EVALUACIÓN PEDIATRICA DEL NIÑO GRAVE

1. HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO DIVISION DE PEDIATRIA SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA EVALUACIÓN PEDIATRICA DEL NIÑO GRAVE Dr. David E. Barreto García Intensivista Pediatra

2. Vía que conduce al paro cardiaco pediátrico

3. Intervenciones para prevenir el paro cardiaco • El paro cardiaco, también conocido como paro cardiopulmonar, es el cese de actividad mecánica cardiaca detectable clínicamente. • Se caracteriza por falta de respuesta, apnea y ausencia de pulso central detectable. • En lactantes y niños, la mayoría de los paros cardiacos se producen a causa de insuficiencia respiratoria progresiva o “shock”, o ambos.

4. Intervenciones para prevenir el paro cardiaco • Menos comúnmente, los paros cardiacos pediátricos pueden ocurrir sin advertencia (es decir, con colapso súbito) como consecuencia de una arritmia (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular).

5. Intervenciones para prevenir el paro cardiaco • Una vez que ocurre el paro cardiaco, incluso con esfuerzos óptimos de resucitación, el resultado es generalmente malo. • En el ámbito extrahospitalario, sólo del 5% al 12% de los niños que presentan un paro cardiaco sobreviven hasta el alta hospitalaria. • El resultado es mejor para los niños que presentan un paro cardiaco en el ámbito hospitalario, sin embargo, sólo alrededor del 27% de estos pacientes sobreviven hasta el alta hospitalaria.

6. Enfoque de la evaluación pediátrica

7. Introducción

8. Evaluación

9. Categorizar

10. Decidir • En base a su capacidades y alcances en la práctica pediátrica habrá que fundamentar las decisiones.

11. Actuar • Activar el sistema de emergencias. • Iniciar la RCP. • Obtener el carro rojo y el monitor desfibrilador. • Colocarle el monitor y el pulsioxímetro. • Administrar oxígeno • Iniciar los diferentes tratamiento.

12. Evaluación general

13. Triangulo de evaluación

14. Vía Aérea

15. Vía aérea

16. Datos que sugieren vía aérea obstruida • Aumento del esfuerzo respiratorio con retracciones • Ruidos respiratorios anormales • Episodios de silencio respiratorio a pesar del esfuerzo aumentado • Valorar si se requieren medidas simples o medidas avanzadas

17. Medidas simples para liberar vía aérea • Las medidas simples para restablecer la permeabilidad de la vía aérea superior pueden incluir una o más de las siguientes: • Permitir que el niño adopte una posición cómoda o acomode al niño para mejorar la permeabilidad de la vía aérea. • Utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón para abrir la vía aérea a menos que se sospeche una lesión en la columna cervical.

18. Liberación de vía aérea

19. Si se sospecha una lesión en la columna cervical, abra la vía aérea utilizando la maniobra de tracción de la mandíbula sin extensión del cuello. • Si esta maniobra no abre la vía aérea, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón o tracción de la mandíbula con extensión del cuello, dado que la abertura de la vía aérea es una prioridad. • Durante la RCP, estabilice manualmente la cabeza y el cuello en lugar de utilizar dispositivos de fijación. (Note que la tracción de la mandíbula también puede utilizarse en niños sin traumatismo.).

20. Tracción de mandíbula

21. Aspirar la nariz y orofaringe. • Utilizar técnicas de alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) si el niño responde: • <1 año: palmadas en la espalda y compresiones con golpes secos en el tórax • ≥1 año: compresiones abdominales rápidas • Utilizar accesorios para la vía aérea (p. ej. cánulas bucales o nasofaríngeas).

22. Intervenciones avanzadas • Intubación traqueal. • Eliminación de cuerpo extraño; esta intervención puede requerir laringoscopia directa (p. ej., visualización de la laringe con un laringoscopio). • Aplicación de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP). • Cricotirotomía (una punción con aguja o abertura quirúrgica en la piel y membrana cricotiroidea).

23. Cuerpo extraño en niños

24. Adecuada respiración

25. Evaluación de la respiración • La evaluación de la respiración incluye la evaluación de: • Frecuencia respiratoria • Esfuerzo respiratorio • Volumen corriente • Ruidos pulmonares y de la vía aérea • Oximetría de pulso

26. Frecuencia respiratoria normal

27. Frecuencia respiratoria anormal • Taquipnea • Bradipnea • Apnea

28. Tipos de apnea • La apnea central se caracteriza por ausencia de actividad muscular inspiratoria, muchas veces debido a alteraciones o supresión del cerebro o la médula vertebral (es decir, no existe esfuerzo respiratorio o intento de respirar). • La apnea obstructiva se caracteriza por actividad muscular inspiratoria sin flujo de aire (es decir, el flujo de aire está bloqueado o impedido). • La apnea mixta se caracteriza por apnea mixta obstructiva y central.

