Nutrition et anesthésie, quel rapport peut-il exister ?

1. Nutrition et anesthésie, quel rapport peut-il exister ? Dr Lacrosse Dominique

2. Introduction. • En 1 heure de temps… • Vous démonter et vous convaincre que… • La dénutrition est fréquente à l’hôpital • Que les conséquences sont importantes • Qu’il faut la dépister et de la prendre en charge • Que la consultation d’anesthésie est un outil précieux pour atteindre cet objectif au moyen d’un score simple d’utilisation.

3. Définitions • Malnutrition protéino-énergétique(MPE) : ensemble des pathologies dues à un manque de protéines et de caloriesfréquemment associé à des infections (OMS) • Dénutrition = apport protéino-énergétique insuffisant par rapport aux besoins et entrainant des conséquences fonctionnelles négatives • Déficits spécifiques associés : fer, acide folique, B12, zinc, … • Degrés (simplification pour autant que le poids soit fiable) : • Absente : perte de poids < 10% • Modérée : perte de poids de 10-20% • Sévère : perte de poids >20% ; BMI < 16 Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007

4. Fréquence de la dénutrition à l’hôpital • Notre expérience à Mont-Godinne (étude prospective mars 2008 à juillet 2008) : • 25,2% des patients en chirurgie abdominale étaient à risque nutritionnel. • La dénutrition est fréquente à l’hôpital et tend à s’aggraver durant le séjour. • Mc Whirter JP (1994) : sur presque 40% des patients dénutris à l’admission, pratiquement 75% perdaient du poids durant leur hospitalisation.

5. Risques de dénutrition à l’hôpital ? Pathologie Catabolisme Examens Médicament Qualité Anamnèses À jeun… Chirurgie Moral Immobilisation A l’hôpital le niveau d’activité physique  Mais les dépenses énergétiques de repos  …

6. - 20% : Infections - 30% : faiblesse musculaire - 50% : CONSEQUENCES ? (3) Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007 (3) Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007

7. conséquences • Hiram Studley ( 70 years ago) • Seul paramètre associé à un taux de mortalité plus élevé après chirurgie de l’ulcère gastrique ( gastrectomie) = perte de poids préopératoire. • Patients avec perte de poids >20% de leur poids habituel = taux de mortalité passant de 3.5% à 33%

8. Existe d’autres études : • « Nutritionalassesment and clinical course in 112 electivesurgical patients » Symreng T., Anderberg B., Kogedal B ; Acta ChirScand 1983 ; 149 : 657-62 • « Clinical signifiance of preoperativenutritionalstatus in 215 non cancer patients » Warnold I., lundholm K. ; Ann Surg 1984 ; 199 : 299-3005 • « The effect of nutrition status on morbidityafterelectivesurgerybenign gastro-intestinal disease » Mughal, Mequid ; JPEN 1987 ; 11 : 140-3 • « The influence of nutritionalstatus on complications after major intraabdominalsurgery » Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balei C ; Ann CollNutr 2004 ; 23 : 227-32 • Influence de l’état nutritionnel préopératoire sur la morbidité postopératoire » Di Costanzo J ; Nutr Clin Metab 1995 ; 9(suppl 1) : 39-44. • L’existence d’une dénutrition augment au-moins d’un facteur 2 : • Les complications postopératoires • La mortalité • La durée de séjour

9. Pourquoi cette répercussion de la dénutrition ? • Dysfonction d’organe • Retard de cicatrisation ; lâchage d’anastomoses • Affaiblissement de l’immunité donc majoration des infections postopératoires • Diminution des fonctions musculaires, respiratoires • Diminution de la qualité de vie • L’effet péjoratif de la dénutrition sur les suites postopératoires est proportionnel à l’intensité de la dénutrition • Étude prospective sur 54.000 patients chirurgicaux : • Morbidité/mortalité X2 pour chaque diminution de 10gr/l de l’albuminémie

10. Importance du dépistage et de la prise en charge Objectif de la prise en charge. Un support nutritionnel préopératoire : utile et pour qui ?

11. Introduction.Objectif de la prise en charge. • Diminution de la morbidité/mortalité péri-opératoire • Aspect positif de cette prise en charge : • Amélioration/maintien du statut nutritionnel • Aspect négatif de cette prise en charge : • Morbidité propre • Coût • Retard à l’intervention.

