ACİL BAKIM HEMŞİRELİĞİ

1. ACİL BAKIM HEMŞİRELİĞİ Hazırlayan: Ayşen SEVİNÇ

2. sunum • Acil bakım hemşiresinin yetkileri • Acil bakım hemşiresinin sorumlulukları • Acil bakım hemşiresinin yasal zorunlulukları • ABCDE standardı • Triyaj • İleri yaşam desteği • Şok • Travmalar • Yanıklarda acil bakım • Zehirlenmeler • Anafilaksi gelişen hastaya yaklaşım • Göğüs ağrılı hastaya yaklaşım • Nefes darlığı olan hastaya yaklaşım • Kanaması olan hastaya yaklaşım

3. Acil Bakım Hemşiresi; • Teşhis konmamış ve acil girişime gereksinimi olan her yaştaki hasta/yaralı bireye gerekli hemşirelik bakımının uygulayıcısıdır. • Acil bakım hemen uygulanmadığında bireyin yaşamı ya da hayati fonksiyonları tehlikeye girer.

4. ACİL BAKIM HEMŞİRESİNİN YETKİLERİ • Acil birimde güvenli çevre oluşturulmasını sağlar. • Aseptik tekniklere uyar ve uyulmasını sağlar. • Hasta haklarını dikkate alır,hastanın mahremiyetini korur. • Acil ilaçların güvenle saklanmasını sağlar. • Acil malzemelerin kullanıma hazır durumda bulunmasını sağlar. • Acil malzeme dışındaki araç gerecin kullanımdan önce temiz ve fonksiyonel olmasını sağlar. • Acil birimin temizliği için ilgilileri yönlendirir. • Sorumlu hemşirenin verdiği görevleri yerine getirir. • Hizmet içi eğitim programlarına katılır.

5. ACİL BAKIM HEMŞİRESİNİN SORUMLULUKLARI • Aynı anda acil birimde bulunan olgular arasında öncelikleri belirleme, • Hekimin olmadığı durumlarda yaşam kurtarıcı girişimlerde bulunma, • Hasta/yaralıya hemşirelik süreci ve  standartlar doğrultusunda acil    bakım hizmeti verme, • Eğitim ve rehabilitasyon hizmetlerine önem verme, • Aileye hastanın genel durumu, yapılan uygulamalar hakkında bilgi verme, • Yapılan tüm işlevleri kayıt etme, • Birimin işleyiş koşullarını iyileştirmek amacı ile klinik ve teknik    olası sorunları önleme, • Yönetim,kurumun diğer birimleri ve diğer kuruluşlar ile iletişimi    sağlama,

6. ACİL BAKIM HEMŞİRESİNİN YASAL ZORUNLULUKLARI • Hasta ve yaralının saygı görme,uygun bakım ve tedavi alma,bakım ve tedavisi hakkında bilgilendirilme, tedaviyi kabul ve reddedebilme, mahremiyetine saygı gösterilme gibi hakları vardır.

7. ACİL BAKIM HEMŞİRESİNİN YASAL ZORUNLULUKLARI • Acil bakım hemşiresi hastaya zarar verecek hatalı uygulamalar konusunda dikkatli olmalıdır. Araçların seçimi ve kullanımında hata uygulama sorumluluğu olan kişidedir. Görevi gereği yapılması gereken bir hareket yapılmamışsa ve nedenleri açıklanmamışsa yada dikkatsizce,beceriksizce yapılmışsa kasıt unsuru bulunmasa da ihmal olarak nitelendirilir. İhmal hastayı bulunduğu durumdan daha kötü hale getirmişse hemşire mahkeme tarafından ihmalkarlıkla suçlanır ve cezai yaptırım uygulanabilir.(Yanlış bölgeye uygulanan IM enjeksiyon gibi).

8. ACİL BAKIM HEMŞİRESİNİN YASAL ZORUNLULUKLARI • Sosyal güvenlik kurumları ne olursa olsun hastalar acil durumlar ve doğum için hastaneye kabul edilir. • Yapılan her türlü işlem doğru, tam ve anlaşılır bir şekilde, tarih ve saati belirtilerek yazılmalıdır. Kayıtlar yazılı kanıttır ve 2-4 yıl saklanmalıdır. Yapılanlar yazılmamışsa yasalar tarafından yapılmamış kabul edilir. Eksik ve düzensiz kayıt yetersiz tedavinin göstergesidir.

