Parenteral Nutrition

1. Parenteral Nutrition Laksmi Maharani, M.Sc., Apt.

2. Apakah Parenteral Nutrition Itu? • Parenteral : diluar rute saluran pencernaan • PN  iv • PN = Total Parenteral Nutrition (TPN) = Intravenous Hyperalimentation (IVH)  biasanya merujuk CVN • CVN (central venous nutrition) • PPN (peripheral parenteral nutrition) = peripheral venous nutrition (PVN)

3. Indikasi • Bagi pasien yang tidak mampu mendapatkan nutrisi baik dengan diet maupun nutrisi enteral • Malabsorbsi • Reseksi masif dari usus • Intractable vomitting • Kerusakan saluran cerna • Gangguan motilitas GI • Trauma, injury, infeksi abdominal

5. AKSES • Jangka Pendek • CVC (central Venous Catheter)  pemberian kateter lewat vena subklavikula/ jugular/ femoral • PICC (peripherally inserted central catheter)  pemberian kateter lewat vena di lengan,lalu dimasukkan hingga melewati vena subklavikula menuju vena cava

8. Jangka Panjang • Tunneled catheters

9. Implantable port  estetika lebih baik, lebih jarang mengalami infeksi, namun pemberian TPN harus dengan batuan perawat

10. Kateter yang digunakan

11. Komposisi Formula TPN • Protein  asam amino • Karbohidrat  dextrosa • Lemak  emulsi lipid • Vitamin  injeksi multivitamin • Mineral  elektrolit dan mineral lainnya

12. Protein • Diberikan dalam bentuk asam amino • 8,5% – 20%  CVN • 3,5% - 5,5%  PPN • Disesuaikan dengan kebutuhan pasien: • 0,8 g/kgBB untuk px normal • 1,5 – 1,8 g/kgBB untuk pasien trauma, luka bakar, penyembuhan luka • Rendah protein untuk pasien dengan gangguan ginjal

15. Karbohidrat • Minimal kebutuhan karbohidrat 130 g/hari • Diberikan dalam bentuk Dextrose monohydrat (3,4 kcal/g)  100 g/hari • Tersedia dalam larutan 5%, 10%, 50%, 70% • Terlalu banyak karbohidrat menyebabkan hiperglikemi, steatosis hepar, produksi berlebih karbon dioksida

16. Dekstrosa • Dekstrose 20-25% • 20%  680 kcal/L • 25%  850 kcal/L • Oksidasi glukosa oleh tubuh 5-7 mg/kg/menit • Kecepatan dekstrose diberikan tidak boleh >7 mg/kg/menit • Untuk pasien kritis tidak boleh > 4 mg/kg/menit

18. Lipid • Tidak ada aturan pasti kebutuhan lipid, yang biasa dilakukan adalah 10% dari kebutuhan kalori atau 1-1,2 g/kgBB • Pemberian infus seharusnya tidak menggunakan plastik jenis DEHP karena dapat terlarut dengan emulsi lipid • Lebih tidak stabil terhadap bakteri • Droplet lipid mudah menyebabkan sumbatan di filter

19. Tahap-tahap Inkompatibilitas emulsi lipid: • Aggregation  terbentuk droplet besar yang menyebar  pengocokan dapat re-reversible • Creaming  pembentukan lapisan tipis (1-2 cm) droplet yang mengalami agregasi di permukaan cairan  pengocokan dapat re-reversible • Coalesence  lapisan yang terbentuk lebih tebal dibanding creaming (hingga 10 cm)  perlu dihentikan pemberiannya • Oilling out  droplet lemak terpisah dari cairan, membentuk lapisan bening pada permukaan  hentikan pemberian TPN

21. Elektrolit • Natrium 50-250 mEq • Kalium 30 – 200 mEq • Klorida 50 – 250 mEq • Kalsium 10 – 20 mEq • Magnesium 10 – 30 mEq • Fosfat 10 – 40 mEq

23. Vitamin dan Mineral • Vitamin A fotosensitif  dekomposisi jika TPN terkena cahaya  turun 50% • Penambahan multivitamin biasanya dilakukan segera sebelum TPN diberikan • Vitamin K inkompatibel dengan nutrisi lainnya, diberikan secara i.m.

25. pH • Distabilkan oleh klorida dan asetat • Asetat  bikarbonat  meningkatkan pH  jika asidosis perlu ditingkatkan • Klorida  untuk metabolik alkalosis perlu ditingkatkan

26. Obat-obat yang sering ditambahkan ke PN • Albumin • Aminofilin • Cimetidin/famotidin/ranitidin • Heparin • insulin

27. Jenis Formula • 2 in 1 Formula • Hanya terdiri dari komponen karbohidrat dan protein (dekstrosa dan asam amino) • 3 in 1 Formula • Terdiri dari karbohidrat, protein, lemak (dekstrosa, asam amino, lipid)

29. Keuntungan-Kerugian-Perbedaan Formula 2 in 1 dan 3 in 1

30. Penyiapan Formula Nutrisi Parenteral • Penyiapan larutan nutrisi parenteral harus dilakukan secara steril compounding  farmasis • Menggunakan alat steril compounding otomatis • Menggunakan prosedur iv admixture (ruang aseptik (steril kelas A), tekanan positif, menggunakan LAF horisontal, prosedur pakaian petugas, teknik pencampuran yang baik)

33. Teknik Aseptis pada IV Admixture

37. Admixing • Peraturan pencampuran nutrisi: FAD • Fat emulsion first  avoid cracking • Amino acid next  buffering • Dextrose last  karena asam • Pencampuran berdasar goal osmolaritas: Osmolaritas 1000-2000 mOsm/L  dibagi berdasar osmolaritas per komponen, misal: • Dextrose 25% 1263 mOsm/L • Asam amino 4.5% 425 mOsm/L • Elektrolytes 180 mOsm/L

40. Pemberian Formula • Biasanya diberikan secara kontinyu 24 jam • Setelah pasien stabil, bisa diturunkan menjadi 12-14 jam sehari

41. Stabilitas • Stabilitas TPN: • 28 jam di suhu ruang • 7 hari dalam kulkas • 30 hari jika dibekukan • Pada formula lipid, 24 jam digantung di suhu ruang dapat menyebabkan inkompatibilitas • Stabilitas TPN setelah dicampur, tapi belum ditambahkan vitamin: • 2 in 1 = up to 30 hari • 3 in 1 = up to 10 hari

42. kompatibilitas • Emulsi lipid paling sering terjadi inkompatibilitas • Dipengaruhi oleh trace elemet, biasanya Ca atau fosfat  presipitasi • Penggunaan Ca glukonat menghindari presipitasi dibanding CaCl2 • Simpan di pendingin, suhu ruang akan menyebabkan presipitasi • Ca & MG > 20 mEq/L menyebabkan crack pada emulsi lipid

43. Komplikasi TPN • Ketidakseimbangan elektrolit • Under/over feeding • Hiperglikemia • Penghentian mendadak  hipoglikemia  tapering off • Refeeding syndrome • Komplikasi GI : kolestasis, peningkatan jumlah bakteri usus, pankreatitis • Peningkatan enzim liver • Infeksi  Sepsis  kateter  S. Aureus, S. Epidermidis, Candida, Pseudomonas, E.coli

44. Peran Penting Farmasis dalam PN • Mencampurkan Formula PN (iv admixture) • Monitor kompatibilitas formula PN • Monitor kompatibilitas obat yang akan/sedang dicampurkan ke formula PN • Menjaga stabilitas formula PN (penyimpanan, packaging) • Memberikan saran pengobatan untuk komplikasi PN

45. Terimakasih