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e-actualizació 2010

e-actualizació 2010. Actualització breu de l'artrosi: de l’epidemiologia al tractament Dr.Jaume Claramunt Mendoza Metge de Familia ABS Nova Lloreda - BSA GdT Reumatologia CAMFiC 15 de juny de 2010. Organitza:. Col·labora:. PREVALENCIA.

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  1. e-actualizació2010 Actualització breu de l'artrosi: de l’epidemiologia al tractament Dr.Jaume Claramunt Mendoza Metge de Familia ABS Nova Lloreda - BSA GdT Reumatologia CAMFiC15 de juny de 2010 Organitza: Col·labora:

  2. PREVALENCIA • Enf. Reumáticas: 3º problema de salud. • Artrosis: enf. reumática más frecuente. • Limitación estudios epidemiológicos • La prevalencia se incrementa con la edad • 25-35a: 0.1% • 35-65a: 30% >80a: 80-100% • Afecta más a los hombres < 45 años y a las mujeres > 55 años • En > 75 años, prácticamente el 100% de la población presenta algún grado de artrosis radiológica en cualquier articulación.

  3. PREVALENCIA • Es la causa más importante de discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las razas y zonas geográficas. • Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56 • En el año 2020 se estima que la artrosis será la 4ª causa de discapacidad. Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009

  4. PREVALENCIA Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009

  5. PREVALENCIA ESTUDIO EPISER, 2000 • Prevalencia Artrosis población española: 24% • Artrosis de rodilla: 10.2 % (> 20 años), 29 % (> 65 años) • Artrosis de manos: 5.2 %, > 50 años: 20 % mujeres, 6% hombres • Mayor prevalencia de artrosis entre 70-79 años: • 33% rodillas, 23.9% manos Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; EPISER Study Group. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001;60:1040-5.

  6. COSTES SANITARIOS • ESPAÑA: • - 3ª causa de incapacidad laboral transitoria (15% del total) • 1ª causa de invalidez permanente (50% artrosis) • Por cada caso de discapacidad debido a AR hay 7-11 • casos atribuibles a artrosis. • EEUU: - Coste económico total: 2% PIB 1º Enf cardiovasculares 2º Artrosis 3º Cáncer 4º Enf respiratorias - Enfermedad debilitante más cara (> 60 $/m terapia farmacológica) - Coste medio por paciente 2.650 $/año

  7. COSTES SANITARIOS Estudio ArtRoCad (SER-SEMERGEN), 2005: Loza E. Economic Burden of Knee and Hip Osteoarthritis in Spain Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 61, No. 2, February 15, 2009, pp 158–165

  8. COSTES SANITARIOS • Costeestimadonacional 4,738 millones € • Representa 0.5% del PIB (2007)

  9. Normal Artrósico hueso Cápsula Inflamación de la Membrana sinovial Membrana sinovial Líquido sinovial Fibrilación del cartilago Formación De osteofitos cartílago hueso sub- condral Esclerosis del hueso subcondral

  10. FISIOPATOLOGÍA • Agresióninicial (multifactorial) • Liberación de enzimas (condrocito, sinovial) Degradación matriz circundante • Intento reparador (cualitativamente defectuoso) • Proliferación de condrocitos.  síntesis de componentes de la matriz • Predomino catabólico (MMP, serinoproteasas,...) •  mucopolisac. ácidos,  proteoglic.,  agua, desorganización matriz. • Fibrilación, ablandamiento, erosión y • ulceración. Destrucción irreversible. • Reaccion inflamatoria sinovial • Sinovitis crónica. • Fagocitosis de productos de degradación. • Liberación mediadores inflamación • Estimulación del hueso subcondral • Remodelación ósea • (osteofitos marginales, esclerosis, quistes)

  11. Proteases Cytokines Growth factors Eicosanoids Synovial Membrane Cartilage Plasminogen PA Plasmin Pro-metalloproteases Metalloproteases Other proteases CATABOLISM ANABOLISM Aggrecan Collagen Subchondral bone Cytokines/growth factors/eicosanoids

  12. OSTEOARTHRITIS Proposed Hypotheses Fibrillation Initiation of cartilage loss and chondrocyte meta- bolism alterations Matrix degradation and fissures Cartilage erosion Subchondral bone Matrix degradation Enhanced bone remodeling and osteoblast phenotype alterations Modified from Clinical Symposia

  13. FACTORES DE RIESGO GENERALES LOCALES • Genéticos • Sexo • Edad • Raza • Obesidad • Laxitud articular • Alteraciones metabólicas • Anomalías congénitas • Traumatismos • Sobrecarga articular: Actividad laboral Actividad física • Defectos de alineación • Dismetrías • Deformidades articulares

