Dipartimento di Neuroscienze , Scienze Psichiatriche ed Anestesiologiche

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA Dipartimento di Neuroscienze,Scienze Psichiatriche ed Anestesiologiche L’embolia polmonare: epidemiologia e fisiopatologia . L. Siracusano SEMINARIO SU “PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHE DELL’EMBOLIA POLMONARE” MESSINA 17 GENNAIO 2007

2. EPIDEMIOLOGIA DELL’EMBOLIA POLMONARE L’EP colpisce ogni anno 600.000 persone negli Stati Uniti e causa 50.000 morti ( il 5% dei decessi nella popolazione americana e il 10% della mortalità in Ospedale) In Italia ogni anno sono colpite 65.000 persone La mortalità è del 5% nella forma stabile, del 20% nella forma accompagnata da ipotensione e del 30% nei casi non riconosciuti Nel 70% dei casi in cui la EP viene osservata all’autopsia non è stata riconosciuta in vita Solo in 1\3 dei casi il sospetto di embolia polmonare è confermato Il 90% dei casi fatali decede entro 2 ore La correlazione tra il carico di emboli e la mortalità è modesta Il 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica Solo 1,5% dei p. con TVP è sintomatica Goldhaber Circulation 2003;108,2726 PIOPED Invest JAMA 1990,263,2753 Wood KE: Chest 2002

4. FATTORI DI RISCHIO CLINICI PER LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Pregressa DVT Età >40 anni Interventi chirurgici recenti Obesità Tumori maligni Gravidanza Scompenso cardiaco Trauma Ustioni Malattie infiammatorie intestinali Immobilizzazione Insufficienza respiratoria Somministrazione di estrogeni Sepsi Ictus, lesioni midollari Ventilazione meccanica Cateterismo venoso centrale Sedazione e curarizzazione

5. FATTORI DI RISCHIO GENETICI PER LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Prevalenza nella Prevalenza in p. popolazionegenerale con DVT 11% 25% 5% 20% 5-10% 10% 2% 6% 1% 3% 0,2% 3% 0,18% 1% • FVIII Fattore V Leiden Iperomocisteinemia Protrombina G20210 Deficit di Proteina S Deficit di Proteina C Deficit di Antitrombina da Williams MT Crit Care Clin 2003

6. da Wood KE: Chest 2002

7. FISIOPATOLOGIA DELL’EMBOLIA POLMONARE I: EMODINAMICA Ostruzione vascolare polmonare Vasocostrizione ipossica Vasocostrizione riflessa • postcarico VD Malattie cardiopolmonari preesistenti • BNP disfunzioneVD • troponina Insufficienza tricuspidale ipocinesia dilatazioneVD Spostamento del SIV a sx Pressione A dx > A sx Alterazione del riempimento diastolico del VS • tensione parete VD Foro ovale pervio Ischemia del setto e del VD Shunt dx-sx intracardiaco Shock

8. FISIOPATOLOGIA DELL’EMBOLIA POLMONARE II: Scambi gassosi Ostruzione vascolare polmonare Zone ipoventilate con rapporto VA\VQ ridotto Zone ipoperfuse con rapporto VA\VQ aumentato • shunt • spazio morto Atelettasia Ipossiemia Riduzione SvO2 Broncocostrizione • differenza D (a-A)O2 • ETCO2 Stimolazione fibre C e rec j • massivo spazio morto Iperventilazion e ipocapnia Insufficienza mm. respiratori Ipercapnia

9. Malattie cardiorespiratorie preesistenti • acuto del postcarico VDx EP con shock EP con arresto cardiaco EP con disfunzione VD EP asintomatica EP pauci- sintomatica FISIOPATOLOGIA DELL’EMBOLIA POLMONARE II: Forme cliniche Classificazione anatomo-radiologica Embolia polmonare massiva > 50% Embolia polmonare submassiva 30- 50% Embolia polmonare non massiva <30% Ipertensione polmonare cronica tromboembolica