12. Un support nutritionnel préopératoire : utile ? • 1) « Total parenteral nutrition in surgical Patients » the veterans ; NEJM 1991. • LA grande étude initiale • 3259 patients pour chirurgie thoraco-abdominale • 782 dénutris – 1218 non dénutris • Randomisation des patients dénutris ayant marqué leur accord de participation • 192 en nutrition parentérale totale • 7-15 jours préopératoire • Poursuite en postopératoire jusqu’à reprise d’une alimentation orale couvrant 60% des besoins énergétiques • Apport = DER + 1000 Kcal • 203 patients contrôles

14. 2) « Perioperativenutritional support in patients undergoinghepatectomy for hepatocellularcarcinoma » Fan and al., N Engl J Med 1994. • 124 patients pour hépatectomie pour carcinome hépatocellulaire ( > ½ patients = + cirrhose) • 2 groupe : contrôle vs parentérale ternaire/ VC pour une durée de 7j préopératoires • 15% de patients dénutris dans chaque groupe (perte de poids supérieure à 10%) • Résultats : • Patients traités ont moins de complications et notamment moins de complications infectieuses (34 vs 55%) • Les bénéfices de la nutrition concernaient essentiellement les patients cirrhotiques.

15. « Nutrition support in clinical practice : review of published data and recommandations for future research directions » Klein and al. 1997 • Analyse de l’effet d’une parentérale préopératoire • Nutrition préopératoire réduit en moyenne de 10% les complications postopératoires. • « Perioperative total parenteral nutrition in malnourishedgastrointestinal cancer patients : a randomizedclinicaltrail » Bozetti and al. ; JPEN 2000 • Nutrition parentérale préopératoire 10 jours et postopératoire 9 jours • 90 patients dénutris ( perte de poids supérieure à 10%) • Chirurgie carcinologique digestive majeure • Diminution des complications postopératoires au niveau du groupe traité ( 37 vs 57%)

16. Comment interpréter tout cela ? • De façon prudente parce que : • Définition de la dénutrition et de « complications » différente selon les études • Composition différente du support préopératoire • Durée du support préopératoire différente • Toutefois : Méta-analyse : 13 études – 1250 patients ( cancer digestif et patients dénutris) • Réduction globale de 10% des complications postopératoires chez les patients ayant reçu 7-10 jours de nutrition parentérale préopératoire

17. Support nutritionnel préopératoire : pour qui ? Conclusion • Conférence de consensus : chez le patient sévèrement dénutri devant avoir une intervention chirurgicale majeure. • Définition d’une dénutrition sévère • Perte de poids supérieure à 10% • Hypoalbuminémie inférieure à 35gr/l en l’absence d’autre cause • IMC < 17 • SGA B ou C • NRI < 97.5 • ET chez les patients dont apport oral est inférieure à 60% de la ration alimentaire normale pendant une période > 7 jours

18. Modalités de cette prise en charge. • Modalités d’administration : • Timing : • Préopératoire > ou = à 7 jours • Postopératoire jusqu’à alimentation orale > ou = à 60% des besoins • Débuter le plus tôt possible • Quels apports • 25-35 kcal/kg/j • Protéines – lipides – glucides + vitamines/oligoéléments + eau et électrolytes • Remarque • Doit être prescrit par un des praticiens en charge du patient • + l’évaluation de l’état nutritionnel a lieu tôt, plus l’intervention nutritionnelle débutera tôt et sera bénéfique • La voie : • C’est l’alimentation per os qui doit être autant que possible privilégiée • Lorsqu’elle est insuffisante ou impossible : nutrition entérale • Nutrition parentérale : en dernier recours

19. Et pourtant… • Toutes les conférence de consensus, les conférences d’experts et les recommandations des sociétés savantes : • Prescription d’une nutrition artificielle • chez les patients sévèrement dénutris • Devant subir une intervention chirurgicale majeure • Et pourtant : • Seulement 10% des patients éligibles reçoivent ce support. • Une majorité de praticiens ne croient pas à la nutrition

20. Comment organiser cette prise en charge préopératoire ?La place de l’anesthésiste. • Quelle place peut occuper un anesthésiste pour la prise en charge nutritionnelle préopératoire ? • La consultation pré-anesthésique comme outil de dépistage et de prise en charge nutrionnelle ? • Oui mais, l’anesthésiste intervient en fin de parcours. • L’expérience de Mont-Godinne… • Ayant rempli différentes conditions, l’implémentation d’un outil simple et validé au sein de la consultation pré-anesthésique et la combinaison de cette consultation à celle de diététique est un outil de dépistage et de prise en charge nutritionnelle efficace.