  14. CARTÍLAGO • Colágeno tipo II Propéptidos de proCol II Degradación de Colágeno II • Agrecano Epítopos de agrecano Síntesis/Degradación agrecano Condroitín sulfato • Proteínas no Keratán sulfato Degradación POMC colágenas MENISCO POMC Degradación POMC Pequeños PG Degradación PG SINOVIAL • Colágeno I y III Propéptidos proCol I y III Síntesis/Degradación Col I y III Péptidos Col I y III Síntesis hialuronano Hialuronano • Proteínas no colágenas Metaloproteinasas de matriz Síntesis y secreción de MMP e inhibidores de estromelisina Degradación POMC POMC HUESO • Colágeno tipo I Propéptidos de proCol I Síntesis/ Degradación Col I Péptidos de Col I Síntesis/Degradación BSP • Cross-links de 3-OH Piridina • Osteocalcina • Proteínas no colágenas Sialoproteína ósea (BSP) Fosfatasa alcalina SERUM POMC Ac. Hialuronico ORINA CTX-II MARCADORES BIOLÓGICOS

  15. TRATAMIENTO

  16. TRATAMIENTO “En la actualidad, no existe ningún tratamiento que cure la artrosis”

  17. TRATAMIENTO • Grado de control pobre/insatisfacción frecuente • Mala percepción de calidad de vida 61.7% refieren dolor a pesar del tto farmacológico Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6:133-140 • ¿Qué puede explicar la falta de efectividad? • Del paciente: • Desconocimiento del problema • Actitud: negacion, adherencia al tratamiento • Del profesional:Desconocimiento o desconfianza de las GPC • Actitud: INERCIA CLÍNICA • De la organizacion: • Tiempo de consulta / sobrecargaasistencial • Falta de trabajo en equipo • Falta de reconocimientoprofesional / Feedback

  18. TRATAMIENTO Inercia clínica: • Enfermedades crónicas silentes o asintomáticas cuya evolución natural, mal controladas, llevan a una complicación grave. • El tratamiento ha demostrado ser efectivo (GPC), previene o demora dichas complicaciones. • ¿Cómo siendo la artrosis una enfermedad sintomática puede ocasionar inercia clínica? • No tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo. • Condiciona la calidad de vida, más aún a medida que van envejeciendo. • Sin embargo, el dolor y la incapacidad que produce pueden llegar a ser percibidos como «normales» por el paciente y el médico, «propias de la edad».

  19. TRATAMIENTO • Farmacológicas • Paracetamol • AINE • Analgésicos opiáceos • Hormonas sexuales • SYSADOA • Psicotrópicos • AINE tópicos • Capsaicina tópica • Quirúrgicas • Artroscopia • Osteotomía • PUR • PTR EM, estimulación electromagnética; ENET, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; SYSAD, fármacos de acción lenta en el tratamiento de la OA; PUR, prótesis unicompartimental de rodilla; PTR, prótesis tricompartimental de rodilla • Intraarticulares • Corticoesteroides • Ácido hialurónico • Drenaje por irrigación • EULAR guidelines – Jordan KM et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155 No farmacológicas • Educación • Ejercicio • Plantillas • Aparatos ortopédicos • Pérdida de peso • Láser • Spa • Teléfono • Vitaminas/minerales • EM por ondas pulsadas • Ultrasonidos • ENET • Acupuntura • Nutrición • Remedios herbales

  20. BASES DEL TRATAMIENTO • Educación sobremedidas higiénicas - Información sobre la enfermedad - Normas básicas de protección articular - Reposo funcional y ejercicio • Fisioterapia • Tratamientofarmacológico • Tratamientoquirúrgico (1A) (1B) (1B)

  21. EDUCACIÓN SOBRE MEDIDAS HIGIÉNICAS NORMAS BÁSICAS DE PROTECCIÓN ARTICULAR (1B) Evitar obesidad Evitar sobrecargas (trabajo más pesado con articulaciones más fuertes) Enseñar al paciente a ser consciente de sus limitaciones Potenciar las medidas de higiene postural Practicar ejercicio (tonificar musculatura, reforzar músculos que actúan sobre articulación afecta) Potenciar ejercicio en descarga (sentado, en el agua) Evitar marchas prolongadas por terreno irregular Evitar deportes que requieran un esfuerzo intenso, choques, etc Evitar subir y bajar escaleras innecesariamente (artic de EEII) Utilizar calzado adecuado si hay afectación de los miembros inferiores, cama alta y potenciar el uso del bastón (permite una mayor movilidad, favorece la descarga y, por tanto, disminuye el dolor y el número de caídas)

