Työkyky ja haitta-astearvioinnit neuropsykiatriassa

1. Työkyky ja haitta-astearvioinnit neuropsykiatriassa Suomen Neuropsykiatrinen yhdistys 25.1.2008 Olli Tenovuo TY, neurologian klinikka

2. Miten kliinikon tulee lähestyä ongelmaa? • Oikean diagnoosin selvittäminen • Hoitomahdollisuuksien arviointi ja toteutus • Työ- ja toimintakyvyn (sekä pysyvän haitan) arviointi • Asioiden dokumentointi

3. Oikean diagnoosin selvittäminen • Periaatteessa edelleen kliinikon keskeisin tehtävä – oikeat arviot sekä hoidon että ennusteen ja niiden kautta työ- ja toimintakyvyn osalta riippuvat tästä • Neuropsykiatristen ongelmien diagnostiikka on usein hyvin helppoa, mutta joissain tapauksissa mahdotonta

4. Diagnostiikan kulmakivet • Ajallinen oirehistoria • Läheisten (omaiset, työtoverit) haastattelut • Oireprofiili • Löydösprofiili • Erotusdiagnostiset lisäselvittelyt (lisädokumentit, lisätutkimukset, konsultaatiot)

5. Neuropsykiatrisen diagnostiikan tavallisimmat ongelmat • Oirehistoriaa koskevat tiedot jäävät epäselviksi tai puutteellisiksi • Tutkittavan ja toisinaan läheistenkään kertomaan ei voi luottaa • Oireprofiili on epäspesifinen • Löydökset sopivat useaan etiologiaan tai viittaavat monietiologiseen taustaan • Erotusdiagnostiset lisäselvittelyt antavat ristiriitaisia tuloksia

6. Oirehistoriaa koskevat tiedot jäävät epäselviksi tai puutteellisiksi → Hanki kaikki mahdolliset aiemmat dokumentit. Oirehistorian puutteellisuus tarkoittaa usein sitä, että oireita ei ole ollut. Älä tyydy ”yläkäsitteiden” arviointiin (esim. muistivaikeus, väsymys), vaan selvitä oireiden konkreettinen luonne ja vaikutus toimintakykyyn.

7. Tutkittavan ja toisinaan läheistenkään kertomaan ei voi luottaa → Arvioi löydösten, oirehistorian sekä kertomuksen johdonmukaisuuden perusteella anamneesin luotettavuutta. Pyri varmistamaan asioita useammalta kertojalta. Selvitä ristiriitaisuudet.

8. Oireprofiili on epäspesifinen → Tarkenna profiilia sekä oireiden vivahteiden että ajallisen kulun osalta. Varmista että kaikki relevantit oireet on kartoitettu (esim. hormonaaliset häiriöt, kielelliset häiriöt)

9. Löydökset sopivat useaan etiologiaan tai viittaavat monietiologiseen taustaan → Mieti selittyvätkö löydökset ja oireet yhdellä diagnoosilla vai paremmin usean eri diagnoosin yhdistelmällä. Jos diagnooseja on useampia, ovatko ne syy-yhteydessä toisiinsa.

10. Erotusdiagnostiset lisäselvittelyt antavat ristiriitaisia tuloksia → Arvioi selvitysten luotettavuutta ja painoarvoa kokonaisuudessa. Mieti pystyykö epäselvyyksiä selvittämään lisätutkimuksilla.

11. Diagnostiikkaan liittyviä ”yleistotuuksia” • Aiemmin psyykkisesti täysin terveet ja toimintakykyiset ihmiset eivät yleensä sairastu äkilliseen psyykkiseen oireistoon ilman traagista tapahtumaa • Monille lääkäreille neuropsykiatriset häiriöt ja niiden ilmenemismuodot ovat vieraita, mikä johtaa helposti vääriin tulkintoihin

12. Diagnostiikkaan liittyviä ”yleistotuuksia” • Diagnostisesti vaikeissa tapauksissa arvioitsijoiden ammattitaito ja kokeneisuus ovat tärkeitä • Diagnostiikka on yleensä aina monien eri tietojen, oireiden ja löydösten yhteensovittamista. Lähes kaikkiin yksittäisiin oireisiin ja löydöksiin on löydettävissä vaihtoehtoisia selityksiä. Asiasta muodostuva kokonaiskuva on yleensä ratkaiseva.