9. ACİL BAKIM HEMŞİRESİNİN YASAL ZORUNLULUKLARI • Acil bakım hemşiresi yaptığı her türlü tedavi ve bakım hakkında hastalara bilgi vermeli ve yaptığı işlemleri açıklamalıdır. Hasta tedaviyi reddediyor, hiçbir şekilde ikna edilemiyorsa tedaviyi kabul etmediğine dair imzası alınmalıdır. • Şüpheli intihar, kazara ölüm, çocuk istismarı, bıçaklanma, ateşli silah yaralanması, saldırı, ırza tecavüz gibi yasal olarak bildirimi zorunlu durumlar Cumhuriyet Savcılığı'na ihbar edilmelidir. Benzer şekilde bulaşıcı hastalıkların da bağlı bulunan Sağlık Müdürlüğü'ne bildirimi zorunludur.

10. ABCDE PRENSİBİ ; • Hava yolunu açma (Airway) , • Yeterli ventilasyon (Breathing) , • Perfüzyonu sağlama (Circulation) , • Kısa nörolojik bakı ile bilinç durumunun değerlendirilmesi (Disability) , • Hastanın elbiselerinin soyulmasıdır (Exposure)

11. TRİYAJ • En fazla risk taşıyan hastaları belirleme ve uygun tedaviyi başlatma • Etkili ve doğru bakım alabilmesi için hastanın doğru zamanda, doğru yere yerleştirilmesi süreci olarak tanımlanabilir.

12. TRİYAJ SINIFLANDIRMASI • Acil: hava yolu ve solunum güçlükleri,kardiyak arrest,göğüs agrısı ve akut dispne, anafilaksi, büyük yanıklar, kontrolsüz kanamalar, şok, kriz, epilepsi nöbeti, ciddi kafa travmaları, • Ciddi:batında ağrı,kardiyak sebebe bağlı olmayan göğüs ağrıları,çok yönlü kırıklar,kanamayan yaralar,orta derece yanıklar,ciddi bulantı kusma ve diyare,zehirlenme şüphesi,yüksek ateş, • Stabil:kaşıntılar,kronik baş ağrısı,eklem burkulmaları,konstipasyon,soğuk algınlığına ait belirtiler,sistit...

13. İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Temel yaşam desteği ; havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım faaliyetlerinin sağlanması olarak tanımlanırken ,tıbbi araç gereç ve ilaç kullanılarak yapılan resüstasyon işlemlerine ise ileri yaşam desteği denilmektedir.

14. İYD’nin temel ilkeleri: * Herhangi bir acil durumda daima ilk olarak hava yolunun kontrolü yapılmalıdır. TYD sırasında kullanılan baş çene ve çene kaldırma pozisyonlarının yanısıra airway kullanılabilir. Eğer entübasyon anında yapılamıyorsa, airway takıldıktan sonra maskeli ambu ile hastaya solunum desteği sağlanır

15. İYD’nin temel ilkeleri: * Oksijen ile ventilasyon sağlanır. *Hasta monitörize edilir,defibrilatör hazır hale getirilir. *Periferik damaryolu açılır.uygun mayi hazırlanarak hızlı bir şekilde infüze edilir. *Adrenalin, atropin gibi resüstasyon ilaçları hazır bekletilir.her ilaç infüzyonu sonrası 20 cc mayi puşe edilerek ilacın dolaşıma daha çabuk karışması sağlanabilir.

16. İYD’nin temel ilkeleri: *Solunum yolunda biriken sıvıların aspire edilebilmesi için aspiratör ve uygun çaplı sonda hazırlanır. *Defibrilasyon gerektiğinde,defibrilatör çalıştırılır,kaşıklara jel uygulanır,joule ayarı yapılır ve şarj edilir.masaya dokunulmaması gerektiği hatırlatılır.

17. ŞOK Şok, sistemik perfüzyon yetersizliğine bağlı olarak gelişen hücresel hipoksi ve vital organlardaki fonksiyon bozukluğu ile karakterize akut klinik bir sendromdur. Şokun hastalık ile ölüm arasında bir geçiş süreci olduğu unutulmamalıdır.

