D. A. R.

1. D. A. R. Diabéticos Asociados Riojanos Conferenciante: Fernando Salceda

2. C0NTROL DE LA GLUCOSA HEMOGLOBINA GLICOSILADA HbA1C

3. El Control de la glucosa en diabéticos • estuvo muchos años centrado en: • Determinación de glucemia en ayunas + glucosurias. • Solo permite la visión de la glucosa en sangre unas • horas antes del análisis. • El control daba una visión muy deficiente de lo que • pasaba al diabético. • En los años 70 se inician trabajos sobre glicosilación • de proteínas y sobre todo de la Hb. • Al final de esta década la Hb glicosilada, se había es- • tablecido ya como un elemento integrador de los ni – • veles de glucemia, durante el periodo de vida media

4. de los hematíes permitiendo una valoración mucho más adecuada del control glucémico. Paralelamente se hizo posible la determinación de la glucemia por el propio paciente en domicilio. Ello permi- tió estudios serios sobre control de diabetes y su reper- cusión en el control de las complicaciones. A.- ¿Qué es la Hb glicosilada? La Hb es una proteína, en este caso de la célula sanguínea (el hematíe) y cualquier proteína que se encuentre en un me- dio que contenga glucosa (la glucosa está en la sangre, en el suero,...), se fija a ella por una reacción NO ENZIMÁTICA. La Hb y proteínas del plasma son proteínas de vida media corta y su unión a la glucosa no existe el tiempo suficiente para que se originen productos más estables, pero si se trata de proteínas de vida medía más larga se originan los llamados (AGEs, Advanced Glication End, products) productos avanzados de glicosilación,

5. considerados como responsables (al menos en buena parte) de las complicaciones vasculares de la diabetes. Los AGEs se forman en las proteínas del colágeno, elastina, pa- redes de las coronarias, cristalino y en lipoproteínas y en ácidos Nucleicos. Siendo estos los responsables del envejecimiento, al originar alteraciones de las cadenas del DNA, con menor capa- cidad para la reparación. La hiperglucemia acelería este proceso . Se puede concluir que cuando miramos la Hb glicosilada de una persona con diabetes, no solo estamos viendo el nivel medio de Glucemia, sino también el inicio del proceso que, a medio plazo, llevaría al establecimiento de las complicaciones vasculares de la dolencia. Se pueden obtener por técnicas de cromatografía varios tipos de Hb A1, A1a, A1b, A1c, esta última es la que más interesa en la diabetes y se expresa en tanto por ciento de la total hemoglobina.

6. Interpretación La HbA1c puede interpretarse, “como la impregnación por glucosa de los hematíes de una persona a lo largo de los 120 días que dura un glóbulo rojo en circulación, puesto que la Hb se encuentra confinada en el interior de estas células sin que exista ningún recambio a lo largo de su vida” Relación entre la hemoglobina glicosilada y la glucemia media Es muy significativa y cuando el número de determinaciones de glucemias a lo largo del día es suficiente se puede llegar a estable- cer una tabla que represente con bastante fidelidad esta relación.

7. En el DDCT, los pacientes hicieron un número de determinaciones en diversos momentos del día y se observó muy bien la relación representándola tanto gráficamente como en la presente tabla Si observamos la tabla, una HbA1c de 5 corresponde a una gluce- mia media de 100mg/dl. Glucemia HbA1c Glucemia mg/dl media 30- 5 100 ml/dl 25- 6 135 ml/dl 20- 7 170 ml/dl 15- 8 205 ml/dl 10- 9 240 ml/dl 5- 10 275 ml/dl 0- 11 310 ml/dl 4 6 8 10 12 14 12 345 ml/dl HDATC %

8. En la practica, la existencia de esta relación puede ayudar a re – conocer la presencia de niveles elevados de glucosa en momentos del día en que no se hubiese hecho la determinación. Si un paciente nos presenta glucemias antes del desayuno, comida y cena respectivamente de 123, 132 y 112, junto a una HbA1c de 7,7%. La media de las glucemias que disponemos correspondería de acuerdo con la tabla a una HbA1c en torno a 5,5%. Es evidente que la elevación de la HbA1c tiene que estar afectada por las gluce- mias de que no disponemos, es decir, las postprandiales, estas últimas estarán en torno a 250 mg/dl de acuerdo con la HbA1c.