13. Diagnostiikkaan liittyviä ”yleistotuuksia” • ”Yksisilmäiset” johtopäätökset ovat vaarallisia. Aivovammalöydös MRI-kuvassa ei todista, että henkilön oireet johtuvat aivovammasta eikä päinvastoin. Depression diagnoosikriteereiden täyttyminen ei todista että henkilön oireet johtuvat depressiosta. • Vaikeissa tapauksissa useamman tahon riippumaton arviointi antaa varmimman vastauksen

14. Diagnostiikkaan liittyviä ”yleistotuuksia” • Diagnostisesti vaikeat tapaukset eivät ratkea yleensä yhdellä arviointikäynnillä, vaan parhaiten pitkäaikaisessa seurannassa tai osasto-olosuhteissa – jos ratkeavat koskaan

15. Hoitomahdollisuuksien arviointi ja toteutus • Oikea diagnoosi lähtökohtana – tavoitellaanko syyhyn vaikuttavaa hoitoa, oireenmukaista hoitoa vai sopeutumista tukevaa hoitoa • Hoitovastetta voi hyvin harvoin käyttää diagnostisena apukeinona • Hoitovasteen arviointi on lähes aina subjektiivista, mutta aina ei voi luottaa edes potilaan arvioon

16. Hoitomahdollisuuksien arviointi ja toteutus • Hoitavan lääkärin tulee arvioida kyetäänkö hoitotoimenpiteillä mahdollisesti vaikuttamaan henkilön työkykyyn – kuntoutuksen ja ohjauksen käsitteitä tulisi selventää • Toisinaan henkilön oirekuvan ja todellisen toimintakyvyn arviointi edellyttää hoitointerventioita (esim. unihäiriön, kivun tai masennuksen hoito)

17. Työ- ja toimintakyvyn arviointi • Hoitava lääkäri on yleensä muualta tulevan informaation varassa, asia on harvoin vastaanotolla objektiivisesti todettavissa • Subjektiiviset informaatiolähteet tärkeysjärjestyksessä: potilas, lähiomaiset, työtoverit • Objektiiviset informaatiolähteet: neuropsykologiset testit, laitosseuranta, ammattimainen työkokeilu

18. Työ- ja toimintakyvyn arviointiin liittyviä näkökohtia • Hyvä arkielämän toimintakyky ei todista hyvää tai edes välttävää työkykyä • Neuropsykologisen tutkimuksen merkitys paljon riippuvainen tutkijan kokeneisuudesta sekä oireprofiilista • Fatiikki usein eniten työkykyä rajoittava oire, ja sen todellisen merkityksen arvioiminen edellyttää usein melko pitkää työkokeilua

19. Pysyvän haitan arviointi • Nykyinen haittaluokitus tehty vain aivovammoille – soveltuvuus muihin aivoperäisiin ongelmiin huono • Haittaluokitus muutenkin sekä epämääräinen että lähtökohdiltaan ongelmallinen, yhdistäessään primaarivamman vaikeusasteen ja jälkitilan vaikeusasteen

20. Pysyvän haitan arviointi • Lopullinen pysyvän haitan arviointi voidaan tehdä vasta kun työssä selviytymisestä saatu luotettava käsitys → nuorilla vasta aikuisiässä • Jos työkykyarviot eivät tule kyseeseen, haitta-arvio noin (1 –) 2 vuotta vammasta • Oleellista on kokonaistoimintakykyyn liittyvä haitta

21. Pysyvän haitan arviointi • Aikaisempi haitta otetaan huomioon jos se vaikuttaa vamman aiheuttamaa oireistoa pahentavasti tai lisäävästi • Haitan yhteenlaskusäännöstö teoriassa selvä mutta käytännössä ei – ohjeisto ja käytäntö ristiriitaiset • Nyrkkisääntö: tarvitsee päivittäistä apua arkielämästä selviytymiseen → ≥ 16, selviää työelämässä ainakin osittain → ≤ 10

22. Mielipide… • Koko pysyvän haitan korvauskäytännöstä lakisääteisissä vakuutuksissa tulisi luopua • Jos käytäntö jatkuu, haitan määrittäminen tulisi sitoa validoitujen mittarien avulla tapahtuvaan arviointiin

23. Asioiden dokumentointi Oleellisia asioita • Aiemman toimintakyvyn kuvaaminen • Diagnoosin perusteiden selvittäminen • Tutkimustulosten kuvaaminen • Hoitomahdollisuuksien ja –tulosten kuvaaminen • Mahdollisten ristiriitaisuuksien tai epäselvyyksien pohdinta • Työ- ja toimintakyvyn riittävän perusteellinen kuvaaminen