ReKMED DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN

1. ReKMED DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN

2. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat ReKAM MEDIS

3. Rekammedismempunyaipengertian yang sangatluas , tidakhanyasekedarkegiatanpencatatan, akantetapimempunyaipengertiansebagaisuatusistempenyelenggaraanrekammedisyaitumulaipencatatanselamapasienmendapatkanpelayananmedik , dilanjutkandengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabiladaripasienatauuntukkeperluanlainnya REKAM MEDIS

4. Rekammedismempunyai 2 bagian yang perludiperhatikanyaitubagianpertamaadalahtentangINDIVIDU : suatuinformasitentangkondisikesehatandanpenyakitpasienyang bersangkutandanseringdisebutPATIENT RECORD, bagiankeduaadalahtentangMANAJEMEN: suatuinformasitentangpertanggungjawabanapakahdarisegimanajemenmaupunkeuangandarikondisikesehatandanpenyakitpasien yang bersangkutan REKAM MEDIS dan MANAGEMEN

5. data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis. Kompilasi data RM

6. Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan kesehatan/medis Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikan - Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan Informasidlm data rmpasien

7. menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

8. Aspek Administrasi Aspek Medis Aspek Hukum Aspek Keuangan Aspek Penelitian Aspek Pendidikan Aspek Dokumentasi KegunaanRekamMedis

9. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan -aspekadministrasi-

10. Catatantersebutdipergunakansebagaidasaruntukmerencanakanpengobatan/perawatan yang harusdiberikankepadapasien • Contoh : • Identitaspasien -> name, age, sex, address, marriage status, etc. • Anamnesis -> “fever” ->how long, every time, continuously, periodic??? • Physical diagnosis -> head, neck, chest, etc. • Laboratory examination, another supporting examination. Etc -Aspekmedis-

11. Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan -aspekhukum-

12. Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan -aspekkeuangan-

13. Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian . -aspekpenelitian-

14. Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien -aspekpendidikan-

15. Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan -aspekdokumentasi-

16. Rekammedismulaidiisisaatseorangpasienataukliendatangkefasilitaskesehatanmemintabantuanuntukmemecahkanmasalahkesehatannya.Rekammedismulaidiisisaatseorangpasienataukliendatangkefasilitaskesehatanmemintabantuanuntukmemecahkanmasalahkesehatannya. • Pengisianrekammedisdimulaidenganpengisian format informasiidentitaspasienatauklien, dan format inibiasanyadiletakkanpadahalamanterdepandaridokumenrekammedisdanmerupakanbagiandariPATIENT RECORD. Format informasitentangidentitaspasienatauklien, biasanyaberisinama, umur, jeniskelamin, status pernikahan, alamatdanlain-lain. • Selanjutnyadilakukanpengisian format PATIENT RECORD lainnyaseperti : • Anamnesis ->misalnyapasien dating dengankeluhanpanas, makapada anamnesis ditanyakansejakkapan, apakahpanasnyasepanjanghariatau periodic dan lain lain. • Physical diagnosis _> Pemeriksaanfisikmulaidarikepalasampaidengan kaki sesuaikebutuhan. • Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain. Kapanprosesrekammedisdilakukan?

17. Kegiatan PR merupakanbagiandarikegiatanrekammedisdibidangMANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasiantara lain: - Berapabanyakpasien yang datangkesaranakesehatantersebutsetiaphari, setiapbulandansetiaptahun? - Jenis-jenispenyakitapasajakah yang ditanganidisaranakesehatantersebut ( Penyakitinfeksidantidakinfeksi ) - BerapakahdanMengapaterjadikasuskematiandisaranakesehatantersebut ? - Bilaterjadikasusgawatdarurat, berapakahresponse time nya ? - Siapakah yang membayarpelayanankesehatan yang diberikan ? berapakahproporsinya ? misalnyaolehsendiri, asuransi, pemerintah, pihakketigadsb - Berapabanyakdanjenisobat yang habissetiaphari, setiapbulandansetiaptahun? - Dll Patient record as part of managemen

18. Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan meuaskan pelanggan. Continued….

