REVARSATELE PLEURALE

1. REVARSATELE PLEURALE Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE UMF IASI

2. Acumularea de lichid în cavitatea pleurală (transudat, exudat, puroi, sânge sau limfă), dacă este rapidă sau în cantitate mare, constituie o urgenţă deoarece poate produce insuficienţă respiratorie acută cu caracter restrictiv prin compresia pe care o exercită asupra plămânului subiacent şi prin deplasarea mediastinului.

3. Mecanismele de producere ale revărsatelor pleurale • În mod normal, la nivelul cavităţii pleurale există doar o cantitate foarte mică de lichid (0,1-0,2 ml/kg), care îndeplineşte două funcţii importante: • asigură alunecarea uşoară a foiţelor pleurale în cursul mişcărilor respiratorii, scăzând semnificativ forţa de frecare; • permite păstrarea plămânilor „lipiţi” de peretele toracic, realizând o expansiune optimă a ţesutului pulmonar.

4. În condiţii patologice, se pot produce revărsate pleurale lichidiene, uneori importante, prin următoarele mecanisme: • creştere a presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare; • scădere a presiunii oncotice; • creştere a presiunii pulmonare negative (atelectazie); • creştere a permeabilităţii capilare prin mediatori ai inflamaţiei ce duc la o secreţie crescută de proteine şi lichid; • trecerea lichidului din cavitatea peritoneală; • alterare a drenajului limfatic. • De obicei, aceste mecanisme nu intervin izolat ci ele se intrică.

5. Transudatele apar în două situaţii: • când creşte presiunea în capilare; • sau când scade presiunea oncotică plasmatică în asemenea măsură încât să depăşească capacităţile de reabsorbţie a pleurei viscerale şi a limfaticelor. Formarea pleureziilor exudative se face prin afectarea directă a pleurei. Viteza de absorbţie a lichidelor exudative este mult mai mică decât cea a transudatelor, deoarece ea depinde de eliminarea proteinelor din lichid (care se poate face numai pe cale limfatică).

6. Etiologia transudatului Cauze cardiace: • insuficienţă cardiacă congestivă • pericardita constrictivă • obstrucţia de venă cavă suoperioară sau a unui trunchi brahiocefalic Cauze renale: • sindrom nefrotic • obstrucţia căilor urinare sau postpuncţie caliceală (urinotorax) • glomerulonefrită acută • dializă peritoneală Cauze hepatice: • ciroza hepatică Alte cauze: • mixedemul • embolie pulmonară • cauze iatrogene (instilaţie accidentală de soluţii cristaloide intrapleure)

7. Cauze infecţioase: bacteriene: empiem primitiv pleurezie parapneumonică virale tuberculoza fungice parazitare Cauze neoplazice: invazie directă: metastaze pleurale invazie de vecinătate cauze indirecte: limfoame metastaze cu blocarea limfaticelor Cauze digestive şi abdominale: abcese subfremice, intrahepatice, splenice pancreatita infecţii postchirurgie abdominală perforaţie esofagiană scleroză de varice esofagiene Boli de sistem sau autoimune: artrita reumatoidă lupus eritematos sistemic sclerodermia sindrom postpericardotomie Cauze medicamentoase: bromeriptive metotrexat unele  blocante Etiologia exudatului

8. Etiologia piotoraxului • pneumonie bacteriană: • streptococul pneumoniac • stafilococ auriu • gram negativi • abces pulmonar • abces bronşiectatic • fibroză chistică • mediastinită • traumatism penetrant toracic • abces intraabdominal

9. Tabloul clinic al revărsatului pleural lichidian • Atunci când cantitatea de lichid este mică, evoluţia poate fi asimptomatică. • Când lichidul este în cantitate medie sau mare, bolnavul prezintă următoarele simptome principale: • durerea toracică: • este de obicei acută, intensă, foarte bine localizată şi corespunde zonei afectate, deoarece pleura parietală este inervată de nervii intercostali; • durerea poate iradia însă la nivelul abdomenului superior, în hipocondru drept sau stâng; • o excepţie o constituie afectarea pleurei diafragmatice, care este inervată de frenic şi în aceste cazuri durerea iradiază la nivelul umărului; • de obicei, durerea este accentuată de inspirul profund şi tuse; • este calmată de apnee sau de imobilizarea hemitoracelui respectiv; • de asemenea, durerea diminuă odată cu acumularea intrapleurală de lichid şi poate fi calmată de decubitul lateral ipsilateral, lichidul pleural interpunându-se între cele două foiţe inflamate ale pleurei.

