La péritonite sclérosante

1. La péritonite sclérosante Lise Lelandais Service de néphrologie, CHU Rouen 10 janvier 2014

2. Cas clinique • Mr B., 35 ans. • IRC sur uropathie malformative. sept 1988 Avril 1989 Oct 1992 Avril 1996 Août 1997 Mars 1998 sept 1998 Déc 1999 fév 2000 Mars 2000 Rejet chronique Retour en DPCA DPA Infection liq de DP n°1 (E. Coli) Infection liq de DP n°2 (Pasteu-rellaMulto-cida) Transfert HD DPCA TR n°1 Hyper-perméabilité, UF, OMI, HTA Ablation KT de DP

3. Tout allait bien, quand soudain … • Fin mars 2000 : • AEG, • fièvre oscillante, • Symptômes digestifs : • diarrhée intermittente, • nausées vomissements, • douleurs abdominales, • Ascite : • Exsudat • 690 éléments (90% PNN) ; • Cultures négatives. • Biologie : • Sd inflammatoire (CRP : 200mg/L) • Albuminémie 25g/L.

4. Cause infectieuse ? • Hémocultures : négatives • ETT, ETO : pas d’endocardite. • Tuberculose : • IDR négative • Recherche BK négative dans les crachats et l’ascite. • Sérologies hépatite C et VIH négatives, patient vacciné pour l’hépatite B.

5. Cause néoplasique ? • TDM abdomino-pelvien : • Ascite abondante non cloisonnée, • épaississement de la paroi du jéjunum et des premières anses iléales • aspect subocclusif du grêle. coelioscopie

6. coelioscopie • adhérences entre les anses grêles et le péritoine pariétal. • biopsies péritonéales (péritoine pariétal et épiploon) • disparition de la bordure mésothéliale ; • Épaississement fibreux du tissu sous-mésothélial. Eurêka ! Péritonite sclérosante !

7. Définition • Première description : Gandhi et al., Scleroticthickening of peritoneal membrane in maintenance peritonealdialysis patients, ArchInternmed 1980. • fibrose péritonéale diffuse (péritoine viscéral et pariétal). • Sclérose, voire coque péritonéale, • Engainement des anses intestinales => COCON.

8. EPIDEMIOLOGIE • Augmentation de la prévalence des péritonites sclérosantes (PS). • Complication rare mais redoutable de la DP.

9. Clinique La symptomatologie apparaît souvent quand le patient n’est plus en DP (transféré en HMD ou transplanté) ! ! • un syndrome sub-occlusif ou occlusif ; • AEG, dénutrition sévère ; • Parfois : • ascite après arrêt de la DP • sang dans le liquide de DP ; • masse palpable en sous ombilical, correspondant au cocon ; • Syndrome inflammatoire, fièvre. • Symptômes non spécifiques. • Ce qui doit alerter : • installation insidieuse, • caractère chronique, • épisodes sub-occlusifs récidivants.

10. Modifications fonctionnelles péritonéales • Augmentation de la perméabilité péritonéale • Perte d’ultrafiltration ( altération du transport transcellulaire de l’eau) > 0.81

11. Signes radiologiques ascite épaississement de la paroi des anses digestives, encapsulation du péritoine anses digestives accolées au centre de la cavité abdominale Adhérences des anses digestives à la paroi abdominale antérieure avec dilatation Niveaux hydro-aériques ! Signes radiologiques inconstants !

12. coelioscopie • Diagnostic de certitude • Macroscopie • Biopsies péritonéales

13. Epaississement fibreux du péritoine viscéral ; • Encapsulation de l’intestin grêle ; • Adhérence des anses intestinales. Tagnaouti et al., Néphrologie et thérapeutique, 2009.

15. Cocon fibreux

16. Et au niveau histologique ? mésothélium interstitium Vaisseau sanguin

17. Biopsies péritonéales de patients souffrant de péritonite sclérosante Biopsies péritonéales de patients contrôles en DPCA de différentes anciennetés. Alpha-actine Collagène type IV Fibrose sclérosante • Fibrose • prolifération de myofibroblastes • Hypervascularisation, • épaississement de la paroi vasculaire des petites artères ; • Infiltration mononucléée. collagène

18. PS : stade ultime du vieillissement de la membrane péritonéale ? • Néoangiogenèse, épaississement des vaisseaux (sclérose vasculaire). • Dénudation du mésothélium. • Fibrose interstitielle (sclérose péritonéale).