19. DIAGRAM HUBUNGAN sim-rsdanrm

20. Terdapat 2 jenispengumpulan data yaituINDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY BASED 7. • INDIVIDUAL BASED berasaldarikartuatau status rekammedis yang direkapitulasi. Hasilrekapitulasiinidapatdigunakanuntukkepentinganinstitusidanjugauntukkepentinganmasyarakat. • COMMUNITY BASED berasaldarihasil surveillance ataustudi yang dilakukandimasyarakat. Hasil –hasiltersebutdapatdigunakanuntukkepentinganmasyarakat dan juga kepentingan individu. Penjelasan

21. Pemanfaataninformasi yang berasaldariPuskesmasdapatberupa ; 1. Cakupan Program misalnyaCakupan KIA , Gizi, CakupanImunisasidll 2. Gambaran kunjungan di Puskesmas 3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit menular dan penyakittakmenular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases ) 4. Gambaranpenyebabkematianberdasarkanumur, penyakitmenulardanpenyakittakmenular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases ) 5. Gambaranpenyakit-penyakit yang dapatdicegahdenganimunisasi 6. GambaranpenggunaanobatdiPuskesmas 7. Gambaranhubunganantarapolapenyakitdanpolapenggunaanobat 8. dll Penjelasan…

22. Pengumpulan data darimasyarakatdapatmemberikaninformasitentang : 1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic) 2. Masukan (inputs) untuksistemkesehatandanproses yang berhubungandengan penggunaanmasukansepertikebijakan, organisasi, infrastrukturkesehatan, fasilitasdan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem informasikesehatansendiri. 3. Performance or outputs (keluaran) darikeberhasilanataukegagalansistemkesehatansepertiavailability, quality danpenggunaaninformasikesehatansertasaranakesehatan (utility). 4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and health status) 5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes, including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location. Penjelasan…

23. Pengelolaan data RumahSakit yang sangatbesarbaik data medikpasienmaupun data-data administrasi yang dimilikiolehrumahSakitsehinggamengakibatkan : 1.        Redudansi Data, pencatatan data yang berulang-ulang menyebabkan duplikasi data sehingga kapasitas yang di perlukan membengkak dan pelayanan menjadi lambat, tumpukan filing sehingga memerlukan tempat filing yang cukup luas. 2.        Unintegrated Data, penyimpanan data yang tidak terpusat menyebabkan data tidak sinkron, informasi pada masing-masing bagian mempunyai asumsi yang berbeda-beda sesuai dengan kebutuhan masing-masing unit /Instalasi. 3.        Human Error, proses pencatatan yang dilakukan secara manual menyebabkan terjadinya kesalahan pencatatan yang semakin besar dan tidak singkrong dari unit satu ke yang lainya dan akan menimbulkan banyaknya perubahan data (efeknya banyak pelayanan akan berdasarkan sesuka perawan/dokter sehinga dokter / perawat bisa menambah bahkan mengurangi data/tarif sesuai dengan kondisi saat itu, misal yang berobat adalah sodaranya makan dengan seenaknya dokter/perawat memberikan discont tanpa melalu prosedur yang tepat. Dan menimbulkan kerugian pada rumah sakit. 4.        Terlambatnya Informasi, dikarenakan dalam penyusunan informasi harus direkap secara manual maka penyajian informasi menjadi terlambat dan kurang dapat dipercaya kebenarannya. Knapasimdibutuhkan?

24. SistemInformasiManajemenmerupakanprosedurpemrosesan data berdasarkanteknologiinformasi yang terintegrasidandiintergrasikandenganprosedur manual danprosedur yang lain untukmenghasilkaninformasi yang tepatwaktudanefektifuntukmendukungprosespengambilankeputusanmanajemen, sehinggadalamtahapannyaakanmembuatbebrapa SOP barugunamenungjangkelancaranpenerapanSistem yang tertatadenganrapihdanbaik. • Berdasarkandefinisidiatas, makakitadapatmembagiSistemInformasiManajemenmenjadi 5 komponenutamagunamenunjangterlaksananyapenerapan system informasi yang benardansesuaikebutuhan: • Software (SistemInformasiManajemanRumahSakit) • Hardware (PerangkatKerasaberupaKomputer, printer danlainnya) • Networking (Jaringan LAN, Wireless danlainnya) • SOP (StandarOperasionalProsedur) • Komitment (Komitmensemua unit/instalasi yang terkaituntuksama-samamejalankan system karena system tidakakanberjalantanpadi Input) • SDM (sumberdayamanusiaadalah factor utamasuksesnyasebuah system dimana data diinputdandiprosesmelaluitenaga-tenaga SMD tersebut) Continued…

