Comment optimiser le codage d’un SAU

1. Congrès COPACAMU 21 Mars 2013 Comment optimiser le codage d’un SAU Dr Emmanuel DOS RAMOS PH Urgentiste – Médecin DIM Responsable de l’applicatif Terminal Urgences

2. Optimiser le codage au SAU • Introduction • Contexte actuel • Analyses des données • Modes de financement • La facturation aux actes • Principes / Optimisation / Comparatif • La facturation en GHS • Principes / Optimisation / Comparatif • Conclusions

3. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Contexte • Financement à l’activité (T2A) • Enjeux financiers omniprésents dans les ES • Implication dans la gestion des pôles • Réflexions en cours (DGOS) sur les modifications des modalités de financement des services d’urgences.

4. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Analyses des Données • Analyses Régionales : Fichiers RSA / RSFA • Données exhaustives transmis par les DIM à l’ATIH • Puis aux ARS • Comparaisons entre établissements • Au sein d’un ES : CREA (Compte de Résultats analytique) = (Recettes – Dépenses) • Recettes = Actes facturés • Dépenses = Masse salariale, coût de l’imagerie, de la biologie, etc

5. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Financement des SAU • Facturation aux actes (CCAM + NGAP) • Hospitalisation « Courte durée » (GHS) • UHCD repéré puis retour domicile • Secteur UHCD, surveillance courte • Hospitalisation/ Attente de lit (UHU) • Missions Intérêt Général (MIG) • Equipe Mobile Gériatrie (EMG) • SMUR • Maison Médicale de Garde (MMG)

6. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Financement des SAU

7. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Facturation aux ActesPour un passage : • Consultation (NGAP) • Médecine Générale « C » (23€ - 2 tarifs de majorations de nuit) • Médecine spécialité « CS » (23€ - 1 tarif de majoration de nuit) • Des actes techniques (CCAM) • 1er acte 100% - 2nd acte 50% • 1er acte 100% - 2nd acte 75% - 3éme acte 50% (lésions multiples) • Des actes infirmiers (NGAP) AMI non autorisé pour ES privés • 1er acte 100% - 2nd acte 50% • Cumul à taux plein à 100% pour actes sur VVP (dérogation art. 11b) • ATU • Forfait Technique Accueil et Traitement des Urgences (25€32) • Si le patient est Assuré Social / non reconvoqué aux urgences • FAU • Forfait annuel des Urgences (ex :pour 21000 ATU = >1 639 395€ soit ≈ 78€ par ATU)

8. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Règles complexes • Associations • NGAP lettre clé « C » + CCAM interdit (sauf ECG) • NGAP lettre clé « AMI » + CCAM validé • Actes CCAM non cumulables, « Acte unique » • Réduction luxation épaule + Immobilisation • Suture plaie + Pansement • Actes supplémentaires mais assimilés aux actes techniques • YYYY011 Prise en charge…, Minoré à 50%

9. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions OptimiserFacturer tous les actes • Identifier tous les ATU (Pédiatrie / Gynécologie ….) • Collecter les éléments de couverture sociale • Objectif 2% ATU non validés (hors afflux touristique) • Disposer d’un thésaurus d’acte à jour • Diffusion thésaurus d’actes ORU / validation CEQ SFMU • Surveiller • Le DEQP 003 / YYYY011 • Les majorations

10. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Optimiser… ces petits actes oubliés • Pose VVP (préparation, pose, surveillance et retrait)= AMI 8 soit 3€15 x8 = 25€20 • 1 Prise en charge par IOA seule (SSAM)= 1 ATU Soit 25€32 + ≈ 78€ (% FAU pour 21000 ATU déclarées) • Prise en charge Traumato => Acte + ½ YYYY011 Soit Acte + 10€08 • ….

11. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions OptimiserAnalyser le processus de facturation • Collecte: • Papier / informatique • Au fil de l’eau / en fin de soins • Facturation : FIDES • Défaut de paramétrage => actes ignorés • Défaut de flux informatiques => actes saisis /non transmis • Informatique ne signifie pas fiabilité : • Il faut entretenir et surveiller, vérifier les MAJ des éditeurs • Tous les logiciels ne sont pas égaux => critères de choix • Intérêt d’audit externe : processus et informatique

12. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Comparatif de 13 ES en PACA

13. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions

14. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Valorisation d’un pasage

15. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Hospitalisation de courte duréeUHCD … mais pas seulement • 1 texte : Circulaire frontière • Diagnostic incertain ou Evolution imprévisible • Et Surveillance Médicale – Paramédicale • Et Examens ou Actes thérapeutiques • Soumis à déclaration, non soumis à autorisation • Pas de critères de lieu ni de temps • 1 jour PMSI, et non 48h ! (1 seul passage de minuit)

16. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Hospitalisation de courte duréeL’hébergement médical… • Lits d’hospitalisation conventionnelle (MCO) • Nombre de lits soumis à autorisation sur le SROS • Critère de lieux, de responsabilité médicale • Non limités dans le temps … …. mais penser à la DMS!

17. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Principe de facturation GHS (Groupe Homogène de séjour) Pour un séjour = Σ des Mouvements par UM => Séjour mono-RUM (1 séjour en UHCD puis sortie) => Séjour multi-RUM (UHCD et service(s) puis sortie) Le séjour débute dès l’admission du patient => pour un « multi-RUM », le passage en UHCD, ne modifie pas la valorisation du séjour pour l’ES.

18. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Valorisation des UHCD • « Fonction Groupage » outil complexe (ATIH) • Un DP est valorisable sur 4 niveaux (1,2,3 et 4) • Un DAS peut valorisé un DP (CMA 1,2,3 ou 4) • Mais la durée du séjour limite le niveau! • Facturation GHS UHCD (mono séjour) • Public / Espic :≈500 € par GHS (actes sans impact de valorisation) • Privé : ≈ 250 € par GHS (actes médicaux en sus)

19. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions UHCD Mono-RUM 20% 10%

20. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions UHCD Mono-RUM ↗ du nombre de GHS => nécessité d’un contrôle qualité du dossier - Diagnostic compatible avec Circulaire Frontière - Traçabilité de la surveillance médico-infirmière => Majoration de charge de travail du DIM

21. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions UHCD multi-RUM…et les pôles ? • Choix stratégique du DAF de l’établissement • Reverse au prorata de l’ensemble du séjour • Reverse d’un forfait « UHCD » • Pas de reverse ! • Sans oublier le « forfait de passage » pour les patients hospitalisés (hors UHCD) correspondant au remboursement par les autres pôles, des actes d’imagerie et biologie, des soins infirmiers… => quel montant? (PEC médicotechnique du patient)

22. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions OptimisationDétecter les UHCD • Thésaurus avec identification des diagnostics potentiels « UHCD » • Informatisation +++ • Codage diagnostic de tous les patients • Surveiller facturation d’actes à « profil UHCD » • PL et gazométrie, … • Drainage thoracique, … • Vérification de la qualité des dossiers • Décompte hebdomadaire / mensuel => Objectif 10 à 15% des passages

23. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Conclusions Cible

24. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions Conclusions • Impact sur l’organisation • Encadrement : • Connaissances techniques spécifiques • Surveillance et mise à jour permanente : • Thésaurus d’actes et de diagnostics • Contrôle et gestion des Résultats • Implication fortes des soignants • L’informatique est très utile mais doit être surveillée • Ne pas négliger la facturation • Risque de perte de 30 % • Facturation au fil de l’eau (FIDES)

25. Introduction / Facturation aux actes / Facturation au GHS / Conclusions « Pour être performant, appliquer les règles des bonnes pratiques médicales » • Veille technique et Mise à jour des connaissances • Formations et Informations • Surveillance des étapes à risques • Pas de relâchement

26. Avant de se quitter • Thésaurus congrès SFMU juin 2013 • Actes • Diagnostics • « pas UHCD » • « peut être UHCD » • « Forcément UHCD » • Atelier d’aide au codage congrès SFMU 2014 Merci de votre attention