18. Şokun belirtileri; *huzursuzluk,anksiyete *ateş>38°C veya <36 °C, *taşikardi (kalp hızı>90) * Takipne (solunum sayısı >20/dakika) *soğuk ve nemli deri *aşırı terleme *soluklukve siyanoz

19. Şokun sınıflandırılması; -hipovolemik şok -kardiyojenik şok -nörojenik ve vazojenik şok ..septik şok ..anafilaktik şok

20. Hipovolemik Şokta Acil Yaklaşımlar: -havayolu açılır ve açık kalması sağlanır, -ıv damaryolu açılır, -7-8 litreden oksijen verilmeye başlanır, -ayaklar 30derece açı yapacak şekilde yükseltilir, -kanama kontrolü yapılır,dış kanama varsa üzerine bastırılarak kontrol edilir, -yaşam bulguları stabil olana kadar her 5 dk da bir ölçülür, -ilaçlar order edildiği gibi verilir, -hasta yalnız bırakılmaz.

21. Kardiyojenik Şokta Acil Yaklaşımlar: -hava yolu açılır ve açık kalması sağlanır, -ıv damaryolu açılır,DAKŞ olarak ayarlanır, - yaşam bulguları stabil olana kadar her 5 dk da bir ölçülür, -kardiyak enzimler ve diğer kan analizleri için kan örnekleri alınır, -ekg monitörizasyonu sağlanır, -ilaçlar order edildiği gibi verilir, - hasta yalnız bırakılmaz.

22. Septik Şokta Acil Yaklaşımlar: • hava yolu açılır ve açık kalması sağlanır, • ıv damaryolu açılır ve sıvı perfüzyonuna başlanır, • oksijen verilir, • kültür için kan,idrar, tükrük gibi sıvılardan örnek alınarak septik odak belirlenir, • geniş spektrumlu antibiyotikler verilir, • tüm işlemlerde aseptik teknik kullanılır, • ayaklar 30derece açı yapacak şekilde yükseltilir, • yaşam bulguları stabil olana kadar her 5 dk da bir ölçülür, • ilaçlar order edildiği gibi verilir, • hasta yalnız bırakılmaz.

23. Anafilaktik Şokta Acil Yaklaşımlar: - hava yolu açılır ve açık kalması sağlanır, - ıv damaryolu açılır,serum fizyolojik veya %5 dextrozla sıvı perfüzyonuna başlanır, - yüksek konsantrasyonda oksijen verilir , • adrenalin,anti histamin ve aminofilin türü ilaçlar hazırlanır ,dr orderına göre uygulanır, • yaşam bulguları stabil olana kadar her 5 dk da bir ölçülür, - hasta yalnız bırakılmaz

24. TRAVMALAR VE BAKIMI Travma: Fiziksel kuvvetler nedeniyle oluşan yaralanma Multipl travma: Birden fazla büyük organ sistemini ilgilendiren belirgin travmadır

25. Travmalar: (1 - 44 yaş arası ölümlerin birinci nedeni) *Trafik kazaları *Düşmeler *Ateşli veya delici-kesici silah yaralanmaları *Boğulmalar *Yangın *Afetler

26. TRAVMADA HEMŞİRELİK BAKIMI *İlk değerlendirmede ABCDEkuralı sırasıyla uygulanır. *Yaşam bulguları alınır. *damaryolu açılır *kanama kontrol edilir. *gerekirse tetanoz profilaksisi yapılır.

27. Tüm travma olguları ADLİ olgulardır Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak yapılmalıdır • YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR

28. YANIKLARDA ACİL BAKIM 1. Derece yanıklar: En hafif yanıklardır. Derinin üst yüzeyi etkilenmiştir. Deride kızarma olur. Güneş yanıklarını örnek olarak verebiliriz. İz bırakmadan geçer. 2. Derece yanıklar: Derinin alt tabakasında hasar vardır. Bül ismi verilen içi sıvı dolu kesecikler oluşabilir. Ağrılıdır. Tedavi edilirse iz bırakmayabilir. 3. Derece yanıklar: Deri ve deri altı dokusu tamamen harap olmuştur. Yanık daha derinlere ilerler ve iz bırakır. O bölgedeki sinirler etkilendiğinden ağrı duyulmayabilir.Tedavi için yanık alanının tespitinde dokuzlar kuralı adı verilen bir kurala göre yanık yüzdesi hesaplanabilir. % 20 'den fazla yanık hayati tehlike oluşturur.

