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Il carcinoma epatocellulare (HCC)

Il carcinoma epatocellulare (HCC). Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche. Quanto è frequente l’HCC ? Quali sono i pazienti a rischio ? Qual è l’incidenza dell’HCC ? Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? Come si fa la diagnosi ?

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Il carcinoma epatocellulare (HCC)

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Presentation Transcript

  1. Il carcinoma epatocellulare (HCC)

  2. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  3. Mortalità per Cirrosi e Tumore primitivo del fegato (n) in Italia Dati ISTAT Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  4. Frequenza dell’HCC (%) tra tutti i pazienti deceduti per malattie croniche del fegato in Italia Dati ISTAT Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  5. Trend della mortalità per Epatocarcinoma in Italia, per sesso. Dati ISTAT Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  6. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  7. Prevalenza della cirrosi in pazienti con HCC Bréchot et al J Hepatol 29: 173 - 183, 1998 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  8. Sesso ed età media dei pazienti con HCC: casistica personale (322 pz) • I pazienti con HCC sono più frequentemente di sesso maschile. • L’età media alla diagnosi è significativamente più elevata nelle femmine. p = 0.00068 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  9. Rischio Relativo (RR) di HCC in pazienti con infezioni croniche da HBV ed HCV: meta-analisi di studi epidemiologici Donato F et al Int J Cancer 75: 347 - 354, 1998 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  10. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  11. Incidenza annuale dell’HCC in pazienti con Cirrosi Epatica Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  12. Studio prospettico sulla incidenza dell’HCC in pazienti con cirrosi compensata: 12 anni di follow up. Da: Colombo et al in Prevenzione e terapia delle malattie epatiche. Roma, Gennaio 2001 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  13. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  14. Epatocarcinoma: Test di screening • Alfa 1 fetoproteina (AFP) • Ultrasonografia (US) Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  15. Epatocarcinoma: Test di screening • Alfa 1 fetoproteina (AFP) • I valori normali di AFP nell’adulto oscillano tra 1 e 15 ng/dl • In corso di gravidanza l’AFP aumenta fin oltre 500 ng/dl dopo la 28a settimana • Valori elevati si possono osservare nei teratomi delle gonadi e nei tumori dei testicoli • Valori compresi tra 20 e 200 ng/dl si possono osservare in corso di epatopatia • Nell’HCC, valori > di 400 ng/dl sono presenti solo nel 12,1 % dei casi. Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  16. Epatocarcinoma: Ultrasonografia (US) • Limiti • netti, con o senza alone ipoecogeno • Indefiniti • Dimensioni • Localizzazione • Trombosi vasale • Presente • Assente • Aspetto • nodulare • diffuso • Numerosità • unico • multiplo • Ecogenicità • nodulo ipoecogeno • nodulo iperecogeno • nodulo misto Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  17. Nodulo unico di diametro inferiore a 5 cm Noduli multipli in numero massimo di 3, ciascuno di diametro massimo di 3 cm Criteri relativi al numero ed alle dimensioni del/i tumori utilizzati per la selezione del trattamento Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  18. Studi prospettici sulla identificazione dell’HCC mediante US in pazienti con cirrosi compensata Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  19. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  20. Carcinoma Epatocellulare: Diagnosi • Biochimica • alfa1fetoproteina • Strumentale • ecografia • AngioTC Spirale • Risonanza Magnetica • Arteriografia • Istologica • Prelievo eco o TAC guidato Fegato Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  21. Pazienti cirrotici (US + A1FP ogni 6 mesi) Assenza di noduli Nodulo epatico A1FP aumentata (>20 ng/dl) < 1 cm > 1 cm > 2 cm < 2 cm TC spirale A1FP > 400 ng/ml o CT/RMN/Angiografia - Agobiopsia A1FP Normale US / 3 Mesi Assenza di HCC Epatocarcinoma Sorveglianza US + A1FP /6 mesi Bruix J et al Journal of Hepatology 2001; 35: 421 - 430 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  22. Confronto tra tecniche di immagine nella diagnosi di noduli di HCC in 43 fegati espiantati Diametro medio delle lesioni identificate: 20.1 mm Diametro medio delle lesioni non identificate: 10.3 mm Rode A et al J Computer Assisted Tomography 25: 327 - 336, 2001 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  23. DIAGNOSI ISTOLOGICA: NODULI ISTOLOGICAMENTE NEGATIVI • Fallimento diagnostico della biopsia epatica • Materiale prelevato insufficiente per una adeguata valutazione • Mancato prelievo all’interno del nodulo • Quadro istologico non differenziabile dal tessuto cirrotico circostante • Foci di epatocarcinoma all’interno di un macronodulo • In caso di negatività della biopsia iniziale è fortemente raccomandata la ripetizione di una nuova biopsia, possibilmente doppia sul nodulo ed accompagnata da una biopsia sul parenchima circostante, soprattutto se la diagnosi iniziale è stata di fibrosteatosi o cirrosi Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  24. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  25. Terapia dell’HCC Chirurgia Resettiva Terapie locoregionali Percutanee ecoguidate Trapianto Intra-arteriose Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  26. Trapianto di fegato per HCC • Prima opzione per pazienti di età inferiore a 65 anni con un nodulo di max 5 cm o tre noduli di massimo 3 cm ciascuno • Vantaggi: • Sostituendo tutto il fegato si elimina la malattia che è il principale fattore di rischio della recidiva • Svantaggi: • Scarsità ed imprevedibilità della disponibilità degli organi • Non è esclusa la recidiva di malattia sull’organo trapiantato Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  27. Resezione chirurgica dell’HCC • Prima opzione per pazienti di età superiore a 65 anni, C-P A o B, con un nodulo di max 5 cm o più noduli ma in due segmenti adiacenti • Vantaggi: • La rimozione della neoplasia è in genere totale • Svantaggi: • L’intervento spesso scompensa la cirrosi • La localizzazione in alcuni segmenti (I ed VIII) e la coesistenza di altre patologie rende impossibile la resezione • La recidiva di neoplasia sul fegato comunque cirrotico è molto elevata e l’intervento nella maggior parte dei casi non è ripetibile Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  28. Terapia locale dell’epatocarcinoma • Prima opzione per pazienti non operabili o bridge verso il trapianto. • Vantaggi: • Rischi di morbidità e mortalità molto bassi • La rimozione della neoplasia è in genere totale • Può essere ripetuta più volte sulla stessa lesione o su lesioni nuove • Svantaggi: • Spesso necessita di reinterventi sulla stessa lesione per la eradicazione totale del tessuto neoplastico • Le tecniche di valutazione della efficacia del trattamento spesso non risolvono i dubbi sulla persistenza di tessuto vitale • La localizzazione in alcuni segmenti (I ed VIII) rende impossibile il raggiungimento della lesione • La recidiva di neoplasia sul fegato comunque cirrotico è molto elevata Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  29. Ablazione a radiofrequenza Generatore a RF 480 – 500 kHz – 200 W Campo elettromagnetico ad elevata intensità Agitazione ionica Effetto termico resistivo Temperatura + superficie di esposizione dell’ago + tempo di esposizione = estensione della lesione termica Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  30. Ablazione a radiofrequenza Ago espandibile (1.9 mm) 4 – 10 uncini in nickel-titanio Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  31. Ablazione a radiofrequenza Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  32. Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  33. Chemioembolizzazione (TACE) • TACE = Transcatheter Hepatic Artery ChemoEmbolization • Razionale: • Le neoplasie ricevono la maggior parte dell’apporto ematico per via arteriosa • Iniezione di olio iodato (Lipiodol) commisto con: mitomicina, doxirubicina o epirubicina • Chiusura della arteria afferente con gelfoam Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  34. Arteriografia in soggetto con HCC multifocale Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  35. Terapia farmacologica • Chemioterapia sistemica • Abbandonata • Tamoxifene • Dati discordanti ma attualmente non si ritiene che vi sia indicazione a questo trattamento • Castells A et al Gastroenterology 1995; 109: 917 – 922 • CLIP Group Lancet 1998; 352: 17 - 20 • Anti-androgeni sono inefficaci • Grimaldi C et al J Clin Oncol 1998; 16: 411 – 417 • Manesis EK et al Hepatology 1995; 21: 1535 - 1542 • Interferone • Dati discordanti tra casistiche orientali ed Europee • Lai CL et al Hepatology 1993; 17: 389 – 394 • Llovet JM et al Hepatology 2000; 31: 1 – 5 • Octreotide • Dati discordanti • Kouroumalis E et al Gut 1998; 42: 442 – 447. • Yuen MF et al Hepatology 2002; 36: 687 – 691 Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  36. HCC: Scintigrafia con Octreotide marcata (Octreoscan) Octreoscan positivo in 15 pazienti su 17 Diversa espressività dei recettori Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  37. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  38. Tumore Nodulo unico di diametro inferiore a 5 cm Noduli multipli in numero massimo di 3, ciascuno di diametro massimo di 3 cm Cirrosi Child- Pugh Trombosi portale Varici esofagee Paziente Età Coesistenza di altra patologia Criteri per la selezione del trattamento Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  39. Stadiazione della cirrosi: Child – PughSignificato Child Pugh A: 5 - 6 punti Spettanza di vita: 15 - 20 anni Mortalità per chirurgia addominale: 10 % Child Pugh B: 7 - 9 punti Valutare per trapianto epatico Mortalità per chirurgia addominale: 30 % Child Pugh C: 10 - 15 punti Spettanza di vita: da 1 a 3 anni Mortalità per chirurgia addominale: 82 % Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  40. Stadiazione della malattia • Stadiazione delle condizioni generali • Performance status • Stadiazione della cirrosi • Child - Pugh • Stadiazione della ipertensione portale e valutazione del rischio di sanguinamento • NIEC • Stadiazione della neoplasia • Locale • Sistemica • Okuda • CLIP • BCLC • TNM Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  41. Metastasi da HCC • Prevalenza delle metastasi:12.9 % • Localizzazione delle metastasi: • Ossa 48,4 % • Polmone 19.4 % • Linfonodi addominali 6.4 % • Surrene 6.4 % • Cranio 3.2 % • Altre sedi 16.2 % Dati Personali Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  42. Popolazione di 322 pazienti con HCC osservata presso la Divisione di Gastroenterologia – Policlinico Umberto I, Roma • Pregressi trattamenti con IFN 10.7 % • Diagnosi di HCC • Istologica 55.7 % • Clinica – Strumentale 44.3 % • Child-Pugh alla diagnosi: • A 63.8 % • B 31.6 % • C 4.6 % • Pazienti con valori di alfa1fetoproteina > 400 ng/dl 12.1 % Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  43. Popolazione di 322 pazienti con HCC osservata presso la Divisione di Gastroenterologia – Policlinico Umberto I, Roma • Lesioni Uniche 71.5 % • Diametro medio delle lesioni uniche • 3.2 + 2.1 cm (range 0.6 – 17 cm) • Diametro medio delle lesione più grande in caso di lesioni multiple • 4.1 + 2.1 cm (range 2 – 11 cm) • Stadio di Okuda alla diagnosi di HCC • I 52.3 % • II 43.5 % • III 4.2 % Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  44. Trattamenti applicati in 322 pazienti con HCC osservati presso la II Cattedra di Gastroenterologia – Policlinico Umberto I - Roma Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  45. Valutazione della risposta • La Tc spirale trifasica ad almeno 30 giorni dal termine del trattamento è l’esame di scelta • La presenza di Lipiodol può diminuire l’efficacia diagnostica della TC. In tal caso è indicata la esecuzione di una RMN. • L’US con l’uso Color doppler con o senza mdc non è affidabile. Altre tecniche ecografiche di contrasto sono ancora in valutazione. • (AFP: ruolo di valido complemento solo nei casi di aumento prima del trattamento) Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  46. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  47. Recidiva • La recidiva di neoplasia è molto elevata: • Circa il 70 % a 3 anni • Tra 80 e 100 a 5 anni • La prevenzione secondaria: • Retinoidi: Acido poliprenoico • Interferone Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  48. Epatocarcinoma: follow up post-trattamento • Alfa 1 fetoproteina (AFP) • Ogni 3 mesi • Ultrasonografia (US) • Ogni 3 mesi • AngioTC spirale total-body • Ogni 12 mesi o su indicazione clinica • Scintigrafia ossea Total body • Ogni 12 mesi Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  49. Epatocarcinoma: epidemiologia, inquadramento clinico e scelte terapeutiche • Quanto è frequente l’HCC ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? • Come si conduce lo screening nei pazienti a rischio ? • Come si fa la diagnosi ? • Come si cura ? • Come si sceglie la cura ? • Come si controllano i pazienti che hanno avuto un HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

  50. Epatocarcinoma: Key points - 1 • Circa 6.000 decessi all’anno in Italia dovuti all’HCC • Pazienti di età maggiore di 50 anni, affetti da cirrosi epatica o da epatite cronica HCV e/o HBV correlata, con valori di Alfa1FP al disopra di 20 ng/dl, soprattutto se maschi e con genotipo 1b dell’HCV e che possano essere sottoposti a trattamento in caso di diagnosi di HCC. • L’incidenza dell’HCC nei pazienti cirrotici varia tra il 3 ed il 7 % all’anno • Quanto è frequente l’epatocarcinoma ? • Quali sono i pazienti a rischio ? • Qual è l’incidenza dell’HCC ? Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia - aa 2003 - 04

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