  22. Alivio sintomático EDUCACIÓN SOBRE MEDIDAS HIGIÉNICAS “Los pacientes pueden mejorar hasta un 20 - 30% más si a las medidas farmacológicas habituales se les añade un programa de educación sobre medidas higiénicas” (A)

  23. FISIOTERAPIA ARTROSIS TERMOTERAPIA (calor, frío) ELECTROTERAPIA (TENS, estimulación muscular) EJERCICIO: CINESITERAPIA HIDROTERAPIA - BALNEOTERAPIA LASER MAGNETOTERAPIA ULTRASONIDOS TERAPIA POR TRACCIÓN (mecánica, manipulaciones) ORTESIS VENDAJE FUNCIONAL ACUPUNTURA (C) (B) (B) (C) (B)

  24. FISIOTERAPIA ARTROSIS Climent Barberá JM. La evidencia de la terapia no farmacológica en la artrosis. Rev Esp Reumatol. 2005;32(1):8-12 Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bnnwarth B, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical STUDIES Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-55

  25. BASES DEL TRATAMIENTO • Educación sobre medidas higiénicas • Fisioterapia • Tratamiento farmacológico • Tratamiento quirúrgico

  26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACCIÓN SINTOMÁTICA RÁPIDA ACCIÓN SINTOMÁTICA LENTA (SYSADOA) MODIFICADORES DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD (DMOAD)

  27. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1) ACCIÓN SINTOMÁTICA RÁPIDA Paracetamol AINEs clásicos AINEs inhibidores selectivos de la COX-2 Metamizol Analgésicos opioides Terapia local

  28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (1A) PARACETAMOL NNT 2-8 • Fármaco de primera elección (terapia de inicio) para el tto • del dolor artrósico leve-moderado (por eficacia, tolerancia y coste) • Dosis: 1g cada 6-8 horas (hasta 4g/d); • No tiene actividad antiinflamatoria • Posibilidad de combinaciones (AINE, opiáceos) • Mejor perfil de efectos secundarios; son muy poco frecuentes. • Hepatotoxicidad en sobredosis. • de transaminasas en adultos sanos con 4g/día (relev. clínica desconocida). • Riesgo GI (ulcera, perforación, sangrado) a dosis > 3 g/d. • Ojo!! contenido en sodio: Rahme E;AmJGastroe 2008 http://www.cedimcat.info/html/es/dir2456/doc10990.html

  29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (1A) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) • Indicado después del fracaso de paracetamol y terapia no farmacológica • En casos de artrosis moderada-severa comenzar con AINE • Pincus t et al. A randomized, double-blind, crossover clinical trial of diclofenac plus • misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. • Arthritis Rheum 2001; 44: 1587-98 • La vía oral es la vía de elección • Hay muchos AINEs en el mercado. Familiarizarse con unos pocos. • No existen evidencias para recomendar que AINE es más eficaz. • Gran variabilidad interindividual. • Sulindac y nabumetona tendrían menos toxicidad renal. • Ibuprofeno, diclofenaco, nabumetona, celecoxib, etoricoxib pueden administrarse conjuntamente con anticoagulantes orales. Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for treating osteoarthritis of the knee (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

  30. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE • La HDA es un efecto adverso grave y frecuente de los AINEs. • Incidencia: 401 casos por millón de personas y año • Más de la mitad mayores de 65 años • El riesgo de HDA depende sobretodo del fármaco y de la dosis utilizada • Riesgo alto: ketorolaco, piroxicam, indometacina, ketoprofeno, naproxeno y AAS • Riesgo intermedio: nimesulida, meloxicam y rofecoxib • Riesgo modesto: aceclofenaco, ibuprofeno y diclofenac • (fármacos de referencia en la práctica clínica, a la menor dosis eficaz) AINES Y HEMORRAGIA DIGESTIVA“Drug Safety 2004; 27(6): 411-420”“Butlletí groc vol. 17, nº 3. Junio 2004”

  31. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE • La mayor parte de los pacientes que experimentan • complicaciones GI estaban asintomáticos previamente Sin historia de dispepsia antes del episodio agudo Con historia de dispepsia antes del episodio agudo Adaptado de Armstrong CP, Blower AL. Gut 1987;28:527-532 • El riesgo es máximo al comienzo de la terapia y sigue siendo mayor durante ésta. Hernández-Díaz y García Rodríguez. Arch Intern Med 2000;160:2093−2099

  32. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE Profilaxis: - Misoprostol 800 μg/d (efectos adversos G-I: diarreas) - Inhibidores bomba protones: Omeprazol 20mg/d (1A) FACTORES DE RIESGO DE HDA RR > 60 años (sobretodo mayores de 75 años) Antecedentes de enfermedad ulcerosa o sangrado gastrointestinal alto Uso concomitante de corticoides, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios Dosis AINE > 2 (Consumo de alcohol y tabaco) 5-6 4-5 5-15 10