29. DOKUZLAR KURALI Baş % 9 Kollardan her biri % 9 Bacaklardan her biri % 18 Gövdenin ön tarafı % 18 Gövdenin arka tarafı % 18 Üreme organları % 1

30. Yanık yarası bakımı: * Yanıklarda uygulanan ilkyardımda amaç şoku ve mikrop bulaşmasını önlemek ve ağrıyı gidermektir. *Yanık yara bakımında cerrahi-aseptik teknik uygulanır. *Yanıklı hastada ilk değerlendirmeyi yapmak amacı ile hastanın yanık yaraları temizlenmeli, ölü dokular debride edilmelidir. *Genel olarak küçük büller debride edilmez sadece içi boşaltılır ve genellikle bül sıvısının aspirasyonu,epitelinin de bırakılması önerilir. Böylece dokuyu kendi fizyolojik ortamında kurutmadan bırakmak mümkün olur.

31. Yanık yarası bakımı: *Büller patlamış veya yanık yarası infekte ya da ağır kontamine ise bu durumda tüm yanık yüzeyi iyice temizlenmeli, ölü dokular ve büller debride edilmelidir. *Yanık bölgeler izotonik ile yıkanır.Yanık yarasının özelliğine ve doktorun istemine göre silverdin,furacin ve de rif kullanılarak tedavi yapılır

32. Yanık yarası bakımı: *Üçüncü derece yanığın tedavisi cerrahidir. hastanın ABC kontrolü sağlanır.damaryolu açılıp ringer laktat ya da izotonikle sıvı tedavisi başlanır.yanık bölgeler izotonik ile yıkanır,uygun pomadlar sürülerek steril olarak kapatılır.hasta yanık ünitesi olan kuruma sevk edilir. *Parmak ve eklemlerde iki dokunun birbiri ile teması önlenir.

33. ZEHİRLENMELER Zehirlenme Etkenleri; • İlaçlar (% 65, analjezik, antidepresan ve sedatif hipnotikler ilk sıralarda), • Tarım ilaçları (% 8) • Temizlik ürünleri (% 7) • Kimyasal maddeler (% 6) • Besinler (% 5) • Isırma-sokmalar (% 3

34. ZEHİRLENMELERDE UYGULANACAK TEDAVi VE DEĞERLENDİRME 1. Acil girişimler a. Hava yolu açıklığının sağlanması b. Solunumun sağlanması c. Dolaşımın sağlanması

35. ZEHİRLENMELERDE UYGULANACAK TEDAVi VE DEĞERLENDİRME 2. Mental durumun değerlendirilmesi a. Koma, stupor b. Hipotermi c . Hipertermi d. Konvülziyon e. Ajitasyon, deliryum, psikoz

36. ZEHİRLENMELERDE UYGULANACAK TEDAVi VE DEĞERLENDİRME 3. Klinik tanı a. Fizik muayene b. Laboratuvar testleri 4. Toksik maddenin vücuda girişinin önlenmesi a. Hastanın toksik ortamdan uzaklaştırılması b. Cilt yıkama ve göz irrigasyonu c. Kusturma ve mide lavajı d. Aktif kömür

37. ZEHİRLENMELERDE UYGULANACAK TEDAVi VE DEĞERLENDİRME 5. Toksik maddenin atılımının artırılması a. Diürez b. Periton diyalizi c. Hemodiyaliz d. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür 6. Zehir danışma merkezleri ile bağlantı 7. Hastanın en yakın yoğun bakım ünitesine sevki

38. ANAFLAKSİ GELİŞEN HASTAYA YAKLAŞIM Nedenleri: • Polen • İlaç allerjisi • Böcek sokmaları • Kan tranfüzyonu • Anestetik maddeler • Yiyecekler • Aşılar

39. Acil bakım; • ABCDE yaklaşımı değerlendirme ve tedavi için temel esastır. • Antijenik etken ortadan kaldırılır. • Yüksek akımlı oksijen verilmelidir. (10-15 lt/dk ) • Havayolunda ödem veya belirgin solunum güçlüğü olan hastalarda Adrenalin İM veya SC hekim istemine göre yapılır • Hekim istemine göre: Antihistaminik (avil), Kortikosteroid (dekort, prednol),H2 reseptör blokeri (ranitab, ulcuran) türünden ilaçlar uygulanmalıdır. • İlaç tedavisinin yanında hastada vazodilatasyondan dolayı hipotansiyon gelişecektir. 1000-2000 cc sıvı duruma göre hızlıca verilebilir.