10. dispneea: • intensitatea ei dependentă mai ales de gradul de afectare anterioară a parenchimului pulmonar şi mai puţin corelată cu volumul eşapamentului pleural; • astfel, lichidele pleurale ce nu produc iritaţie pleurei sau nu se formează în contextul unei afecţiuni parenchimatoase pulmonare, sunt foarte bine tolerate, dispneea fiind minimă sau chiar absentă; • o dispnee intensă, severă, cu semne de insuficienţă respiratorie acută, trebuie seă fie explicată mai ales printr-o atingere parenchimatoasă.

11. tusea: • este de obicei uscată, neproductivă, persistentă; • mecanismul de producere a tusei este neclar, ea fiind secundară probabil atât iritării receptorilor pleurali cât şi compresiei bronşiilor.

12. Examenul fizic • Inspecţia: • odată cu apariţia epanşamentului pleural, în special când este masiv, se constată o diminuare a mişcărilor respiratorii a hemitoracelui afectat; • în acumulările masive de lichid (ca şi în pneumotoraxul sub presiune), aspectul hemitoracelui poate fi bombat, în aceste cazuri spaţiile intercostale fiind lărgite; • un aspect opus – retracţia hemitoracelui cu diminuarea spaţiilor intercostale – poate fi întâlnit în epanşamentele pleurale care însoţesc o atelectazie, deoarece diminuarea de volum a plămânului este mai mare decât volumul de lichid acumulat.

13. Palparea: • la copilul mare, palparea vibraţiilor vocale este utilă, deoarece odată cu acumularea lichidului pleural, transmisia acestor vibraţii este diminuată sau abolită; • este un semn util pentru diferenţierea de sindroamele de condensare parenchimatoasă, care se însoţesc de matitate la percuţie şi uneori de abolirea murmurului vezicular. Percuţia: • submatitate, dar de obicei matitate lemnoasă; • limita superioară a matităţii, determinată de volumul lichidului pleural, este utilă pentru alegerea locului de puncţie sau de toracenteză

14. Ascultaţia: • diminuarea sau abolirea murmurului vezicular în zonele corespunzătoare epanşamentului pleural; • uneori se poate auzi frecătura pleurală; ea apare în general când lichidul este în cantitate mică, fie la început (în faza de acumulare), fie când lichidul este pe cale de resorbţie, sau după o toracenteză evacuatorie; • suflu pleuretic.

15. Investigarea imagistică în revărsatele pleurale lichidiene • Deşi clinica este foarte evocatoare, pentru diagnosticul de revărsat pleural lichidian, diagnosticul trebuie confirmat prin una sau mai multe investigaţii imagistice, care permit o evaluare mai precisă a cantităţii de lichid, orientează puncţia pleurală şi permit diagnosticul diferenţial cu tumorile masive, atelectaziile complete, plăgile pleurale extinse etc.

16. Aspecte radiologice: • când lichidul este în cantitate mare, diagnosticul radiologic este uşor, pe radiografia standard evidenţiindu-se opacitatea bazală determinată de lichid, opacitate limitată superior de o linie cu concavitatea superior şi intern (linia Damoiseau); • uneori se remarcă şi deplasarea mediastinului de partea opusă;

17. Prezenţa de epanşamente pleurale lichidiene în cantitate mică sau medie, acumulate intrapulmonar, este sugerată de: • o ridicare a hemidiafragmului respectiv; • vârful cupolei diafragmatice este situat mai lateral decât ar trebui (în treimea laterală a hemidiafragmului şi nu în centrul său); • pe măsură ce cantitatea de lichid acumulată intrapleural creşte, apare o opacitate a sinusurilor costo-diafragmatice, iniţial vizibilă la nivelul sinusului costodiafragmatic posterior pe o radiografie de profil;

18. Ecografia pleurală • este utilă pentru precizarea exactă a caracterului lichidian al opacităţii detectate pe radiografia standard, precum şi a zonelor de contact cu peretele toracic unde se poate realiza puncţia; • indicaţia sa este mai ales la pacienţii cu pleurezii în cantitate mică sau pleurezii închistate şi în epanşamentele lichidiene sub-pulmonare.

