Carlo Serrati Direttore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia IRCCS San Martino Genova

1. Carlo SerratiDirettore Dipartimento Neuroscienze e UO NeurologiaIRCCS San Martino Genova La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto Progetti Regionali e Modelli Organizzativi 6 e 7 marzo 2014 Auditorium G. Testori - Milano

2. Costi: Malattie neuropsichiatriche >20% spesa sanitaria Europea Quasi 200.000 ictus/anno Italia 60.000 disabili gravi/anno (2° causa di demenza) In Liguria: 1 nuovo ictus ogni 2 ore circa (colpisce il 6,5% dei 65-84 aa); 38% dei pazienti afasici

3. Allocazione di risorse mediche limitate (AMA) I • CRITERI MEDICI APPROPRIATI -probabilità del beneficio arrecato -impatto del trattamento nel migliorare la qualità di vita -durata del beneficio arrecato -urgenza delle condizioni del pz -ammontare delle risorse richieste per la riuscita (in alcuni casi) B. CRITERI NON APPROPRIATI (NON MEDICI) -solvibilità del pz -contributo del pz alla vita sociale -ostacoli accertati al trattamento -trascorsi stili di vita del pz -passato utilizzo di plurime risorse sanitarie da parte del pz

4. Allocazione di risorse mediche limitate (AMA) II -le decisioni allocative devono considerare solo i criteri medici -le decisioni devono rispettare la particolarità del pz e del singolo caso -meccanismi decisionali espliciti, obbiettivi, flessibili, coerenti, per assicurare eguaglianza di trattamento -i pazienti devono essere informati sulle procedure allocative, che devono essere pubbliche e sottoposte a controllo -i medici devono ricercare modalità innovative per aumentare la disponibilità

5. PROBLEMI ED ASSETTI Progetto Esiti – 2011 (Circa 60.000 Ictus) su 370 Ospedali 8 strutture > 400 ictus 93 strutture > 200 ictus 108 strutture < 80 ictus Progetto Esiti – 2012 (Circa 60.000 Ictus) su 370 Ospedali 4 strutture > 400 ictus 86 strutture > 200 ictus 108 strutture < 80 ictus Parametri Mortalità a 30 giorni dal ricovero : 12.06% (2007-12.08%) Ri-Ricoveri a 30 giorni dal ricovero : 10,29% (2007-10,87%)

6. In questo scenario…..

7. ORGANIZZAZIONE DELLA RETE NEUROLOGICA LIGURE

8. PRIORITA’ D’INTERVENTO, CLASSI DI PATOLOGIA, AZIONI E STRUMENTI (I)

9. PRIORITA’ D’INTERVENTO, CLASSI DI PATOLOGIA, AZIONI E STRUMENTI (II)

10. Definizione di stroke unit

11. Stroke Unit: requisiti essenziali • valutazione immediata da parte di personale medico e paramedico esperto • TC cerebrale disponibile in urgenza h 24 • laboratorio analisi disponibile in urgenza h 24 • Ecodoppler TSA entro le 24 h • valutazione ed inizio FKT entro 24-48 h • Monitoraggio parametri vitali per almeno 24-48 ore

12. Stroke Unit (SPREAD) • Gli aspetti qualificanti delle stroke unit (v. Linee Guida SPREAD) sono: 1) la multiprofessionalità dell'équipe 2) l'approccio integrato medico e riabilitativo 3) la formazione continua del personale 4) l'istruzione dei pazienti e dei familiari. • Esse hanno dimostrato di ridurre: a)del 18% la mortalità, b)del 29% il dato combinato morte/dipendenza, c)del 25% il dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione. • Dall'analisi dei dati di 20 studi selezionati risulta che nelle stroke unit si previene una morte ogni 32 casi trattati, che un paziente in più ritorna a vivere a casa ogni 16 trattati e che un caso in più ogni 18 recupera l'indipendenza. Tutto questo associato ad una lieve riduzione della durata del ricovero, ma senza rinunciare ad un'assistenza di più settimane, quando è necessario. Questi dati sono validi per tutti i pazienti, senza distinzioni di sesso, di età e di gravità dell'ictus.

20. STATO EPILETTICO DEFINIZIONE Manifestazioni epilettiche continue che abbiano una durata superiore a 10 minuti Urgenza neurologica

21. STATO EPILETTICO Entità del problema Annual incidence of SE is 10-40/100,000 (> 60 years 54-86/100,000)

23. AOU IRCCS San Martino Distribuzione Eziologia Stato di Male Epilettico in 44 pazienti dal 1 Settembre 2013 al 18 Febbraio 2014

24. Stato di Male Epilettico • Le patologie cerebrovascolari costituiscono la causa principale di Stato di Male Epilettico nell’adulto (22%-32% dei casi di Stato di Male Epilettico in età adulta) • Quando lo Stato di Male Epilettico compare all’esordio di una patologia cerebrovascolare si accompagna ad un tasso di mortalità che è intorno al 50% dei casi

33. Copertura domanda di cura • N° su/N abitanti (Quaderno MinSal 2010) 1/200.000 • Liguria 100 % • 4° Regione in Italia per risposta trombolisi (effettuate/effettuabili, tenendo conto > 80 e fino 4,5 H) NB: Neurologie aperte all’emergenza 220 SU : 149 (136 neurologie), copertura totale 50 %

