L’acidose tubulaire distale

1. L’acidose tubulaire distale Charlotte LAURENT Cours du 4 octobre 2012

2. Introduction Homéostasie : pH = 7,40

3. Définitions Partie distale Acidose pH = 7.38 – 7.42 > 7.42 < 7.38

4. Arbre décisionnel devant une acidose

5. Trou anionique urinaire Na+ + K+ + NH4+ + cations indosés = Cl– + anions indosés (Na + K) - Cl < 0 > 0 Excrétion de NH4+ < 40 mmol/L Réponse adaptée du rein Réponse inadaptée du rein Acidose tubulaire rénale Type 1 = Acidose tubulaire distale (tendance hypokaliémique) Type 2 = Acidose tubulaire proximale Type 3 = Mixte (1+2) Type 4 = Acidose tubulaire distale hyperkaliémique

6. Arbre diagnostique devant une acidose hyperchlorémique Kaliémie Normale ou basse Elevée pH urinaire Test de charge alcaline : Fraction d’excrétion des HCO3-= PcréatxUHCO3-/UcréatxPHCO3- Acidose tubulaire distale de type 4 pHu < 5,5 pHu > 5,5 FE HCO3- entre 5 et 15% Acidose tubulaire proximale Test de charge acide pHu > 5,5 Acidose tubulaire distale type 1 U-S pCO2 Sécrétion appropriée d’H+ ou non

7. Acidose tubulaire distale de type 1 : caractéristiques • Signes biologiques • Incapacité à sécréter les ions H+ • Habituellement 50 à 100 meq avec régime normal • < 40 meq en cas d’acidose tubulaire distale de type 1 • pH urinaire inapproprié (>5,5) • Hypokaliémie sauf pour voltage dépendant • Acidose sévère et bicarbonatémie effondrée (<10 mmol/L) • Signes cliniques : • Ostéomalacie • Lithiases calciques/ Néphrocalcinose • Surdité/Retard de croissance

8. ATD 1 : pôle basal de la cellule alpha intercalaire Acidose tubulaire rénale distale primitive Ann Biol Clin 2009 ; 67 (2) : 135-40 H. Bouzidi et al

9. Acidose tubulaire distale de type 1 : Primitive Acidose tubulaire rénale distale primitive Ann Biol Clin 2009 ; 67 (2) : 135-40 H. Bouzidi et al

10. ATD 1 : pôle luminal de la cellule alpha intercalaire Diminution de sécrétion des H+ urinaires Acidose tubulaire rénale distale primitive Ann Biol Clin 2009 ; 67 (2) : 135-40 H. Bouzidi et al

11. Et le potassium ? 1 Maintien de l’électroneutralité : Diminution sécrétion H+ = Augmention de sécrétion K+ Diminution de l’activité de la pompe H+K+ATPase HYPOKALIEMIE Acidose tubulaire rénale distale primitive Ann Biol Clin 2009 ; 67 (2) : 135-40 H. Bouzidi et al

12. ATD 1 : Perte de l’imperméabilité membranaire Habituellement = gradient de pH permis par le pôle luminal de la cellule distale K+ H+ Perte de l’imperméabilité : Diffusion du H+ dans la cellule = > Acidose Maintien de l’éléctroneutralité : Diffusion du K+ dans l’urine => Hypokaliémie Acidose tubulaire rénale distale primitive Ann Biol Clin 2009 ; 67 (2) : 135-40 H. Bouzidi et al

13. ATD hyperkaliémique voltage dépendante : type 1 ou type 4 ? Na+ Cellule principale Urines : pH > 5,5 Sang K+,H+ Cellule intercalaire tube collecteur

14. Acidose tubulaire distale de type 1 :Acquise Équilibre acidobasique B Dussol Encyclopédie Médico-Chirurgicale 18-033-C-10

15. Acidose tubulaire distale de type 1 : Traitement • bicarbonate de sodium • mélange de bicarbonates de Na+ et K+ • Citrate tripotassique • 1 à 2 mmol/kg/jour • Doses faibles • Mauvaise tolérance digestive • Intérêt du traitement = • Limiter la formation lithiasique • Limiter la progression de l’insuffisance rénale http://www.nephrohus.org/s/spip.php?article72 Acidose tubulaire rénale distale primitive Ann Biol Clin 2009 ; 67 (2) : 135-40 H. Bouzidi et al

16. Acidose tubulaire distale de type 4 : caractéristiques • Signes biologiques : • Acidose modérée > 17 mmol/L • Hyperkaliémie • Si hyponatrémie concomitante, rechercher déficit corticotrope. • Intérêt du dosage rénine/aldostérone • Signes cliniques : • Troubles du rythme cardiaque sur hyperkaliémie • Signes d’insuffisance surrénalienne

17. Acidose tubulaire de type 4 : Physiopathologie 1 Hypo aldostéronisme Rétention cellulaire de K+ Hyperkaliémie Fuite de H+ de la cellule Maintien de l’électro neutralité pH cellulaire alcalin Diminution de synthèse du NH3 dans le tube proximal (par diminution de l’entrée de la glutamine dans la mitochondrie) Diminution du tampon urinaire capable de recevoir le H+ donc défaut d’excrétion du H+ par la cellule intercalaire alpha Acidose http://www.nephrohus.org/s/spip.php?article72

18. Acidose tubulaire de type 4 : Physiopathologie 2 NaK2Cl K+ élevée : Compétition avec NH4+ Diminution du gradient cortico papillaire du NH3 Diminution de l’excrétion du NH4+ Équilibre acidobasique B Dussol Encyclopédie Médico-Chirurgicale 18-033-C-10

19. Acidose tubulaire distale : physiopathologie 3 Sang Urines Na+ K+ ou NH4 + Tube collecteur

20. Acidose tubulaire distale de type 4 : Etiologies http://www.nephrohus.org/s/spip.php?article72

21. Acidose tubulaire distale de type 4 : Traitement • But = diminuer kaliémie pour faire régresser l’acidose. • HYDROCORTISONE si insuffisance surrénalienne • FLUDROCORTISONE (attention HTA et oedèmes) • Résines échangeuses de K+ • Diurétiques de l’anse http://www.nephrohus.org/s/spip.php?article72

22. Conclusion 1 Kaliémie Normale ou basse Elevée pH urinaire Test de charge alcaline : Fraction d’excrétion des HCO3-= PcréatxUHCO3-/UcréatxPHCO3- Acidose tubulaire distale de type 4 pHu < 5,5 pHu > 5,5 FE HCO3- entre 5 et 15% Acidose tubulaire proximale Test de charge acide pHu > 5,5 Acidose tubulaire distale type 1 U-S pCO2 Sécrétion appropriée d’H+ ou non

23. Conclusion 2 Acidose tubulaire distale type 1 Acidose tubulaire distale de type 4 Aldostérone U-S pCO2 Basse élevée > 20-30 mmHg < 20-30 mmHg Sécrétion appropriée d’H+ Sécrétion inappropriée d’H+ Inefficacité del’aldo hypoaldo hyperperméabilité membranaire Défaut de sécrétion d’H+ ATD voltage dépendante Acidose non corrigée par correction de l’hyperkaliémie