AFECTIUNI PLEURALE

1. AFECTIUNI PLEURALE PROF.TRAIAN MIHAESCU DR.CRISTINA MOLDOVEANU DR.BOGDAN MOLDOVEANU

2. AFECTIUNI PLEURALE • Spectrul afectiunilor pleurale este foarte larg. • In acest grup de afectiuni sint incluse : -revarsatele pleurale de diverse etiologii -ingrosarile pleurale si fibrotoraxul -pneumotoraxul de etiologie diversa -tumorile pleurale(mezoteliomul pleural, etc.)

3. ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE Tabel dupa Goldberg

4. REVARSATELE PLEURALE • revarsatul pleural reprezinta o colectie patologica de fluid in cavitatea pleurala. • normal in cavitatea pleurala exista 10-15 ml lichid pleural • imagistica poate diagnostica si diferentia efuziunile pleurale de celelalte afectiuni pleurale(ingrosari pleurale,tumori etc)

5. TABLOU CLINIC • revarsatele pleurale sint adesea asimptomatice. • uneori pot genera durere latero sau bazitoracica care se accentueaza la tuse ,inspir profund si iradiaza in umar • tuse seaca,chintoasa,tenace,accenutata de schimbarea pozitiei,fara expectoratie • dispnee de intensitate variabila ,in functie de cantitatea lichidului pleural • febra Desi au etiologie diversa aspectul radiologic este asemanator.

6. METODE IMAGISTICE • radiografia toracica • ecografia transtoracica si transdiafragmatica. • Computer tomografia • MRI.

7. DESCRIERE RADIOLOGICA • lichidul pleural inconjura toata baza plaminului, dar este vizibil ca un menisc cind este tangent la fasciculul de raze X. • Decubit lateral ipsilateral-lichidul pleural situat intre plamin si peretele toracic produce radiologic o opacitate in banda ce intra in mica scizura.Daca banda opaca este mai mica de 1 cm-volum pleural mic

8. In pozitia P-A • opacitatea sinusurilor costofrenic si frenicovertebral daca volumul depaseste 175-500 ml. • opacitatea este omogena cu limita superioara concav ,ascendenta la peretele toracic , se subtiaza cefalic,nu are bronhograma aerica, vasele pulmonare sint vizibile prin opacitate

9. In profil • sinusul costodiafragmatic opac, marginea superioara fiind concava. • imaginea radiologica apare la acumularea a 50-70 ml lichid pleural. • revarsatele mici se colecteza intre plamin si diafragm si pot fi vazute numai in decubit lateral

10. In pozitia decubitus dorsal • revarsatul pleural este vizibil radiologic daca are cel putin 500 ml. • conturul diafragmatic sters • sinusul costofrenic opacifiat • transparenta pulmonara redusa omogen • opacifierea apicala in pozitia Trendelelenburg indica revarsat pleural mobil • in contrast cu pneumonia si atelectazia vasele pulmonare se pot vizualiza prin opacitate si lipseste bronhograma si alveolograma aerica

11. REVARSAT PLEURAL Opacitate in menisc cu limita superioara concava in sus si inauntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui sting

12. ECOGRAFIA • ecografia transtoracica si transdiafragmatica, poate identifica revarsatele pleurale. • este foarte utila in localizarea pungilor pleurale situate in vecinatatea peretelui toracic,pe care radiografia nu le poate diferentia cu certitudine de tumori sau ingrosarile pleurale,in vederea punctionarii lor. • ecografia abdominala poate decela cauze subdiafragmatice ale revarsatelor pleurale.

13. Indicatii: • evaluarea consistentei si raporturile unor tumori pulmonare in contact cu peretele toracic • dirijarea punctiilor • evaluare hemitoracelui opac radiologic

14. spatiul pleural este superficial si usor de examinat prin examen ecografic • scanare intercostala sau abdominala • traductor de tip liniar cu o frecventa de 5-7,5 MHz /sectorial sau convex de 3,5 Mhz • se aplica direct pe torace • pozitia pacientului-in picioare sau daca nu este posibil decubit lateral sau dorsal • ultrasonografic se confirma prezenta revarsatului lichidian si se marcheaza locul

15. se selecteaza locul in care dimensiunea colectiei lichidiene este maxima • locul de punctie trebuie sa fie superior razant cu marginea superioara a coastei inferioare pentru a nu leza pachetul vasculo nervos intercostal • pentru aspiratie in scop diagnostic se utilizeaza ace de 22G atasate la o seringa de 10 ml • daca fluidul pleural este viscos se pot utiliza ace de 20 sau 18G • ecografic se localizeaza si revarsatele lichidiene in cantitate mare pentru care se practica drenajul terapeutic • US se utilizeaza pentru a optimiza pozitia cateterelor de drenaj

