) Les sociétés d’assurance (FFSA) Professionnels de Santé (PS) Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession Les professionnels de santé « non conventionnés » fixent eux-mêmes leurs tarifs LesActeurs (1/2) CPS

5. Les Flux Santé Opérateur de Tiers Payant (OPTP) L’opérateur de tiers payant joue le rôle d'interface entre les acteurs de l'Assurance Maladie Complémentaire et les Professionnels de Santé  Support de droits L’attestation de tiers payant : Il s’agit d’un document «  papier  » La Carte Vitale : La carte contient l’ensemble des données AMO de l’ouvrant droits et de ses ayant droits (et de certaines mutuelles) Carte Professionnel de Santé (CPS) Cette carte est destinée aux PS qui en font la demande. Elle contient l’ensemble des informations personnelles et administratives du PS. Cette carte est obligatoire pour effectuer une facture dématérialisée LesActeurs (2/2) CPS

6. Les Flux Santé Schéma général des échanges - Exemple poste Op é rateur de OCT AMO AMC Pharmacien Tiers payant - - Envoi FSE 1 Formatage et envoi FSE à l ’ AMO Traitement FSE Formatage et envoi de la DRE à l’OPTP 2 Envoi DRE 3 Acceptation facture Liquidation facture 4 Paiement facture Envoi retour norme RSP à l’émetteur 5 Envoi é metteur FSE 6 Liquidation facture

7. Les Flux Santé Le rôle de l’OCT est d’éclater une facture contenant une part AMO et une part AMC, pour ne transmettre que les informations les concernant. Par exemple, l’AMO ne recevra pas le montant de la part AMC, et l’AMC ne recevra pas les informations dites sensibles contenues dans la facture. Le rôle de l’opérateur de tiers payant dépend de la convention qu’il représente Par exemple, celui de « SP santé », transmet la facture à l’AMC, qui décide ou non de payer le PS. L’opérateur de tiers payant gère le prélèvement sur le compte de l’AMC et effectue l’ordre de virement au PS. En parallèle, il retourne le détail du traitement à l’émetteur de la facture. Rôles des Opérateurs Techniques

8. Les Flux Santé Le poste de travail du PS Tous les équipements du PS doivent être homologués par SESAM-Vitale pour télétransmettre (Lecteur de carte, Logiciel) MODULE CARTE VITALE et CPS FACTURATION SESAM VITALE Liste d’opposition Opérationnelle au plus tard le 1er jour du mois Obsolète le dernier jour du mois Logiciel Editeur Spécifique Des expérimentations ont démarré en 2013 pour réaliser de la facturation à partir d’iPhone, iPad et lecteur dit « transparent ». Logiciel SANTE du PS

9. Les Flux Santé Le poste de travail du PS Exemple d’architecture La liaison entre le poste de travail et le lecteur est obligatoirement une des liaisons pour laquelle le lecteur utilisé a été homologué. Les postes de travail sont connectés à un serveur mais l’ensemble de la solution reste dans un réseau local.

10. Les Flux Santé

11. Les Flux Santé Le poste de travail du PS Acquisition données PS Acquisition données Malade Identifier Bénéficiaire des soins Valider droits bénéficiaires Acquisition données Prestations Tarification AMO Contexte Conventionnel de l’AMC Tarification AMC Mise en Forme Facture

12. Les Flux Santé Le circuit d’une facture de soins dématérialisée (FSE) vers le régime obligatoire

13. Les Flux Santé Le circuit d’une facture de soins dématérialisée (FSE) vers le régime obligatoire • Le PS utilise les services d’un OCT (organisme concentrateur technique) • Dans ce cas, le PS se décharge sur l’OCT pour transmettre la facture à la bonne AMO • Une norme spécifique d’échange est définie dans ce cas, on la nomme usuellement, FSE enrichie, car elle peut contenir des informations à destination d’une AMC • Une norme retour spécifique nommée RP-H, transmet au PS le retour de traitement de l’AMO • Le PS réalise, ce que l’on appelle usuellement, un éclatement à la source • Dans ce cas, le PS transmet la facture au Frontal de flux de l’AMO à laquelle s’adresse la facture • Le frontal, après différents contrôles, transmet la facture à l’AMO • Une norme retour nommée RSP (rejet, signalement, paiement) est retournée par l’AMO jusqu’au PS