9. ¿Que es más importante las glucemias pre o postprandiales ? ¿Cuál de ellas está más representada en HbA1c? Según estudios científicos: El peso de la glucemia postprandial en la impregnación total re- presentada por la HbA1c sería tanto mayor cuanto menos eleva- da fuese la HbA1c. Ante esto se puede entender la importancia del control de la glucemia postprandial si se pretende una HbA1c de 7% (que es el objetivo indicado por la ADA). Glucemia postprandial 80 Glucemia preprandial 60 Contribución a la HbA1c (%) 40 20 <7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 >10,2 Participación relativa de las glucemias pre y postpandriales en la HbA1c. Para hemoglobinas inferiores a 7,3%, la postpandrial Constituye el 70% de la impregnación glucémica total.

10. Cuanto tiempo atrás representa la HbA1c Si la Hb está en contacto con el plasma, durante los 120 días de vida del hematíe, la HbA1c representa la integraciónde esos 120 días de glucemia.) Se ha comprobado que los cambios importantes de los niveles de glucemia se reflejan con bastante velocidad en la Hb glicosilada. La curva de glicosilación sigue un patrón muy parecido al de la vida media de los hematíes, de tal modo que: El 50% de la HbA1c corresponde a las glucemias de los 30 días, mientras que el 10% solamente responde a los niveles de azúcar alcanzados entre los días 120 y 90 antes de la extracción. Esto puede verse afectado por cualquier proceso que afecte a la vida media de los hematíes.

11. Que no detecta HbA1c No puede indicar oscilaciones que la glucemia experimenta a lo largo del día o de un día para otro. Una persona que tenga siempre glucemia en torno a 140 ml/dl tendría la misma HbA1c que otra con niveles que oscilen entre 60 y 200 ml/dl porque la media sería aproximadamente la misma. Estas oscilaciones que constituyen una de las mayores dificulta- des en el tratamiento de la diabetes, solo pueden ser detectadas por las glucemias hechas en domicilio. Factores de variabilidad de la HbA1c • La técnica de la determinación • 1. Si se determina la HbA1, valor 7,5% • 2. Si se determinan grupos glicosilares de HbA1c, valor 6% • Aclaración de los métodos de estandarización. • Variabilidad biológica de la capacidad de glicosilación. • El 30% de los pacientes se encuentran por encima o por debajo de lo previsto por la línea(Recta de regresión)

12. Altos glicosiladores 15%de HbA1c Existencia de glucemia media 200 ml/dl Bajos glicosiladores 7%de HbA1c • El DCCT retoma los estudios y llega a dos conclusiones claras: • La capacidad de glicosilación de las personas con diabetes • tipo 1 es variable existiendo sujetos con, BAJA, MEDIA y ALTA • CAPACIDAD. • La presentación de retinopatías y nefropatías dependen de • valores elevados de glucemia en forma crónica y de la capa- • cidad de glicosilación de cada sujeto. • Las personas con capacidad glicosiladora BAJA y niveles bajos • de glucemia, tendrían mínimo riesgo. • Las personas con ALTA capacidad glicosiladora y glucemias • altas, tendrían máximo riesgo.

13. LAS RAZONES NO SON CONOCIDAS pues la glicosilación no depende de una enzima y es difícil que pueda estar sujeta a regulación genética. En cambio la desglicosilación, es decir la facilidad con que las proteínas se liberan de la glucosa, si está genéticamente deter- minada por la actividad enzimática. Quizá en esto residan las diferencias individuales. Esto tiene nuevas posibilidades terapéuticas. Enfermedades que influyen en la glicosilación de la Hb o inter- fieren con su determinación. • Vida media del hematíe. • Acortado en la anemia hemolítica, por tanto HbA1c acortado. • Hemoglobinopatías (Hb anormal).

14. ¿Que hacer cuando la HbA1c no se corresponde con las glucemias? • La HbA1c es más alta de lo que correspondería a las glucemias. • El paciente se hace perfiles glucémicos incompletos, solo pre- • pandriales o glucemias en ayunas. • Para solucionar esto, el paciente ha de hacerse perfiles com- • pletos, con determinaciones pre y postprandiales. • Si el paciente se hace perfiles completos y la HbA1c es alta. • Puede ocurrir que los perfiles sean pocos y se hacen durante • los días previos a la consulta extremando las precauciones de • dieta y ejercicio. • Para solucionar esto, se solicita al paciente perfiles periódicos • y sistemáticos durante todo el tiempo entre las consultas, • desde el primero al último día.