16. scleroterapie pleurala-ghidajul US este utilizat pentru a asigura siguranta toracentezei si instilarea agentilor chimici ,urmarirea reacumularii de lichid;daca se acumuleaza lichid se recomanda repetarea scleroterapiei. • biopsia pleurala- ghidajulUS se utilizeaza pentru a creste siguranta procedurii

17. complicatii ale procedurilor pleurale invazive: • reactii vasovagale,hematom de perete toracic,emfizem subcutanat,infectii,hemotorax,embolie aerica,lacerare pulmonara,injurii ale ficatului,splinei si stomacului;evacuareaa brusca a unei cantitati mai mari de 1 litru poate determina edem pulmonar unilateral de reexpansiune • cea mai frecventa complicatie este pneumotoraxul;de cele mai multe ori pneumotoraxul este mic si produce simptome minime sau daca este important necesita cateter in spatiul pleural

18. Biopsia maselor pulmonare Biopsia transtoracica a unor leziuni benigne sau maligne , sub ghidaj fluoroscopic sau CT este o metoda bine cunoscuta US este o metoda alternativa pentru ghidajul biopsiiilor leziunilor pulmonare periferice si are numeroase avantaje:rapiditate,usurinta, siguranta;pozitia acului poate fi continuu monitorizata comparativ cu ghidajul CT. Tehnica este diferita pentru aspiratia biopsie fata de core biopsy;biopsia transtoracica ghidata US se face cu ac fin si materialul obtinut este de obicei utilizat numai pentru examinare citologica;un rezultat negativ nu exclude malignitatea

19. Drenajul abceselor pulmonare • o alta modalitate de tratament pentru abcesele pulmonare este drenajul extern;modalitatea are o rata scazuta de complicatii • este de preferat ghidajul CT dar pentru cazuri selectate –abcese adiacente la pleura parietala se poate utiliza si ghidajul US ;dupa plasarea cateterului in cavitate ,fluidul este aspirat manual si cavitatea este irigata salin. • drenajul percutan are o rata de succes in peste 84%; • complicatiile potentiale:pneumotorax,fistula bronhopleurala cu empiem si hemoragie;rata complicatiilor este crescuta cind cateterul de drenaj traverseaza plamin normal • incidenta pneumotoraxului este de 18% in ghidajul clinic fata de 3% in ghidajul ecografic

20. Proceduri invazive in mediastin Anterior parasternal- pentru mase mediastinale anterioare Posterior paravertebral - pentru mase situate in mediastinul posterior Parasternal sting anterior -pentru mase in fereastra aorto-pulmonara Este obligator un control permanent al acului;structurile vasculare pot fi usor evitate utilizind tehnica Doppler color Initial se face biopsie aspiratie cu ace de 20-22G datorita numeroaselor structuri vasculare vitale Sensibilitatea FNA biopsy pentru malignitati este de 77-84% sensibilitatea creste daca se practica core biopsy Hemoptizia si pneumotoraxul se asociaza cel mai frecvent cu cu biopsiile mediastinale(16-25%)

21. Avantajele ghidajului US: • alegerea pozitiei pacientului -optima pentru punctie • vizualizarea constanta a acului si traversarea intr-o singura apnee • cost redus • Recent ultrasonografia endoscopica combinata cu FNA biopsy

22. colectiile pleurale apar ca arii transonice supradiafragmatice,cu margini ecogene date de foitele pleurale • continutul este anecogen in cazul transsudatului • empiem-lichid traversat de multiple septuri ecogene cu aspect de colectie polichistica • ecografia este metoda optima pentru dirijarea punctiei in cazul colectiilor mici ,mai ales inchistate • tumorile pleurale apar ca mase parenchimtoase,ecogene ,solide,neomogene

23. Exsudat lichid anecogen ecodensitati flotante septuri de fibrina pleura ingrosata >3mm noduli pleurali Transudat lichid anecogen Diagnostic ecografic diferential intre exsudat si transudat

24. Revarsat lichidian modificarea formei odata cu schimbarea pozitiei bolnavului sau cu miscarile respiratorii septuri animate de miscarile cordului ecodensitati flotante Ingrosare pleurala ingrosare pleurala >3mm contur neregulat sau lobulat plaminul aerat deplasat de la peretele toracic

25. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ECOGRAFIC INTRE TRANSUDAT SI EXSUDAT EXSUDAT-RETEA DE SEPTURI CE PRODUCE LOCULAREA SPATIULUI PLEURAL LA UN PACIENT CU PLEUREZIE TB TRANSSUDAT dupa Goldberg

29. COMPUTER TOMOGRAFIAMRI CT • -poate localiza anomaliile pleurale si ajuta la diferentierea lor de procesele parenchimatoase. • diagnosticul revarsatelor pleurale minime • caracterizarea revarsatelor pleurale

30. REVARSATELE INCHISTATE • daca pleura viscerala si parietala este partial aderenta se pot dezvolta colectii pleurale inchistate avind aspect de ingrosare a peretelui toracic. • pe radiografia P-A apar ca opacitati fuziforme sau rotunde care fac unghiuri obtuze cu peretele toracic(spre deosebire de tumorile pulmonare periferice care sint bine delimitate si fac unghiuri ascutite cu peretele toracic. • pot exista exceptii de la aceasta regula cind leziunile sint foarte mari.