21. Les outils de dépistage nutritionnel • PrognosticInflammatory and Nutritional Index (PINI) • Index comprenant des marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel et de l’inflammation. • Mis au point par Carpentier et Ingenbleek(Ingenbleek Y, Carpentier YA (1985) A prognosticinflammatory and nutritional index scoringcriticallyill patients. Internat J Vit NutrRes 55 : 91-101) • CRP(mg/l) x orosomucoïde (mg/l) / albumine (gr/l) x transthyrétine (mg/l) • 5 degrés de risque • PINI < 1 : patients non infectés • PINI 1-10 : risque faible • PINI 11-20 : risque modéré • PINI 21-30 : risque élevé

22. Les outils de dépistage nutritionnel • Le NutritionalRisk Index (NRI) • Développé par l’équipe de Buzby • Prend en compte les variations de poids et l’albumine plasmatique • NRI = 1,519 x albuminémie + 41,7 x (poids actuel/poids habituel) • Classification des patients : • NRI > 100 : patients non dénutris • Entre 100 et 97,5 : patients faiblement dénutris • Entre 97,5 et 83,5 : patients modérément dénutris • <83,5 : patients sévèrement dénutris

23. Les outils de dépistage nutritionnel • Appréciation globale subjective de l’état nutritionnel de Detsky (SGA) • Proposé par Baker et Detsky • Prend en compte : • L’anamnèse • L’évolution récente du poids • Le niveau des ingesta • L’existence de troubles digestifs • L’examen clinique • Évaluation subjective des réserves adipeuses sous-cutanées • Évaluation subjective des masses musculaires • Présence d’oedèmes • Pas de mesure anthropométrique ni biologique

24. Les outils de dépistage nutritionnel

25. Première étape : définir les conditions à cette exigence. • Voir la majorité des patients opérés en électif. • Être capable de dépister la majorité des patients passant à notre consultation d’anesthésie au moyen du NRS 2002. • Le délai entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention doit être suffisant que pour permettre une prise en charge nutrtionnelle optimale.

26. Seconde étape : photographie • Du 05/03/2008 au 18/07/2008 nous avons suivi les patients opérés en chirurgie digestive et en chirurgie cardio-vasculaire/thorcique. • Première évaluation réalisée à la consultation pré-anesthésique • Seconde évaluation réalisée à J-1 • Seront présentés ici les résultats relatifs à la chirurgie digestive. • 192 patients opérés en ELECTIF durant cette période. • Patients exclus : • 17 pour avoir été hospitalisés dans un service autre que celui de chirurgie digestive. • 25 pour admission à J0 • 1 pour refus de participer à l’étude.

27. Dépistage préopératoire • Réalisé pour 73 patients : 73/135 : 54.1% • Trop peu ? • Analysons un peu… • 15 patients ne sont pas passés par la consultation pré-anesthésique. • Donc 120 patients sont passés par la consultation : 88.9% • Étude débutée simultanément à la consultation et au bloc : • Donc certains patients avaient été vus à la consultation avant le début de l’étude, mais opéré lorsque l’étude était en cours ( n= 19) • Donc, 101 des 135 patients opérés en électif ont donc eu l’occasion de passer par la consultation pré-anesthésique durant la période de l’étude • 73 des 101 patients ont donc été soumis au dépistage soit 72.3%

28. Le délai entre l’évaluation pré-anesthésique et l’intervention chirurgicale. • Le duré optimale d’une nutrition artificielle permettant une amélioration nutritionnelle objective ne semble pas devoir être inférieur à 7 jours • Pour la chirurgie digestive, le nombre moyen de jours entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention est de 13.72 jours ( P50 : 12,00 jours).

29. Analyse de cette évaluation nutritionnelle préopératoire : • Distribution du NRS 2002 des 73 patients évalués : Donc, 23 des 73 patients ( 31.5%) étaient à risque nutritionnel et un plan nutritionnel aurait du être élaboré.