29. Signos de dificultad respiratoria • Aleteo nasal • Quejido inspiratorio • Retracción xifoidea • Disociación toracoabdominal • Tirajes intercostal

30. Tipos de retracciones

31. Ruidos respiratorios • Sibilancias • Estertores • Estridor • Ronquido espiratorio

32. Sibilancias • Las sibilancias son un sonido parecido a un silbido o suspiro, grave o agudo, que se escucha con mayor frecuencia al espirar. • Se produce con menor frecuencia al inspirar. • Este sonido indica obstrucción de la vía aérea inferior (intratorácica), especialmente de las vías aéreas más pequeñas. Las causas habituales de sibilancias son bronquiolitis y asma. • Las sibilancias inspiratorias sugieren la presencia de un cuerpo extraño u otra causa de obstrucción en la tráquea o vía aérea superior.

33. Estertores • Los estertores, también conocidos como ”rales”, son sonidos agudos y crujientes que se escuchan en la inspiración. Los estertores pueden describirse como húmedos o secos. • Los estertores húmedos indican acumulación de líquido alveolar, como por ejemplo con neumonía. • El sonido de los estertores secos se puede describir como el sonido que se produce cuando se frota el cabello cerca del oído.

34. Estertores • Los estertores secos se oyen más frecuentemente en la atelectasia (colapso de la vía aérea pequeña) y enfermedades pulmonares intersticiales. • Los estertores se asocian típicamente a enfermedades del tejido pulmonar (p. ej., neumonía y edema pulmonar) o enfermedad pulmonar intersticial.

35. Ronquido espiratorio • El ronquido espiratorio es, típicamente, un ruido corto y grave que se escucha en la espiración. • A veces se malinterpreta como un llanto corto. • El ronquido espiratorio se produce cuando el niño espira contra una glotis parcialmente cerrada. • El ronquido espiratorio es, típicamente, un signo de insuficiencia o dificultad respiratoria grave producida por enfermedad parenquimatosa pulmonar. • Debe identificar y tratar la causa tan pronto como sea posible.

36. Estridor • El estridor es un ruido respiratorio grueso y generalmente agudo que se escucha típicamente al inspirar. • Sin embargo, puede aparecer tanto en la inspiración como la espiración. • El estridor es un signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica) y puede indicar obstrucción crítica de la vía aérea que requiere intervención inmediata.

37. Estridor • Existen muchas causas de estridor, como obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) e infección (por ejemplo, crup). • Las anomalías congénitas de la vía aérea (por ejemplo, laringomalacia) y las anomalías adquiridas de la vía aérea (por ejemplo, tumor o quiste) también pueden causar estridor.

38. Oximetría de pulso • La oximetría de pulso es una herramienta para monitorizar el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno del niño. • Este método no invasivo puede detectar saturación de oxígeno baja (hipoxemia) en un niño antes de que se vuelva clínicamente aparente por la aparición de cianosis o bradicardia.

39. Las lecturas de saturación de oxígeno al 94% o más al respirar el aire ambiental indican generalmente que la oxigenación es adecuada. • Considere administrar oxígeno para saturaciones de oxihemoglobina por debajo de este valor.

40. Oximetría de pulso

41. Interpretación de las mediciones por oximetría de pulso • Un niño puede tener dificultad respiratoria y, no obstante, mantener una saturación de oxígeno normal. • Si la frecuencia cardiaca que muestra el pulsioxímetro no es igual a la frecuencia cardiaca determinada por la monitorización electrocardiográfica, la lectura de saturación de oxígeno no es confiable.

42. Cuando el pulsioxímetro no detecta un pulso sin variaciones o existe una onda de escasa calidad o irregular, debe sospechar que el niño tiene perfusión distal mala y que es posible que la lectura del pulsioxímetro no sea precisa. • El pulsioxímetro no reconoce con precisión la metahemoglobina o la hemoglobina saturada con monóxido de carbono.

43. El pulsioxímetro calcula sólo la saturación de oxígeno de la hemoglobina. • No evalúa el contenido de oxígeno de la sangre o el transporte de oxígeno a los tejidos. • Si el niño tiene una anemia muy significativa, la saturación puede ser del 100%, pero el transporte de oxígeno puede ser bajo.

44. Circulación

45. Evaluación de la circulación • La evaluación de la circulación incluye la evaluación tanto de la función cardiovascular como la de los órganos terminales. • Se evalúa la función cardiovascular por medio de la evaluación de: • Color de la piel y temperatura • Frecuencia cardiaca • Ritmo cardiaco • Presión arterial • Pulsos (central y periférico) • Tiempo de relleno capilar

46. Coloración de la piel y temperatura • El color de la piel y la temperatura normales deben ser iguales en el tronco y las extremidades. • Las membranas mucosas, lechos ungueales, palmas de las manos y las plantas de los pies deben estar rosadas. • Cuando empeora la perfusión, típicamente afecta a las manos y los pies primero. • Pueden volverse fríos, pálidos, oscuros o moteados. • Si la afección empeora, la piel del tronco y extremidades puede sufrir cambios similares.

47. Valoración de la frecuencia cardiaca

48. Valoración de la presión arterial

49. Hipotensión arterial

50. La hipotensión en el niño representa un estado de “shock” en el cual los mecanismos de compensación fisiológica (p. ej., taquicardia y vasoconstricción) han fracasado. • Se piensa que la hipotensión con hemorragia corresponde a una pérdida aguda del 20% al 25% del volumen sanguíneo circulante. • La hipotensión puede ser un signo de “shock” séptico, en el que existe vasodilatación inapropiada en lugar de pérdida de volumen intravascular.