31. PLEUREZIILE INCHISTATE Inchistarile se produc: • la nivelul convexitatii toracelui-pleurezii inchistate costal • diafragmatice • la nivelul virfului-opacitati in casca • axilare • mediastinale:inferioare si superioare

32. PLEUREZIE INCHISTATA • Opacitate fuziforma,densa,bine delimitata tangenta la peretele toracic , laterotoracic inferior sting

33. PLEUREZIE INCHISTATA • Pleurezie inchistata apical,laterotoracic inferior sting paramediastinal,suprahilar stg.

34. PLEUREZII INCHISTATE • Plz.paramediastinala jum.inf a hemitoracelui drept • Plz.inchistata costal,jumatatea inf.a hemitoracelui drept.

35. Revarsat pleural incapsulat in portiunea superioara a marii scizuri si in portiunea inferioara • Rgf P-A evidentiaza opacitatea a 2/3 inferioare a pl .drept fara limite precise si o alta imagine hidro-aerica supraiacenta

36. Pleurezie inchistata situata paramediastinal in jumatatea inferioara a hemitoracelui sting

37. Colectii multiloculate;aspect de lentile biconvexe,densitate in jur de 30 UH,foitele pleurale sint ingrosate si capteaza substanta de contrast Dupa TDM corps entier-Otto Wegener

38. REVARSATELE INTERSCIZURALE • frecvente in mica scizura,dar pot apare si in marea scizura. • pe radiografia P-A apar ca opacitati omogene biconvexe, sferice,bine delimitate de scizura. • colectiile din mica scizura trebuie diferentiate radiologic de atelectazile de lob

39. Insuficienta cardiaca ,revarsat interlobar care simuleaza o formatiune tumorala-tumora fantoma Opacitate fuziforma convexa cu topografie scizurala

40. COLECTII INCHISTATE MEDIASTINALE • in incidentele P-A,coloana de fluid mareste umbra mediastinala .Aceasta marire se face pe seama pierderii de volum a lobului inferior,ceea ce atrage clinicianului atentia spre o patologie de lob inferior

41. inchistarile mediastinale sunt mai rare • examenul de profil stabileste daca sint anterioare sau posterioare • examenul P-A daca sunt suprahilare sau subhilare • pot exista inchistari supra si subhilare in acelasi timp-opacitate in ceas de nisip ingustata deasupra hilului

42. PLEUREZII DIAFRAGMATICE • imaginea radiologica releva o aparenta ascensiune diafragmatica ,cu deplasarea domului pleural in lateral. • revarsatele diafragmatice stingi pot fi puse in evidenta radiologic prin masurarea distantei dintre baza plaminului si camera cu aer a stomacului care este >2 cm. • diagnostic diferential cu formatiunile subdiafragmatice ,paralizia de nerv frenic si pozitia inalta a diafragmului la picnici.

43. Pleurezie diafragmatica • Opacitate semilunara cu convexitatea craniala si concavitatea pe diafragm

44. REVARSATE PLEURALE MASIVE • Opacitate omogena hemitorace drept;deplasarea mediastinului controlateral

45. PNEUMOTORAXUL • este o afectiune prin care cavitatea pleurala, normal virtuala este transformata intr-o cavitate reala,prin prezenta aerului intre cele doua foite pleurale parietala si viscerala. • este o urgenta medico-chirurgicala

46. Clinic in caz de pneumotorax complet de intensitate medie: • durere laterotoracica mai mult sau mai putin intensa,instalata brutal,frecvent la efort,la un subiect tinar si longilin • tuse seaca ,chintoasa,neproductiva exacerbata la schimbarea pozitiei • dispnee de intensitate variabila,severa insotita de cianoza in pneumotoraxul sufocant

47. ETIOLOGIE Pneumotoraxul spontan- cauzele cele mai frecvente sint: • bulele subpleurale(emfizem) sau blebsurile intrapleurale,frecvent la barbati inalti si zvelti • o mare varietate de boli pulmonare :histiocitoza X,tuberculoza cavitara,fibroza chistica , pneumoconioze, pneumonii necrotizante,infarct pulmonar,carcinom bronsic metastaze ,fibroze pulmonare etc.)

48. tuberculoza pulmonara • hidropneumotorax drept

49. Pneumotoraxul traumatic: • fracturi costale cu inteparea pleurei viscerale • plagi penetrante ale peretelui toracic • dilacerare pulmonara

50. PNEUMOTORAX POSTTRAUMATIC