30. Lorsqu’on considère l’ensemble des patients de chirurgie abdominale ( tous évalués au minimum via le questionnaire à j-1) … • 33 patients (25,2%) étaient à risque nutritionnel • La consultation pré-anesthésie a mis en évidence 23 de ces 33 patients à risque soit 70%

31. PUISQUE… • 88,9% des patients opérés en électif passent par la consultation pré-anesthésique, • 72,3% des patients étant passés à cette consultation ont été soumis au dépistage • L’intervalle moyen entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention est de 13,72 jours • L’évaluation nutritionnelle ( NRS 2002) réalisé lors de la consultation pré-anesthésique a mis en évidence 70% des patients à risque. La consultation pré-anesthésique devient un outil de dépistage du statut nutritionnel du patient

32. Étape 3 : Systématiser • Systématiser = informatiser • La consultation devait être aussi un outil de prise en charge nutritionnelle préopératoire d’où : • On s’associe : Service d’Anesthésiologie Service de Diététique

35. Monsieur CC • L'anamnèse alimentaire montre des apports totalement insuffisants tant énergétiques qu'en termes de micro et macro nutriments qu'il explique par la perte d'appétit, sa tolérance digestive, ...et le fait de vivre seul.... • Petit déjeuner : 1 ou 2 yaourts natures et 1 banane à l'occasion. • Boisson : eau • Diner : 1 bol de potage "maison" préparé par sa fille • Souper : idem diner • Aucun biscuit, bonbon, chocolat, ... • Le patient vivant seul, il est impossible pour lui de se préparer des repas "élaborés", il dit que ce serait trop compliqué..... • De ce fait, je lui propose une ligne de conduite tout en gardant son schéma actuel de façon à l'enrichir (en vitamines, en protéines, en glucides, en huile 1ère pression à froid extra vierge, ....), à mieux l'équilibrer par des gestes simples, des exemples de "mixtures" simples....rédigée et remise directement lors de la consutation. • De plus, je l'invite à prendre 2 compléments /jour (avec info) à la fois hyperénergétiques et hyperprotéinés : 2 frésubintwocal ou 2 fortimel extra ... (2X400kcal et 2X20gr de protéines) • Bien à vous, • Bonne journée, • Melle D'Alù

36. Etape 4 : on évalue notre intervention. • Nous avons évalué de façon rétrospective, la qualité du dépistage et de la prise en charge nutritionnelle préopératoire pour les patients de chirurgie abdominale opérés durant la période allant du 06/07/2009 au 27/08/2009.

37. 74 patients opérés en électifs • 65 de ces 74 patients vus à la consultation pré-anesthésique (87.8%). • 56 de ces 65 patients ont été dépistés (87.5%) • Délai moyen entre consultation pré-anesthésique et intervention = 15.5 jours • 5 patients avec un NRS 2002 ≥ 3 (8.9%) • Motif de la positivité du score : • Pour deux patients : perte de poids ( 9,3% en 1 mois et 10% en 3mois) associée à une chirurgie abdominale majeure • Pour deux patients : faible BMI ( 20 pour l’un et 17 pour l’autre) associé à une chirurgie abdominale majeure • Pour le dernier patient, faible BMI (20) associé à un âge de plus de 70 ans. • Tous ont été vus par le service de diététique • Pour enquête nutritionnelle approfondie • Pour mise en œuvre du support nutritionnel préopératoire • Le dépistage réalisé a donc abouti à une prise en charge nutritionnelle optimale pour ces patients ; exception faite d’un patient pour qui le délai entre la consultation pré-opéatoire et l’intervention était trop court

38. Ayant rempli différentes conditions, l’implémentation d’un outil simple et validé au sein de la consultation pré-anesthésique (NRS 2002) et la combinaison de cette consultation à celle de diététique est un outil de dépistage et de prise en charge nutritionnelle efficace.