14. Les Flux Santé Le circuit d’une facture de soins dématérialisée (DRE) vers le régime complémentaireTiers-Payant

15. Les Flux Santé Le circuit d’une facture de soins dématérialisée (DRE) vers le régime complémentaireTiers-Payant • Le PS utilise les services d’un OCT (organisme concentrateur technique) • Dans ce cas, le PS se décharge sur l’OCT pour transmettre la facture à la bonne AMC (potentiellement via un opérateur de tiers payant). • Une norme spécifique d’échange est définie dans ce cas, on la nomme usuellement, FSE enrichie, car la facture contient, dans ce cas, des informations à destination de l’AMO et de l’AMC • Une norme retour spécifique nommée RP-H, transmet au PS le retour de traitement de l’AMC • Le PS réalise, ce que l’on appelle usuellement, un éclatement à la source • Dans ce cas, le PS transmet la FSE au Frontal de flux de l’AMO à laquelle s’adresse la facture • Dans ce cas, le PS transmet la DRE au frontal de flux de l’AMC à laquelle s’adresse la facture.

16. Les Flux Santé La Norme DRE • Pour générer une DRE « initiale » sur le poste de travail du professionnel de santé, toutes les conditions suivantes doivent être réunies : • L’assuré donne son accord de transmission de document électronique à destination des organismes d’assurance maladie complémentaire • La présentation du support AMC au professionnel de santé constitue, de fait, un accord de l’assuré • Le professionnel de santé accepte de générer un document électronique à destination des organismes d’assurance maladie complémentaire • Le progiciel doit pouvoir paramétrer la possibilité ou non d’émettre des DRE • Le professionnel de santé n’utilise pas un service d’éclatement d’un OCT PS • Le progiciel doit pouvoir paramétrer l’existence ou non de l’utilisation par le professionnel d’un service d’éclatement d’un OCT PS • L’organisme d’assurance maladie complémentaire concerné a opté pour l’éclatement des flux à la source • Cette indication figure au niveau du support AMC faisant foi pour la réalisation de la DRE; Le progiciel doit permettre l’acquisition de cette information. • Il existe un acte non remboursable AMO ou un acte non remboursé dans sa totalité par l’AMO dans la « facture » établie par le professionnel de santé • La vérification du respect de cette condition se fait au travers du « qualificatif de la dépense », du « taux applicable à la prestation », de la différence entre le « montant des honoraires » et le « montant remboursable par l’AMO », du « code prestation » pour les actes hors nomenclature.

17. Les Flux Santé La Norme DRE Une demande de remboursement est bornée par un type d’enregistrement de type 2 en début de demande de remboursement et un enregistrement de type 5 en fin de demande de remboursement. http://www.sintia.fr/websintia/websintia.nsf/HTML/CSTE-8JVDFG.html/$FILE/060711%20Cdc-dre%207.2%202009-10%20hors%20CP.pdf Elle concerne un organisme d’assurance maladie complémentaire débiteur, un PS et un bénéficiaire de soins. Un fichier est constitué de un ou plusieurs lot(s) regroupant une ou plusieurs demande(s) de remboursement. Chaque entité étant bornée par des types d’enregistrement spécifiques (000,1, …, 5,6,999). 000 Début Fichier Lot 1 Début Lot 2 Début DRE DRE Lot Lot 5 Fin DRE 6 Fin Lot 999 Fin Fichier

18. Les Flux Santé La Norme DRE Exemple DRE Pharmacien (Catégorie PH) DRE Acte Détail 2 1 Début de facture 2S 0,1 Complément de début de facture 2E 0,1 Informations identification PS 2M 1 Informations organisme AMC 2N 0,1 Complément informations AMC 2P 1 Complément informations AMC 4 1,N Ligne d’acte 4S 0,1 Suite ligne acte 4E 0,1 Informations identification PS 4P 0,1 Détail acte CIP 4R 0,15 Détail acte CIP 4F 0,10 Détail LPP 5 1 Fin de facture

19. Les Flux Santé La Norme DRE Exemple Fin de Facture

20. Les Flux Santé La Norme DRE Exemple Fin de Fichier

21. Les Flux Santé Le circuit d’une facture de soins vers le régime complémentaireHors Tiers-Payant

22. Les Flux Santé Le circuit d’une facture de soins vers le régime complémentaireen Hors Tiers-Payant Quel que soit le mode de transmission de la FSE vers l’AMO, si l’AMO connaît l’AMC de rattachement du bénéficiaire des soins, elle transmet le décompte dématérialisé vers l’AMC en utilisant la norme NOEMIE.