  33. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 (COXIB) PRIMERA GENERACIÓN Celecoxib (200mg/12h-24 h.) Rofecoxib (12’5-25mg/12h-24 h.)RETIRADO (Set 2004) SEGUNDA GENERACIÓN Valdecoxib RETIRADO Parecoxib (vía parenteral) Etoricoxib (60,90,120mg/d) Lumiracoxib NO COMERCIALIZADO EN ESPAÑA Dirk O. Stichtenoth and Jürgen C. Frölich.The Second Generation of COX-2 Inhibitors What Advantages Do the Newest Offer?. Review article. Institute of Clinical Pharmacology, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany. Drugs 2003; 63 (1): 33-45

  34. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EVALUACIÓN SEGURIDAD AINEs. NOTA INFORMATIVA (Oct. 2006) AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) EMEA (Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos) Meta-análisis (Estudios APPROVE, APC, MEDAL). Variable de estudio: Riesgo cardiovascular de tipo atero-trombótico de los AINEs tradicionales. Resultado: posible aumento moderado del riesgo de episodios átero-trombóticos para algunos antiinflamatorios clásicos, especialmente cuando se utilizan a dosis altas y de forma continuada. www.agemed.es/profesionales/farmacovigilancia

  35. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EVALUACIÓN SEGURIDAD AINEs. NOTA INFORMATIVA (Oct. 2006) AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) EMEA (Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos) Diclofenaco: se ha asociado a un mayor riesgo átero-trombótico, equiparable a dosis de 150 mg/día a etoricoxib (Estudio MEDAL). Ibuprofeno: Dosis 2.400 mg/día. Mayor riesgo. Dosis 1.200 mg/día. No incremento del riesgo. Naproxeno: Dosis 1.000 mg/día. Menor riesgo átero-trombótico respecto a COXIBs. Mayor riesgo gastro-intestinal respecto a diclofenaco e ibuprofeno. Otros AINEs: Datos limitados o inexistentes por menor utilización.

  36. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE • Complicaciones del tracto GI superior: • Bien conocidas • Ampliamente estudiadas • Complicaciones del tracto GI inferior: • Peor conocidas • No bien entendidas • Poco estudiadas Laine L et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:751-767

  37. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE Hospitalizaciones debidas a complicaciones GI en España durante la última década • Lanas A et al. Am J Gastroenterol, en prensa

  38. Estrategia para reducir los episodios adversos de AINE/COX-2 ALTO* Riesgo cardiovascular ALTO** BAJO Riesgo gastrointestinal • Adaptado de Lanas y Hunt. Annals of Medicine 2006;38:415-428. • *Las Directrices de la Asociación norteamericana del Corazón definen los pacientes con riesgo de episodios CV como con riesgo CV en 10 años ≥10%. Hayden et al. Ann Intern Med 2002;136:161-172 • **Los pacientes de alto riesgo son los que han padecido ya úlceras hemorrágicas con una tasa estimada de complicaciones del tracto GI inferior de >28,8 casos por 100 años paciente. Laine et al. Gastroenterology 2002;123:1006-1012

  39. TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO ANALGÉSICOS OPIOIDES (1A) TRAMADOL Efectivo para el dolor moderado a severo de la artrosis como tto. crónico o a demanda. Asociado o no a paracetamol o AINE. Cuando fracasan o no pueden administrarse AINE o paracetamol. Dosis: 50-100 mg/6-8h / formulas retard Titulación de dosis (intolerancia) Tiene una incidencia más baja de estreñimiento que otros opioides Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. J Rheumatol. 2007 Mar;34(3):543-55. Review.

  40. TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO ANALGÉSICOS TÓPICOS (1B) AINE TÓPICOS 2º meta-analisis sobre AINE tópicos (1º en 1988) Alternativa eficaz en dolor leve-moderado (rodillas, manos) Eficacia en primeras 3-4 semanas Ningún AINE tópico es superior a otro Incidencia anual 2-4% de ulcus y complicaciones G-I (riesgo x 4) Jinying Lin,Weiya Zhang, Adrian Jones, Michael Doherty. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004;329;324; doi:10.1136/bmj. 38159.639028.7C. Originally published online 30 Jul 2004.

  41. TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO

  42. TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO CAPSAICINA (1A) NNT 5-7 6 eecc a doble ciego, controlados con placebo Mejora dolor moderado y funcionalidad en gonartrosis 1/3 presentaron efectos adversos locales Lorna Mason, R Andrew Moore, Shenena Derry, Jayne E Edwards, Henry j McQuay. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ 2004;328;991

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