25. Development Master Plan, cetak biru pembangunan harus dirancang dengan baik mulai dari survei awal hingga berakhirnya implementasi, yang perlu diperhatikan adalah terlibatnya faktor pengalaman dalam membangun pekerjaan yang sama, serta peran serta semua bagian dalam organisasi dalam mensukseskan Sistem Informasi Manajemen yang akan dibangun, master plan ini yang akan menjadi acuan pembuatan sebuah sistem untuk jangka waktu tidak terbatas. • Integrated, denganintegrasiantarsemuabagianorganisasimenjadisatukesatuan, akanmembuatsistemberjalandenganefisiendanefektifsehinggakendala-kendalasepertiredudansi, re-entrydanketidakkonsistenan data dapatdihindarkan, denganharapanpenggunasistemmemperolehmanfaat yang dapatdirasakansecaralangsung, perubahanpolakerjadari manual ke computer akanmenimbulkanefekbaikdanburukbagiseorangtengamedis. Bagaimanasimsuksesdiimplementasikan?

26. Development Team, tim yang membangunSistemInformasiManajemenharusahlidanberpengalamandibidangnya, beberapabidangilmu yang harusadadalammembangunsebuahSistemInformasiManajemen yang baikadalah: ManajemenInformasi, TeknikInformasi, TeknikKomputer, dokter, perawatdantentunyaorang-orangsudahsudahberkecipungdibidangpengembangan system informasimanajemankhususnyarumahsakit (kesehatan). • TeknologiInformasi, ketepatandalammemilihTeknologiInformasisangatpentingdalampembangunan, komponen-komponenTeknologiInformasisecaraumumadalahPirantiKeras (Hardware), PirantiLunak (Software) danJaringan((Network). Faktor-faktor yang perludiperhatikandalammemilihteknologiadalah : • Price, hargasesuaidenganTeknologiInformasi yang didapat • Performance, diukur dari kemampuan, kapasitas dan kecepatan Teknologi Informasi menangani proses maupun penampungan data • Flexibility, kemampuan Teknologi Informasi saling beradaptasi dan  kemudahan pengembangan di masa yang akan datang • Survivability, berapa lama TeknologiInformasimendapatkandukungandari vendor maupunpasar • Yang paling penting adalah sesuikan dengan kebutuhana pengembangan kemasa depan tentunya Continued..

27. 1.Systems Approach Pendekatan sistem merupakan pendekatan yang memperhatikan sistem informasi sebagai suatu kesatuan yang utuh terintegrasi dengan semua kegiatan-kegiatan lain di dalam organisasi. Pendekatan sistem ini juga menekankan pada pencapaian sasaran keseluruhan dari organisasi, tidak hanya memperhatikan sasaran dari sistem informasi saja. • 2.Top-Down Approach Pendekatan ini dimulai dari tingkatan atas organisasi (strategic planning level), yaitu dimulai dengan mendefinisikan sasaran dan kebijakan organisasi. Langkah selanjutnya adalah melakukan analisis kebutuhan informasi. Setelahkebutuhaninformasidapatditentukan, makaprosesturunkepenentuan output, input basis data, prosedur-proseduroperasidankontrol. Pendekatan dari atas ke bawah ini sesuai dengan pendekatan sistem. • 3.Modular Approach Pendekatan moduler memecah-mecah sistem yang rumit menjadi bagian modul-modul yang lebih sederhana. Sebagai akibatnya, tiap-tiap modul dapat dikembangkan dalam waktu yang tepat sesuai dengan yang direncanakan, mudah dipahami dan mudah dipelihara. • 4.Evolutionary Approach Pendekatan ini akan menghasilkan suatu sistem yang mampu beradaptasi dengan perkembangan-perkembangan organisasi di masa yang akan datang, sehingga didapatkan suatu sistem yang mempunyai biaya pemeliharaan yang rendah. Pendekatansistem

28. ketidaksiapanrumahsakitdalammenerapkan system informasi yang terintergrasidanberbasikomputer. • penyajian data yang belumsemuamenjadi data electronic yang akanmemudahkanpadaprosesmigrasi data. • Komitment yang dilaksanakansecarabersamaandanmenyelursehinggamenimbulkankekacaunpada data transakit. • koordinasiantar unit bagian yang terkesanmementingkan unit masing-masingberubah-ubahnyakebijakan • Mengubahpolakerja yang sudahterbiasadengan manual kekomputerisasi • pemahaman yang belummerataantara SDM terkait • dan lain-lain Kendalaimplementasi