23. Les Flux Santé Echanges AMO – AMC Via NOEMIE • Pour qu’une facture de soins soit transmise à la complémentaire, il faut qu’un accord de télétransmission entre l’AMO et l’AMC soit réalisé. • Ceci est concrétisé via une procédure administrative : • Des accords cadres sont signés entre les différentes fédérations de complémentaires et les caisses de Régimes Obligatoires Nationales • Les conventions d’adhésion sont ensuite signées entre les porteurs de risques AMC et l’ensemble des caisses RO nationales • La signature d’une convention est un pré-requis à tout échange NOEMIE OC.

24. Les Flux Santé Echanges AMO – AMC Via NOEMIE Sphère AMO Caisses Nationales Organismes Complémentaires Porteurs de Risques Conventions Caisses Locales Organismes gestionnaires Régime Général Sphère AMC Opérateur Technique Fédérations des organismes complémentaires RSI AMC Accords cadres Echanges Flux MSA AMX Régimes Spéciaux

25. Les Flux Santé Echanges AMO – AMC Via NOEMIE Pour qu’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie télétransmette les décomptes vers un organisme de remboursement complémentaire, celle-ci doit connaître les assurés et ayants-droit couverts par cet organisme complémentaire. Les organismes de remboursement complémentaire doivent donc signaler à chaque AMO les assurés et bénéficiaires pour lesquels le décompte doit leur être transmis. L’AMO transmettra par la suite à l’organisme de remboursement complémentaire concerné les décomptes maladie des personnes ainsi répertoriées dans son fichier.

26. Les Flux Santé Organisme Complémentaire Santé Organisme gestionnaire AMO Création / MAJ Contrat Acquittement/Rejet Création / MAJ Contrat Décomptes Prestations Echanges AMO – AMC Via NOEMIE

27. Les Flux Santé La Norme N.O.E.M.I.E • Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. • http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/norme-noemie/index.php • Cette norme permet un retour des informations de paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures sanitaires diverses, indemnités journalières), liquidées par les organismes de base de ces Régimes, vers les : • - NOEMIE PS, pour les échanges avec les PS • Partenaires de Santé : médecins, auxiliaires médicaux, cliniques, dispensaires ... • - NOEMIE OC, pour les échanges avec les Organismes Complémentaires de Protection Sociale. • NOEMIE se présente sous la forme d'un CATALOGUE national de structure de fichier. • Chaque structure est appelée REFERENCE identifiée par un numéro. • Chaque REFERENCE est constituée d'ENTITES PHYSIQUES, qui sont des ensembles logiques de données, séparées entre elles par un délimiteur de fin d'entité. • Exemple : l'entité 209 (NOP-PCM) correspond à une ligne de prestations du décompte. • Chaque entité physique est identifiée par un numéro à 3 chiffres (exemple : l'entité début de fichier est identifiée sous le numéro 000). • Contrairement aux normes B2 ou DRE, chaque entité a une longueur fixe, mais toutes les entités n'ont pas la même longueur.

28. Les Flux Santé La Norme N.O.E.M.I.E • La référence 408 permettant la création du fichier ADHERENTS servira d’exemple : • Présentation sous forme hiérarchique • 000 début de référence • 010 Organisme Complémentaire niveau 01 • 110 assuré niveau 02 • 140 adhérent + contrat niveau 99 • 120 malade niveau 99 • 990 fin assuré fin niveau 02 • 990 fin Organisme Complémentaire fin niveau 01 • 999 fin référence

29. Les Flux Santé Principes des Prisesen Charge (PEC)

30. Les Flux Santé Principes des Prisesen Charge (PEC) La facture de Tiers payant est précédée d’une demande de prise en charge télétransmise en temps réel. Les deux flux, PEC (Prise En Charge) et facture, sont transmis à l’AMC via l’opérateur de Tiers Payant dans le cas de SP santé. La FFSA a mis en œuvre un portail nommé Frontal de Flux (FFL) permettant à certaines catégories de PS d’effectuer des demandes de prises en charge, comme pour les opticiens (déjà en production), ou les dentistes (spécification de la norme en cours). Il permet la saisie par le PS des données sur le frontal via un portail de saisie ou reçoit et route les flux EDI normés venant des PS. En mode EFI (saisie sur le portail), le frontal  permet à l’opticien : - de saisir des demandes de devis ou de PEC - de les consulter et de les annuler - de facturer des PEC accordées En mode EDI (flux émis par le logiciel de l’opticien), le frontal permet la réception et le routage de demande de Devis ou de PEC.