34. Esempi di attività di rete • Centro ictus unificato IRCSS San Martino • Protocollo protezione gastrica in corso di antiaggreganti (rete cardiologica/gastroenterologica e neurologica) • Criteri di scelta degli anti-ipertensivi (Consensus Meeting) • Protocollo GORE: centralizzazione ictus • Protocollo di studio sulla FA (rete neurologica)

35. FATIMA Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto Dott.ssa Valeria Carlino S.C. Neurologia - Ospedale S. Andrea - La Spezia DINOG - Università degli Studi di Genova

36. multicentrico • prospettico • osservazionale • 11 centri tra Reparti di Neurologia e Stroke Unit Liguri • durata di 6 mesi, dal 1 Ottobre 2011 al 31 Marzo 2012 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto LO STUDIO

37. Valutare, nella popolazione di pazienti ricoverati per evento cerebro vascolare (Ictus Ischemico o Emorragico, TIA) in Liguria nell’arco di 6 mesi: FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto • prevalenza di fibrillazione atriale • fattori che influenzano l’uso della terapia anticoagulante orale OBIETTIVO

38. compilazione di una scheda dati: • dati anagrafici • storia di FA nota • profilassi antitrombotica • terapia antiaggregante • uso di antipertensivi/eparine/statine • disabilità pregressa • comorbilità (depressione, demenza) • caratteristiche dell’evento indice (NIHSS, TOAST) • scelte terapeutiche dopo l’evento • grado di disabilità alla dimissione FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto METODI

39. 1219 pazienti arruolati • 607 uomini (49.8%) – età media 75.1 ± 11.8 • 612 donne (50.2%) – età media 80.3 ± 10.3 • 89.4%: età > 65 anni • età media 77.7 ± 11.3, mediana 80.2 anni, range 27÷101 anni FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto RISULTATI

40. FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto RISULTATI

41. p<0,01 P <0,01 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto p<0,01 RISULTATI

42. fibrillanti prevalgono nel sottogruppo di pazienti con ictus ischemico rispetto agli altri eventi cerebrovascolari acuti • fibrillanti sono il 33,1% dei pazienti con ictus ischemico • più grave deficit neurologico all’esordio • peggiore prognosi in termini di mortalità e disabilità FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto RISULTATI

43. ANALISI MULTIVARIATA Fattori prognostici indipendentemente responsabili di una maggiore disabilità alla dimissione negli ictus ischemici: • età superiore alla mediana • punteggio NIHSS superiore al mediano • presenza di demenza FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto RISULTATI

44. FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto p<0,01 p<0,01 RISULTATI

45. La presenza di demenza è correlata con la non prescrizione terapia anticoagulante orale dopo l’evento il 17,6% dei pazienti affetti da demenza è in TAO dopo l’evento FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto RISULTATI 53 PAZIENTI CON FA+DEMENZA 11 PAZIENTI SENZA CONTROINDICAZIONI 10 IN TAO Nessun paziente con demenza e scarsa compliance familiare è sottoposto a TAO dopo l’evento indice

46. importanza di una ‘rete neurologica’ che coinvolge i centri che si occupano di ictus acuto • elevato numero di pazienti (1219) con malattia cerebrovascolare acuta ricoverato in reparti di Neurologia/Stroke Unit in Liguria • elevata frequenza (29,5%) di FA in pazienti ricoverati • Importanza del monitoraggio cardiologico per le nuove diagnosi di FA (44,1% delle FA) FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto CONCLUSIONI

47. constatazione dell’efficacia delle campagne di sensibilizzazione sulla prevenzione dell’ictus effettuate in Liguria negli ultimi anni • PAZIENTI CON FA NOTA E SENZA CONTROINDICAZIONI IN TAO PRIMA DELL’INSORGENZA DELL’ICTUS ISCHEMICO: • 22,2% NEL 2003-05 FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto CONCLUSIONI 58,6% NEI 6 MESI DI OSSERVAZIONE 2011-12

48. FATIMA groupF. Alberti, A. Leonardi, G. Marongiu (Sanremo Hospital) F. Bandini, M. Pizzorno, L. Baruzzo (S. Paolo Hospital – Savona), M. Conti (CardiovascularInstitute, Camogli), M. Del Sette, E. Traverso (S. Andrea Hospital, La Spezia), C. Gandolfo, C. Finocchi (Universityof Genova), N. Pizio (Lavagna Hospital), S. Ratto, I. Bonanni (Galliera Hospital – Genova), S. Salvarani, P. Perfumo (Villa Scassi Hospital – Genova), C. Serrati, L. Malfatto (S Martino Hospital – Genova), P. Tanganelli, R. Vecchia (P.A.Micone Hospital - Genova-Sestri Ponente), T. Tassinari (Santa Corona Hospital, Pietra Ligure).

49. RUOLO CRITICO DELL’INFERMIERE L’infermiere specialista in neuroemergenza, ed in particolare in ictus, svolge un ruolo fondamentale nella gestione del paziente almeno per i primi 7 – 10 giorni.

50. Problema di riorganizzazione a risorse 0 • Rilevazione carenza di personale nelle ore notturne • Non disponibilità di personale aggiuntivo • Valutazione distribuzione carico di lavoro nelle 24 ore • Ridistribuzione del personale con valorizzazione della rilevazione dei carichi di lavoro e ottimizzazione attività assistenziale