19. Tomografia computerizată • nu trebuie utilizată de rutină; • poate fi indicată uneori pentru diagnosticul bolii de bază, ea permiţând un bilanţ mai precis decât pe radiografia toracică a leziunilor parenchimatoase pulmonare (atelectazii, metastaze) şi mediastinale.

20. In principiu, nu există contraindicaţii absolute în realizarea unei puncţii pleurale, dacă aceasta este necesară pentru diagnostic, dar trebuie făcute câteva precizări: • când pacientul prezintă tulburări importante de coagulare sanguină sau importante leziuni ale pielii în zona respectivă (dermatite buloase sau infecţii cutanate cu posibilitate de însămânţare secundară a lichidului pleural), este bine ca necesitatea puncţiei pleurale să fie evaluată cu mare grijă; • pacienţii cu insuficienţă renală severă (creatinemia > 6 mg%) au un risc crescut de sângerare; • trombocitopeniile severe (sub 30 000/mm3) constituie, pe cât posibil, o situaţie de evitare a puncţiei; • riscul de pneumotorax creşte în pleureziile minime, la care grosimea epanşamentului pleural în zona puncţionată este de 1 cm sau mai mică.

24. Investigaţii bacteriologice ale lichidului pleural • Examenul lichidului pleural trebuie completat de o analiză bacteriologică: • frotiu Gram • cultură pentru piogeni • frotiu Ziehl Nielsen • cultură pentru micobacterii • În unele cazuri sunt implicate bacterii anaerobe, care nu vor creşte pe mediile obişnuite, ci necesită medii de cultură speciale. • Examenul direct pentru bacili acido-alcoolo rezistenţi este rareori pozitiv (sub 10% din cazuri).

25. Alte examene: • În cazuri mai rare, când etiologia epanşamentului pleural nu a putut fi stabilită cu certitudine de examenele menţionate anterior ale lichidului pleural, coroborate cu examenul clinico-anamnestic complet şi cu celelalte investigaţii paraclinice, se recomandă efectuarea unei biopsii pleurale fie „orb” cu acul, fie la vedere, prin toracoscopie, care este superioară. • În cazurile în care etiologia presupusă a epanşamentului pleural este o embolie pulmonară, este utilă realizarea unei scintigrafii de ventilaţie/ perfuzie pentru confirmarea sau pentru excluderea diagnosticului.

26. Tratamentul A. Tratamentul specific al afecţiunilor cauzale în cazul transudatelor determinate de boli renale, cardiace, boli de sistem, malignităţi etc. B. Evacuarea cavităţii pleurale (puncţie, drenaj pleural, toracenteză): • dacă revărsatul pleural este de tip transudat, nu este obligatorie evacuarea cavităţii pleurale (se poate aştepta resorbţia prin tratamentul bolii de bază); • în caz de lichid serocitrin se poate utiliza pentru evacuare puncţia pleurală, interpunând între trocar şi seringă un robinet cu 3 căi pentru prevenirea pneumotoraxului iatrogen; • dacă cantitatea de lichid în pleură este foarte mare, evacuarea se va efectua lent, câte 200-300 ml pe şedinţă, pentru că altfel este risc să crească şi mai mult presiunile pleurale, determinând un edem pulmonar „ex vacuo”; • neameliorarea dispneei după evacuarea lichidului pleural impune căutarea şi a altei cauze (de obicei pulmonară).