19. Facteurs étiologiques • Durée prolongée de la DPCA • Toxicité des solutions de glucose • Produits de dégradation du glucose (PDG) • Hypertonicité, pH acide des solutions. • Altération des tissus péritonéaux (glycation des protéines du tissu sous-endothélial) • Péritonites (Pascale M.E.M. Hendriks et al., PeritonealDialysis International, 1997). • Germes impliqués (S. aureus secrétant des exotoxines, Pseudomonas, levures) • Nombre de péritonites ( nombre de jours cumulés d’hypercellularité péritonéale). • Péritonites sévères, récidivantes, non résolutives sous ATB. • Arrêt de la DP en phase inflammatoire • péritonite réfractaire aux ATB. • Cirrhose hépatique • Diabète • « néoangiogenèse diabétiforme » (Kredier et al., Perit Dial Int 2000); • Béta-bloquants (Kawaguchi et al., Dialysis Pert Dial Int 2000) • Inhibition de la régénération des cellules mésothéliales ; • Action profibrosante. En rapport avec la DP Sans rapport avec la DP

20. En resume … Tagnaouti et al., néphrologie et thérapeutique, 2009.

21. Quel traitement ?

22. Arrêt de la DP • Transfert en hémodialyse • Le seul arrêt de la DP ne permet généralement pas de stopper la progression de la fibrose péritonéale.

23. Nutrition parentérale exclusive • Mise au repos du tube digestif, • amélioration de la symptomatologie, • résolution de l’épisode occlusif. • Lutte contre dénutrition • Ne constitue pas à elle seule un traitement de la SPE.

24. Traitement médical/conservateur • Corticoïdes • Expérience de la greffe rénale (Junor BJ et al., Adv Perit Dial., 1993). • Per os • 0.5mg/kg/j • Pour certains auteurs : bolus de méthylprednisone IV (Kawaguchi et al., Perit Dials Inter 2005). • Anti-oestrogènes TAMOXIFENE • Analogie avec efficacité dans autres maladies fibrosantes (fibrose rétropéritonéale).

25. Le tamoxifene, un traitement prometteur de la PS • 4 patients avec PS confirmée par chirurgie • Traités par tamoxifène 20mg/j.

26. chirurgie • Indication : sd occlusif non résolutif avec traitement médical. • Laparotomie • 2 techniques • Entérolyse +++ • Excision, décortication et ablation totale de la capsule, décollement des adhérences intestinales • Résection-anastomose • Abandonnée (mortalité++) • CTC avant (réduction des adhérences) • Risque de récidive => reprise chirurgicale. • Facteurs de mauvais pc de la chirurgie (Kawanishi et al., Perit Dial Int 2005) • Calcifications • Durée de DP>10 ans • Expérience du chirurgien

27. pronostic • Mortalité : • En l’absence de traitement : 60-93% dans les 4 mois suivant le dg. • Avec traitement : 31-56%. • Etude prospective • Sur 4 ans (avril 1999-mars 2003), 57 centres japonais • 1958 patients traités par DP, • 48 ont développé une PS (incidence : 2.5%). • 33/48 patients (68.8%) : survenue de PS après arrêt de la DP. • Devenir après dg de PS : • 22 guérisons(45.8%), • 8 stabilisations (16.7%), • 18 décès (37.5%). • Facteurs pronostiques identifiés : • Ancienneté de la DP • Traitement : nutrition parentérale<CTC<chirurgie. Kawanishi et al., Am J Kidney Dis, 2004.

28. prevention Réduire l’exposition au glucose -favoriser polymères de glucose, acides aminés, - Limiter poches hypertoniques Prévention et traitement rapide des péritonites Maintien de lavages péritonéaux après l’arrêt de la DP (Selgas R et al., Seminars in Dialysis 1995), pas d’ablation du cathéter de DP en phase inflammatoire (Park MS. Et al., Adv Ren Replace Ther 1998) • Arrêt de la DP « à temps » ? • Après 8 ans de DP ? • Épisodes récurrents de péritonites ? • Apparition d’un état pré-SPE : hyperperméabilité péritonéale, calcifications péritonéales …

29. Merci de votre attention …

30. PS et transplantation rénale 17 patients avec péritonite sclérosante confirmée par laparotomie Arrêt de la DP 12 patients décédés (occlusion digestive) 5 patients survivants Devenir à 1 an 4 patients greffés 1 patient traité par immunosuppression hors contexte de greffe 3 succès de la greffe, poursuite des immunosupresseurs 1 rejet, immunosupression arrêtée puis ré-introduite Junor BJ et al., Immunosuppression in sclerosing peritonitis, Adv Perit Dial., 1993.

31. Physiopathologie : modèle en 2 étapes (« TWO HITS ») Augustine T et al Nephron Clin Pract 2009.

32. Résumé • Présentation • Apparaît souvent après arrêt de la DP • Symptomatologie digestive • Dénutrition • Sd inflammatoire • Anomalies fonctionnelles du péritoine • Patient avec facteurs de risque • Ancienneté de la DP • Péritonites • Exposition au glucose • Ablation du KT de DP en phase inflammatoire • Diagnostic • Radiologique (TDM) • Laparoscopie. • Traitement • Arrêt de la DP • Nutrition parentérale exclusive • Ttt médical/ conservateur : CTC ( immunosuppresseurs, tamoxifène). • Chirurgie conservatrice : entérolyse. • Prévention +++ • Limiter péritonites, exposition au glucose • Pas d’ablation du KT de DP en phase inflammatoire.