10. FATTORI CHE INFLUENZANO LA LISI SPONTANEA DELL’EMBOLO Carico embolico nelle vene periferiche e nel cuore dx Età dell’embolo: coaguli recenti fragili ipoecogeni coaguli datati compatti e iperecogeni Azione del trauma emodinamico Validità della fibrinolisi spontanea Inibitori della fibrinolisi a2 antiplasmina PAI1 TAFI Resistenza del coagulo alla lisi varianti del fibrinogeno più resistenti alla lisi

11. POSSIBILI CAUSE DELLA NEGATIVITA’ DELLE METODICHE DI IMAGING DELL’EP Dissoluzione degli emboli per frammentazione meccanica di trombi recenti o fibrinolisi spontanea Presenza di più emboli subsegmentali soprattutto in p. con patologie cardiopolmonari pregresse e ridotta elasticità funzionale del VD Presenza di patologie cardiopolmonari simulanti l’embolia polmonare Concomitanza di studio radiologico tardivo e precoce normalizzazione del deficit perfusivo

12. Perché spesso non si repertano emboli in pazienti ad alto probabilità? Dissoluzione degli emboli per frammentazione meccanica di trombi recenti o fibrinolisi spontanea Presenza di più emboli subsegmentali soprattutto in p. con patologie cardiopolmonari pregresse e ridotta elasticità funzionale del VD Presenza di patologie cardiopolmonari simulanti l’embolia polmonare Completa migrazione degli emboli dalla sede venosa Concomitanza di studio radiologico tardivo e precoce normalizzazione del deficit perfusivo

13. FISIOPATOLOGIA DELL’EMBOLIA POLMONARE II: Scambi gassosi Ostruzione vascolare polmonare Zone ipoventilate con rapporto VA\VQ ridotto Zone ipoperfuse con rapporto VA\VQ aumentato • shunt • spazio morto Atelettasia Ipossiemia Riduzione SvO2 Broncocostrizione Alterata eliminazione CO2 PEEP • differenza D (a-A)O2 Stimolazione fibre C e rec j • ETCO2 • massivo spazio morto Iperventilazion e ipocapnia • differenza D (a-A)CO2 Insufficienza mm. respiratori Riduzione CO Ipercapnia

15. Malattie cardiorespiratorie preesistenti • acuto del postcarico VDx EP con shock EP con arresto cardiaco EP con disfunzione VD EP asintomatica EP pauci- sintomatica FISIOPATOLOGIA DELL’EMBOLIA POLMONARE II: Forme cliniche

16. da Wood KE: Chest 2002

17. Deposizione di fibrina Rimozione di fibrina • PAI1 • Anti-plasmina2 • TAFI • Varianti del fibrinogeno più resistenti alla lisi

18. In transit emboli Embolo Crescita Lisi Platelets inhibit the lysis of pulmonary microemboli

20. Ostruzione vascolare polmonare Zone con basso VA/Q Zone con elevato VA/Q Aumento spazio morto Aumento commistione venosa Aumento differenza D (a-A)CO2 Ipossia Atelettasia Riduzione SvO2 Riduzione CO

21. Fisiopatologia dell’EP Ostruzione vascolare polmonare Aumento postcarico VD Scompenso VD Riduzione precarico VS Riduzione output VD Shock Riduzione output VS Aumento PTDVD Riduzione flusso coronarico Ischemia VD

22. PA e funzione VD normale PA normalee disfunzione VD Ipotensione e shocko arresto cardiaco Ipotensione senza ipoperfusione shock Kreit Chest 2004:125,1539

23. Prognosi Carico embolico Vasocostrizione riflessa Efficienza cardiopolmonare

24. Trombi tipo A atrio dx, “in transit emboli” Trombi tipo B VDx; conseguenti a malattie che compromettono il VDx: BPCO, Ipertensione polmonare primitiva, infarto interessante il VDx

27. Scarvelis CMAJ 2006