27. Drenajul pleural Indicaţii: • revărsat pleural lichidian abundent ce colabează plămânul şi deplasează mediastinul; • epanşament pleural lichidian asociat cu epanşament pleural gazos (pneumotorax) când este prezentă fistula bronhopulmonară; • piotorax (focar septic, tendinţă de organizare cu reducerea complianţei pulmonare; • hemotorax; • pH-ul lichidului pleural  7 şi glicopleuria  0,40 g/l; • revărsat serofibrinos recidivant după repetate toracenteze (se vor căuta şi alte cauze: abces subdiafragmatic, boli maligne intratoracice

28. C. În pleureziile parapneumonice şi empiem, antibioterapia trebuie instituită precoce, înainte de izolarea germenului şi rezultatul antibiogramei. Efuziunile pleurale parapneumonice, în evoluţie, parcurg trei stadii: • exudativ • fibrinopurulent • de organizare

29. La copilul spitalizat cu pleurezie parapneumonică, antibioticele sunt iniţial administrate i.v. cât timp se menţine tubul de toracostomie şi până la ameliorarea evidentă a stării clinice, apoi vor fi continuate per os în următoarele săptămâni, pe durată variabilă de la caz la caz .

30. poate fi utilă instilarea intrapleurală de fibrinolitice care acţionează în sensul dizolvării pereţilor fibroşi dintre pungile pleurale, facilitând astfel drenajul. Tratamentul se repetă zilnic timp de 3-5 zile, fie cu streptokinază, fie de preferat cu urokinază, eficacitatea lor fiind maximă când sunt administrate precoce, odată cu instituirea drenajului pleural. Trebuie însă grijă mare la efectele lor secundare (alergii, transmiterea unor infecţii virale).

31. În pleurezia tuberculoasă: • evacuarea (uneori repetată) a lichidului pleural • tratament tuberculostatic • corticoterapie ( prednison 1 mg/kg/zi pe o durată de 2-3 săptămâni) care favorizează rezorbţia mai rapidă a lichidului pleural şi diminuarea sechelelor pleurale tardive

32. COMPLICAŢII În revărsatele pleurale parapneumonice corect tratate complicaţiile sunt rare. Complicaţiile posibile include: • IRA cauzată de acumularea masivă de lichid • septicemia • fistula bronhopleurală • pneumotoraxul

33. PROGNOSTIC • Revărsatele pleurale din cursul infecţiilor virale se pot resorbi spontan. • Revărsatele pleurale tuberculoase, prin terapie corectă se rezolvă în majoritatea cazurilor complet. • Prognosticul revărsatului pleural tip transudat este legat de cel al afecţiunilor cauzale. • În empiem,mortalitatea este 6-12% la copilul sub 1 an. La celelalte vârste, prognosticul revărsatelor parapneumonice inclusiv al empiemului, de obicei este favorabil dacă sunt tratate corect.

34. PNEUMOTORAXUL • Reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală, unde în mod obişnut el este absent. • Poate constitui o urgenţă pediatrică majoră

35. Clasificare după etiologie • Pneumotorax spontan ▪pneumotorax spontan primitiv, în care examenele de rutină (anamneză, examen fizic şi radiografia) nu identifică nici o patologie care ar putea explica apariţia pneumotoraxului •pneumotorax spontan secundar, în care putem identifica o patologie subiacentă • Pneumotorax traumatic în care se încadrează şi varianta de pneumotorax iatrogen

36. Clasificare după volumul toracic ocupat de aerul din pleură • Pneumotorax mic (<10%) • Pneumotorax mediu (10-50%) • Pneumotorax masiv (>50%)

37. Clasificare după poziţia mediastinului • Pneumotorax simplu (fără modificarea poziţiei mediastinului) • Pneumotorax sub tensiune (mediastin deplasat în partea opusă) • Pneumotoraxul este de obicei unilateral. • Pneumotoraxul bilateral este foarte rar.

38. Fiziopatologie În mod normal cavitatea pleurală nu conţine aer. Apariţia aerului în cavitatea pleurală se produce prin apariţia unei comunicări libere între cavitatea pleurală şi aerul atmosferic. Această comunicare se poate realiza prin: • leziuni ale peretelui toracic şi pleurei parietale • ruptură alveolară • ambele mecanisme

39. Fiziopatologie(II) Distensia alveolară depinde de: • gradientul de presiune transpulmonară • durata acţiunii acestei presiuni • raportul existent între forţele pulmonare elastice şi neelastice Modificarea acestor 3 factori ce controlează distensia alveolară duce la ruperea pereţilor alveolari. Ca urmare, aerul părăseşte alveola şi pătrunde în spaţiul perivascular interstiţial, deplasându-se spre hilul pulmonar şi de aici poate trece în mediastin (pneumomediastin) fie străbate pleura viscerală şi intră în cavitatea pleurală (pneumotorax). Când aerul este în tensiune în interstiţiul pulmonar, el poate trece direct prin pleură în cavitatea pleurală.