40. Göğüs ağrılı hastaya yaklaşım • Myokardın oksijen gereksinimi azaltmak amacıyla hasta yatırılmalı, tüm müdahaleler yatarken yapılmalıdır. • Oksijen tedavisi başlanmalıdır. • Vital bulgu takibi yapılmalıdır. • 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir ve periyodik takipleri yapılmalıdır. • Hasta monitörize edilmeli ritm takibi yapılmalıdır. • Geniş lümenli iki damar yolu açılmalıdır.

41. Göğüs ağrılı hastaya yaklaşım • Enzim kontrolleri için kan örneği alınmalıdır. • Orderlanan ilaç tedavisi uygulanmalı ve yan etkileri açısından gözlenmelidir. • 100-300 mg Aspirin çiğnetilmelidir.. (Dr istemine göre) • Koroner kan akımını arttırmak amacıyla 5 mg isordil akabinde 0.25 mcgr/kg/dk perlinganit infüzyonu başlanabilir. (Dr istemine göre) • Emosyonel durumunu rahatlatmak ve ağrıyı kesmek amacıyla ilaç uygulanabilir. *Stres ülseri gelişebileceği için H2 reseptör blokeri başlanmalıdır

42. Nefes darlığı olan hastaya yaklaşım • Akciğer hastalıklarının akut alevlenmelerinde ( Astım, KOAH ) • Kalp yetmezliklerinde • Hava yolunun yabancı cisimle obstrüksiyonlarında • Allerjik ya da anafilaktik reaksiyonlarda görülür.

43. Nefes darlığı olan hastaya yaklaşım • ABCDE yaklaşımı değerlendirme ve tedavi için temel esastır. • SaO2 ~ % 92 tutacak şekilde 02 inhalasyonu yapılır • Periferik damar yolu açılarak, hem kan örneği alınabilir hem de medikal tedavi için kullanılabilir. • Hekim orderı doğrultusunda bronkodilatatör ilaçlar uygulanır.

44. Nefes darlığı olan hastaya yaklaşım • İnhalasyon yoluyla uygulananlar:(ventolin, combivent, pulmıcort, atrovent gibi… ) bu ilaçlar nebulizatörle uygulanır. • Parental yolla uygulananlar:Teobag 200mg 100 cc mdx • Hekim orderı doğrultusunda kortikosteroid uygulanmalıdır. ( prednol ) • Hipovolemi ve dehidratasyon belirtileri varsa sıvı tedavisi uygulanmalıdır.

45. Kanaması olan hastaya yaklaşım • Belirtileri : • Hipotansiyon • Taşikardi • Filiform nabız • Hipotermi • Soluk, nemli cilt

46. Bakımı: • Bütün bu kanama türleri etkin destek tedaviyle replasman yapılmaz ise hayati tehlikesi vardır. • Kanama bölgesi ve türüne özgü durdurmaya yönelik girişimler yapılmalıdır. • Gereğinde cerrahi girişimde bulunulmalıdır. Hemşire gereken hazırlıkları yapmalıdır • ABCDE yaklaşımı değerlendirme ve tedavi için temel esastır. • Vital bulgular alınmalı ve hasta değerlendirilmelidir.

47. Bakımı: • En az iki tane geniş lümenli damaryolu açılmalıdır. Kan örnekleri alınmalı ve kan grubu tayini yapılmalıdır. • Tetanoz profilaksisi yapılmalıdır. • ASY ve KDAY da hastanın elleri adli yetkililer görmeden temizlenmemelidir. Kıyafetleri ve üzerinden çıkan eşyalar mutlaka saklanmalı ve kaydedilmelidir. Adli yetkililere gereğinde teslim edilmelidir. • GİS kanamalarında ise; kanama miktarı ve türü takip edilmelidir. ( hematokezya, hematemez, melena…)

50. Dinlediğiniz İçin Teşekkürler