EPOC: Diagnóstico y guías de tratamiento

1. EPOC: Diagnóstico y guías de tratamiento Dr. Abelardo Elizondo Ríos Profesor del Servicio de Neumología y Terapia Intensiva Hospital Universitario UANL.

2. La EPOC es un problema en aumento Prevalencia de EPOC GOLD Estadio II o mayor1 General: 10.1% . H: 11.8% M 8.5% Prevalencia en México: 7.8%2 >3 millones de muertesdebido a EPOC en 20053 5% de todaslasmuertesmundiales Aumento en 30% lasmuertestotales en los próximos 10 años Se pronosticaqueserá la terceracausa de mortalidadpara 2030 Cargaeconómica considerable4 1. Buist et al. Lancet 2007; 2. Estudio PLATINO. Lancet 2005.; 3. WHO 2008; 4. GOLD 2010/2011 GOLD = Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease

3. Prevalencia de EPOC Estudio en Latinoamérica La prevalencia de FEV1/FVC < 0.70 post- broncodilatador incrementa progresivamente con la edad Source: Menezes AM et al. Lancet 2005

4. 5a La carga de discapacidadpor EPOC se pronosticaaumentará....Cambio en el rango de DALYs Infección de vías resp. bajas Enf. diarreicas Transt. depresivosunipolares Enf. cardiacaisquémica VIH/SIDA Enf. cerebrovascular Prematurez/bajo peso nacimiento Asfixia/trauma nacimiento Accidentes de tránsito Infecc. neonatales y otras 2004 2030 Pérdidaaudición, inicioadultez Erroresrefractivos Diabetes mellitus 13a EPOC DALYs = Disability Adjusted Life Years OMS 2008

5. Cambios en los rangos de mortalidad, EUA 1965-1998 3.0 Enfermedad Coronaria E V C Otras Enf. Vasc. EPOC Otras 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –35% +163% –7% –64% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Source: NHLBI/NIH/DHHS

6. La carga global de la EPOC no está totalmente comprendida • Los datos subestiman la carga total – la EPOC generalmente no se diagnostica hasta que está moderadamente avanzada • La mayoría de la evidencia proviene de países desarrollados • Definiciones imprecisas y variables • Los estudios para mejorar el entendimiento de la prevalencia y pronósticos globales de la EPOC incluyen • Burden of ObstructiveLungDisease (BOLD) Initiative1 (completado en China, Turquía, Austria, Sudáfrica, Islandia, Polonia, Alemania, Noruega, Canadá, Filipinas, EUA y Australia) 2 • Latin-American Project fortheInvestigation of PulmonaryObstruction (PLATINO) (en Brasil, Chile, México y Uruguay) 3 1Buist et al COPD 2005; 2BOLD 2007; 3Menezes et al LANCET 2005; GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2006

7. La EPOC no afectasólo a adultosmayores • Hasta 50% de los pacientes con EPOC tienenmenos de 65 años de edad • La prevalencia de EPOC está en aumento en grupos de edadmásjóvenes, particularmente en mujeres Edad (años) Prevalencia(%) 45–54 22 55–64 28 65–74 29 >75 21 AARC 2003; Hernandez et al. Respir Med 2009

8. Las GuíasGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) • GOLD1 se formó en1998 con la cooperación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), InstitutosNacionales de Salud (NIH), y el InstitutoNacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) para: • Aumentar la concienciasobre la enfermedadpulmonarobstructivacrónica (EPOC) entre los profesionales de la salud, autoridadessanitarias y público en general • Mejorar el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC • Disminuir la morbilidad y mortalidadpor EPOC • Estimular la investigación en EPOC • Lanzadas en 2001, lasguías GOLD se actualizananualmente, liberándoseunaversióncompletamenteactualizadacada 5 años1 • Las guías GOLD son un documentoestratégicopara la EPOC, dirigidas a influir en lasguías nacionales1,2 GOLD 2010; 2. GOLD 2011