40. Fiziopatologie(III) • Atunci când cavitatea pleurală comunică liber cu aerul atmosferic (de ex. printr-o fistulă bronşică), presiunea aerului din pleură este egală cu presiunea atmosferică şi în acest caz aerul intră în inspir şi iese în expir (pneumotorax deschis) • Dacă există un mecanism de supapă (pneumotorax cu supapă) este obstrucţionată ieşirea aerului în expir şi astfel creşte presiunea intrapleurală peste nivelul celei atmosferice, realizându-se pneumotoraxul sub tensiune. • Prin închiderea orificiului de pătrundere a aerului apare pneumotoraxul închis.

41. Fig. 26. Pneumotorax cu supapă. • Mediastinul este deplasat în ambele faze respiratorii de partea sănătoasă

42. Fig. 27. Pneumotorax cu supapă (cu suprapresiune) • şi deviere mediastinală

43. Fiziopatologie(IV) • Pneumotoraxul, în special cel deschis, determină colabarea parţială sau totală a plămânului ipsilateral. Compensator, în inspir, plămânul controlateral este hiperinflat dezvoltând o forţă retractilă importantă, care în inspir tracţionează mediastinul de partea lui. Această deplasare mediastinală realizează torsiunea vaselor mari de la baza inimii, reducându-se astfel returul venos şi în consecinţă debitul cardiac. Când aceste modificări se produc brutal, există riscul stopului cardiorespirator.

44. La nou născut: traumatism obstetrical ventilaţie artificială cu presiuni inspiratorii mari aspiraţie de meconiu detresă respiratorie prin boala membranelor hialine emfizem lobar congenital ruperea unor chisturi aeriene congenitale La sugar şi copil: pneumonii (cu stafilococ, bacili gram negativi, pneumocystis carinii) bronşiolita rupturi alveolare în cursul unei chinte de tuse ,mai ales în tusea convulsivă ruptura unui chist pulmonar abces pulmonar astmul bronşic aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii inferioare Etiologia pneumotoraxului spontan primitiv sau secundar

45. Cauzele pneumotoraxului traumatic • traumatism toracic extern închis (de obicei asociat cu fracturi costale) • leziuni prin arme albe În ambele situaţii, cel mai frecvent se produce un hemopneumotorax • ruptură bronşică sau traheală

46. Cauzele pneumotoraxului iatrogen • traheostomia • puncţii pleurale • laparoscopie • puncţii transtoracice a unor leziuni pulmonare solide • ventilaţie mecanică • acupunctura

47. Tablou clinic • Simptomatologia depinde de importanţa colapsului alveolar şi de eventuala afectare pulmonară preexistentă.

48. Debutul este de obicei brusc La sugar simptomele pot fi evidenţiate mai greu: • agravarea bruscă a dispneei şi cianozei, în cadrul unei afectări pulmonare anterioare, poate sugera diagnosticul • diminuarea până la dispariţie a murmurului vezicular de partea afectată • hipersonoritate la percuţie de aceeaşi parte.

49. La copilul mare: • junghi toracic • dispnee • cianoză şi transpiraţii profuze • eventual emfizem subcutanat care se simte la palpare sub forma unor crepitaţii • tulburări ale stării de conţtienţă

50. Examenul clinic • asimetrie toracică cu reducerea amplitudinii mişcărilor toracice de partea afectată • în formele severe, traheea, laringele şi cordul pot fi deplasate de partea opusă • în pneumotoraxul sub tensiune apar în plus •tahicardie •sete de aer •tiraj inter şi subcostal important •turgescenţa jugularelor • hipoTA • La percuţie :hipersonoritate în hemitoracele afectat • La ascultaţie: diminuarea sau abolirea murmurului vezicular