39. Mais quel plan nutritionnel proposer au patient ?

40. NUTRITION PRE-OPERATOIRE …rappel • Réduction globale de 10% des complications postopératoires chez les patients ayant reçus 7-10 jours de nutrition parentérale préopératoire. • À instaurer si : • Sévèrement dénutri + chirurgie majeure. • Intervention majeure + jeûne prévisible > 7jours • > ou = 7 jours avant l’opération (à poursuivre jusqu’à ce que l’alimentation orale couvre 60% des besoins) • 25-35 Kcal/kg/j • Si tube digestif fonctionnel • Complément alimentaire – attention à l’observance • Nutrition entérale • Si tube digestif non fonctionnel : parentérale

41. Les différents intervenants

42. Trois types de support nutritionnel : • Les compléments alimentaires • La nutrition entérale • Nutrition parentérale

43. Toutes ces études n’ont pas été réalisées avec la bonne population cible. • Les compléments alimentaires • 3 études seulement ont évalué l’efficacité des compléments en préopératoire • 2 études concernent des patient non dénutris en chirurgie digestive • Hessov I. oral dietarysupplementsbefore and aftersurgery. Nutr 2000 ; 16 : 779-81 • Smedley F, Goodger C, Oldale C James M, Jones P, Bowling T, et al. Benefits of extendedpre- and postoperative oral nutritionalsupplementation : a prospective randomisedcontrolled trial. Clin Nutr 2002 ; 21(suppl 1) : 39-40 Apport de 2 x 300 Kcal/j en plus de l’alimentation normale • Aucun effet au niveau de la morbi-mortalité • Une troisième étude : patient en attente de greffe hépatique : Le Cornu KA, Mc Kiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM, «  a prospective randomizedstudy of preoperativenutritionalsupplementation in patients awaitingelectiveorthopticliver transplantation. » Transplantat 2000 ; 69 : 1364-9. • Conseil diététique + 500 ml d’un complément alimentaire • Groupe + complément = meilleur état nutritionnel mais aucun effet au niveau de la survie post-transplantation. • Le complément doit avoir un intérêt • Mais manque de données au niveau de la littérature en ce qui concerne son efficacité ou non chez le patient dénutri en préopératoire

44. La nutrition entérale • Également peu étudiée : seulement 4 études. • Mais ont toutes inclus des patients dénutris ( perte de poids variant de 6 à 16%) • 2 études : absence d’efficacité au niveau des complications postopératoires • 1 étude : diminution des infections intra-abdominales uniquement quand perte de poids > 10% • 1 étude : diminution de > 29% de la morbidité et de moitié de la mortalité • Apparaît donc séduisante mais manque de preuve réelle • La nutrition parentérale • Bien étudiée cfr ci-dessus • À utiliser que si le tube digestif n’est pas fonctionnel.

45. Immunonutrition. • Ajouts de produits destinés à la nutrition entérale ou parentérale en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques, destinés principalement à moduler les fonctions immunitaires • Basé sur le postulat que : • Chirurgie majeure s’accompagne d’un état d’immunosuppression avec majoration du risque de complication infectieuse et de mortalité • Donc améliorer les fonctions immunitaires permettrait de réduire ces complications • Les produits les plus utilisés : • Arginine – glutamine • Acides gras polyinsaturés oméga-3 • Nucléotides et micronutriments anti-oxydants.

46. Glutamine (1) • Principale source d’énergie des entérocytes: • Favorise la croissance intestinale • Préserve l’intégrité fonctionnelle des cellules intestinales de la bordure en brosse • Réduit ainsi la translocation intestinale • Principale source d’énergie des lymphocytes, favorise leur prolifération.

47. Glutamine (2) • Précurseur du glutathion, un anti oxydant intracellulaire • Au cours de l’agression, la glutamine est relarguée en grande quantité du muscle squelettique (où elle constitue > 60% des ac. aminés) •  son pool s’effondre •  devient un acide aminé conditionnellement essentiel.

48. Arginine (1) • Acide aminé semi-essentiel • Indispensable au développement du thymus et à l’action des macrophages • Augmente l’activité natural killer de certaines cellules • Indispensable à la mitogénicité des lymphocytes

49. Arginine (2) • Favorise la production de l’IL 2 et l’activité des récepteurs • Seul substrat à l’origine du NO dans l’organisme, responsable du tonus vasculaire. • A l’origine de la synthèse des polyamines (division cellulaire et réplication ADN) • Implication dans la cicatrisation

50. Ac. gras polyinsaturés oméga 3 (1) • Le rapport des ac. gras n-3 et n-6 régule la réponse immunitaire. • L’acide linoléique (n-6) se métabolise en ac. arachidonique précurseur des médiateurs pro-inflammatoires (PGE2 et LTB4).