9. Modificaciones a las Guías GOLD • A través de los años algunos estudios como el ECLIPSE evidenciaron que la EPOC es una enfermedad sistémica, con rasgos muy heterogeneos . • Algunos pacientes con valores espirométricos adecuados presentaban una gran cantidad de síntomas y exacerbaciones • Otro grupo de pacientes con valores espirométricos críticos ( VEF 1 < 50% ) tenían poco impacto en su calidad de vida y se exacerbaban poco • Esto ayudo a cambiar la percepción y estadificación de la EPOC, mismo que se ve reflejado en las nuevas guías GOLD 2011 y su posterior revisión en el 2013. EurRespir J 2008, 31:869-873 N Engl J Med 2010; 363:1128-38

10. GOLD 2010 y GOLD 2013:Manejorecomendado de EPOC estable GOLD 20101 • Basadoprincipalmente en categoríaespirométrica GOLD 20132 • Basado en unaestrategiaqueincorporasíntomas y limitación de la actividad (impacto de la enfermedad) y riesgofuturo de progresión de la enfermedad (especialmenteexacerbaciones) 1. GOLD 2010; 2. GOLD 2013

11. CLASIFICACION GOLD 2010

12. GOLD 2011 GOLD 2011: nuevospuntosEnfoque en síntomas y exacerbaciones • La espirometría se requiereparahacer el diagnóstico de EPOC; VEF1/CVF <0.70 post-broncodilatadorconfirma la presencia de limitación del flujo del aire • La evaluación de los síntomas y riesgo de exacerbacionesjuega un papel central en el manejo de la EPOC • La disnea y calidad de vidarelacionada a la saluddirigen los cambios en el tratamiento • El punto de corteparaexacerbaciones (≥ 2/año) claramente define el uso de corticosteroides inhalados (CSI) • Los pacientes con EPOC se benefician de la rehabilitaciónpulmonar y mantenimiento de actividadfísica • Lascomorbilidadesdebenbuscarseactivamente y tratarse de la forma apropiada GOLD 2011

13. La espirometría NO se dirige a los efectos sistémicos completos de la enfermedad La espirometría NO considera el impacto de la enfermedad en la vida de los pacientes Espirometría en EPOC: importante pero no es la historia completa Diagnóstico Monitoreo Espirometría Clasificación

14. GOLD 2011 y 2013: La espirometría se requierepara el diagnóstico de EPOC1 HISTORIA DE EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO • Humo de tabaco • Humo de combustibles paracocinar/calentar • Polvos y químicosocupacionales SÍNTOMAS Disneaprogresiva (empeora a lo largo del tiempo y con el ejercicio) Toscrónica Expectoración ANTECEDENTES FAMILIARES DE EPOC LA ESPIROMETRÍA SE REQUIERE PARA DIAGNOSTICAR EPOC • El VEF1/CVF <0.70 post-broncodilatadorconfirma la presencia de limitación del flujo del aireque no estotalmente reversible2 1. Adapted from GOLD 2011; 2. Johannessen et al. 2006

15. GOLD 2011 GOLD 2011 y 2013Evaluación de EPOC basada en síntomas y riesgo futuro1 • Evaluarriesgo de exacerbaciones • Antecedentes de exacerbaciones • Espirometría • VEF1 <50% o ≥2 exacerbacionesdentro del últimoaño son indicadores de riesgo alto • 1 Hospitalización en el últimoaño • Evaluarsíntomas • Prueba de Evaluación de EPOC (CAT)2 • EscalaModificada de Disnea del Consejo de InvestigaciónMédica(mMRC)3 • CCQesincorporadocomoherramienta • Evaluarcomorbilidades • Las comorbilidadesdebenbuscarseactivamente y tratarseapropiadamente • Las comorbilidadesmásfrecuentes son enfermedad cardiovascular, depresión y osteoporosis • Evaluargrado de limitación del flujo del aire • El concepto de estadificación se ha abandonado • La clasificaciónespirométrica de limitación del flujo del aire (en pacientes con VEF1/CVF <0.70) : • GOLD 1 (Leve; VEF1 ≥80% predicho) • GOLD 2 (Moderado; 50% ≤VEF1 <80% predicho) • GOLD 3 (Severo; 30% ≤VEF1 <50% predicho) • GOLD 4* (Muysevero; VEF1 <30% predicho) *No hay referenciarespecto a insuficienciarespiratoria en GOLD 2011 1. Adapted from GOLD 2011; 2. Jones et al. 2009; 3. Mahler et al. 2009