33. etiologies • DPCA +++ • Autres situations avec processus inflammatoire péritonéal chronique : • Ascites cirrhotiques ou non cirrhotiques ; • Réactions inflammatoires sur corps étranger ; • Lupus ; • Granulomatoses : tuberculose, sarcoïdose.

34. physiopathologie ? A historical review of encapsulating peritoneal sclerosis, Kawaguchi et al., Perit Dial Int., 2005.

35. diagnostic • Signes cliniques + signes radiologiques + modifications fonctionnelles du péritoine => dg de péritonite sclérosante hautement probable, chirurgie uniquement si but thérapeutique associé (laparotomie). • Tableau atypique, diagnostics différentiels non éliminés => coelioscopie (diagnostic de certitude).

36. Traitement • Corticothérapie 0,5 mg/kg/jour • Efficace ! • Apyrexie en quelques jours • amélioration progressive de l’état général, • disparition de l’ascite, des troubles digestifs, du syndrome inflammatoire et de la résistance à l’EPO (Hb : 13,8 g/dL). • TDM abdominale ( juillet 2000) • disparition de l’ascite • persistance néanmoins d’un épaississement de la paroi des anses jéjunales sans syndrome occlusif. • Diminution progressive de la corticothérapie, arrêt en novembre 2000.

37. PS : stade ultime du vieillissement de la membrane péritonéale ? • Dénudation du mésothélium. • Fibrose interstitielle (sclérose péritonéale). • Néoangiogenèse, épaississement des vaisseaux (sclérose vasculaire). Collagène type IV 0 mois de DPCA >25 mois de DPCA

38. Signes radiologiques (2) Tagnaouti et al., Néphrologie et thérapeutique, 2009.

39. En resume … • Durée de la DP : Toxicité des solutions de glucose • Produits de dégradation du glucose (AGE) • Glycation des protéines du tissu sous-endothélial • Hypertonicité, pH acide des solutions. • Facteurs de risque de développement de PS : • DP> 4 ans • perte d’UF • utilisation importante de dialysat à 3,86% de glucose, • hypercellularité péritonéale prolongée (péritonites) • retrait du cathéter • en phase d’inflammation péritonéale A historical review of encapsulating peritoneal sclerosis, Kawaguchi et al., Perit Dial Int., 2005.

43. Anatomie du péritoine • Péritoine anatomique : • Séreuse • 2 feuillets : viscéral et pariétal • - cavité péritonéale (grande cavité, arrière cavité des épiploons) • 50 à100% de la SCT (90% péritoine viscéral, 10% péritoine pariétal). • circonstances physiologiques : < 10mL • partie la plus déclive : cul-de-sac de Douglas (où doit être positionnée l’extrêmité intra-péritonéale des cathéters de DP). • Histologie • Mésothélium : Cellules mésothéliales recouvertes de microvillosités. • Interstitium : Tissu conjontif et cellules. • Endothélium : Cellules endothéliales fenestrées reposant sur une membrane basale. mésothélium interstitium Vaisseau sanguin • Vascularisation, drainage lymphatique, implications en DP : • Péritoine pariétal : • Le plus vascularisé (artères épigastriques, intercostales et lombaires, système cave) • => rôle majeur dans les transferts péritonéaux (= PERITOINE FONCTIONNEL). • drainage lymphatique riche (ganglions médiastinaux). • péritoine sous-diaphragmatique : riche en vaisseaux lymphatiques, lieu essentiel de la réabsorption lymphatique. • Péritoine viscéral : • moins vascularisé (artère mésentérique supérieure et veine porte) • rôle mineur dans les transferts péritonéaux • drainage lymphatique vers les ganglions mésentériques.

44. Prévention • Réduire l’expoPour la prévention: réduction de la fréquence des péritonites/ ne pas laisser d’ascite inflammatoire dans la cavité/ laver cette ascite avant l’ablation du cathéter (même si patient transféré en hémodialyse ou transplanté)

45. Anatomie du peritoine

47. Facteurs étiologiques • Matériel de DP (historiquement) • Tampon acétate • Chlorhexidine utilisée pour désinfecter les connexions • Endotoxines libérées par les filtres anti-bactériens présents sur les lignes • Peu probablement en cause … • Péritonites (Pascale M.E.M. Hendriks et al., Peritoneal Dialysis International, 1997). • Germes impliqués (S. aureus secrétant des exotoxines, Pseudomonas, levures) • Ancienneté de la DP au moment de l’infection • Nombre de jours cumulés d’hypercellularité péritonéale. • Arrêt de la DP en phase inflammatoire (fréquent si péritonite réfractaire au traitement) • Inflammation péritonéale, secrétion de facteurs pro-coagulants, absence de drainage de l’effluent péritonéal favorisant la formation de dépôts de fibrine (Park MS. Et al., Adv Ren Replace Ther 1998).