31. Les Flux Santé Les différents réseaux d’échange de la FSE

32. Les Flux Santé Les différents réseaux d’échange de la FSE • Il existe trois types de réseaux pour télétransmettre les FSE • Le Réseau de service public dédié aux professionnels de santé • C'est le Réseau Santé Social (dit RSS), réseau dédié à la télétransmission des Feuilles de Soins Electroniques du système Sesam-Vitale. Cette concession de service public a une durée de 5 ans. • Le RSS propose une offre spécialement conçue pour les Professionnels de Santé (messageries spécialisées, assistance Sesam-Vitale, etc...). L'accès au RSS est sécurisé par une authentification par la Carte du Professionnel de Santé (carte CPS). Les Réseaux privés dédiés aux professionnels de santé • Ces réseaux sont gérés par des opérateurs privés et offrent des prestations spécialement conçues pour les Professionnels de Santé. Un accès au RSS permet la transmission sécurisée des Feuilles de Soins Electroniques . • Les Réseaux Internet • Certains fournisseurs d'accès à Internet grand public ont développé des offres de services à l'intention des professionnels de santé. L'avantage principal de ces formules (pour les professionnels qui sont déjà abonnés à ces fournisseurs d'accès) est de disposer avec un seul abonnement (donc sans surcoût), de toutes les ressources d’Internet, et de la télétransmission de leurs Feuilles de Soins Electroniques.

33. Les Flux Santé La Carte CPS • L'accès au RSS doit être sécurisé pour permettre de garantir l'identité et la qualité des interlocuteurs concernant : • la responsabilité endossée par le signataire d'un message • la non-altération (accidentelle ou intentionnelle) des données • la confidentialité des données • La carte CPS est l'outil répondant au besoin de sécurisation des échanges électroniques des professionnels de santé et des intervenants du secteur santé. • Cette carte est une carte à puce individuelle, protégée par un code confidentiel, permettant à son porteur : • d'attester de son identité et de sa qualité de professionnel de santé • de se faire reconnaître d'une application afin d'accéder à des informations dans le respect des droits liés à sa fonction • de signer électroniquement les opérations qu'il effectue afin de les valider et de garantir la non-altération des données • de procéder à un chiffrement des données échangées, pour garantir la confidentialité de l'échange. • Dotée d'un système de reconnaissance "carte à carte", la carte de la famille CPS permet notamment l'accès aux informations contenues dans la carte Vitale.L'utilisation de la carte CPS est simple, il suffit d'installer sur le poste de travail un lecteur de carte agréé ainsi qu’un logiciel agréé par SV • Il existe plusieurs types de carte en fonction de la profession, du lieu d’exercice,…

34. Les Flux Santé La Carte Vitale • Toutes les Cartes Vitale contiennent les informations suivantes • nom et prénoms du titulaire de la carte (l'assuré ou un membre de sa famille de plus de 16 ans) • numéro de sécurité sociale de l'assuré • identités des bénéficiaires • régime d’assurance maladie obligatoire (régime général, etc …) • caisse de remboursement • droit aux prestations d’assurance maladie obligatoire • Et le cas échéant les informations suivantes : • code d'exonération du ticket modérateur • droit à la Couverture Maladie Universelle (CMU) • ouverture de droit aux prestations d'assurance maladie complémentaire

35. Les Flux Santé Le Frontal de Flux est constitué d’un socle applicatif maintenu par le GIE Sesam-Vitale.Il gère la réception et la transmission des factures dématérialisées vers l’organisme destinataire AMO ou AMC.Le Frontal de Flux 1.40 peut recevoir des DRE s’il y a : A - Eclatement à la source de la facture en FSE (part RO) et en DRE (part RC). Dans ce cas la DRE est directement transmise au Frontal de Flux si le PS n’est pas devant un OCT routeur, sinon celui-ci utilise cette adresse pour transmettre la facture. B - Eclatement par un OCT de la facture (FSE enrichie) et construction de la DRE correspondante Frontal de FLUX 1.40 Centres de suivi des flux - GIE SV Statistiques, diagnostics Central (aux) Flux de production DRE SV Flux de production DRE SV Rejet/signalement/paiement ARL Messages de services Fichiers Opposition Agr é ments logiciels RSP Poste de travail Serveur de de professionnel de sant é ARI diffusion de ou OCT fichiers Messages d ’ archivage via Messagerie des lots et ARL Flux SESAM - VITALE via RSV ou internet (messagerie) Service d ’ Archivage AMC