16. GOLD 2011 GOLD 2011: Uso de CAT y mMRC1 mMRC2,3 • Los pacientesseleccionan el enunciado de cincoque se apliquemáscercanamente a ellos en relación a percepción de la disnea • 0–1: Disneasólo con ejercicioextenuante a disnea al caminar con rapidez o caminarcuestaarriba • 2+: De tenerqueirmás lento/detenersemásque la mayoría de las personas de la mismaedaddebido a disnea, a tenerdemasiadadisneacomoparasalir de casa o tenerdisnea al vestirse CAT4 • Cuestionariocompletadopor el paciente, con ochoelementos (tos, espectoración, opresióntorácica, disnea, limitación de la actividad, confianza, sueño y energía) para ser calificados en unaescala de 05 dependiendo en suimpacto • La suma de laspuntuaciones del paciente = puntuación de impacto de 0 a 40 • <10: Bajoimpactopor EPOC (la mayoría de los días son buenos; la enfermedadimpide a las personas haceruna/dos cosasquedeseanhacer; tosvariosdías a la semana) • ≥10: Impactomedio a muy alto por EPOC 1. GOLD 2011; 2. Bestall et al. 1999; 3. Mahler et al. 2009; 4. Jones et al. 2009

17. Prueba de evaluación de EPOC1(CAT) 1. Jones, et al. ERJ 2009

18. CCQ TEST

19. GOLD 2010 y GOLD 2011:Manejorecomendado de EPOC estable GOLD 20101 • Basadoprincipalmente en categoríaespirométrica GOLD 20112 • Basado en unaestrategiaqueincorporasíntomas y limitación de la actividad (impacto de la enfermedad) y riesgofuturo de progresión de la enfermedad (especialmenteexacerbaciones) 1. GOLD 2010; 2. GOLD 2011

20. GOLD 2013 GOLD 2013: Clasificación de EPOC Asociación entre síntomas, clasificaciónespirométrica y riesgofuturo de exacerbación Los pacientes se clasifican en Grupos A, B, C o D con evaluación de severidadbasada en unacombinación de: • VEF1: GOLD 1, 2, 3 y 4 • Puntuación de síntomas (cuestionariosmMRC,CAT ó CCQ ) • Exacerbaciones/año y / o Hospitalizaciones ≥2 Clasificación GOLD de limitación de flujo del aire (C) (D) Antecedentesde exacerbaciones 4 ExacerbacionesHospitalizacion/año Riesgo Riesgo 3 1 (A) (B) 2 0 mMRC 01 CAT <10 CCQ < 1 mMRC ≥2 CAT ≥10 CCQ > 1 1 Síntomas GOLD 2013

21. GOLD 2011 GOLD 2011Evaluacióncombinada de EPOC • Primeroevaluar los síntomas • Despuésevaluar el riesgo de exacerbaciones • Al evaluarriesgo, escoger el riesgomás alto de acuerdo a grado GOLD o antecedentes de exacerbación • El pacienteahoraestá en una de cuatrocategorías: ClasificaciónGOLDdelimitación del flujo del aire 4 ≥2 Antecedentes de exacerbaciones Riesgo Riesgo 3 Exacerbaciones/ Hospitalizacion año 1 2 0 1 mMRC 01 CAT <10 CCQ< 1 mMRC ≥2 CAT ≥10 CCQ > 1 Adapted from GOLD 2011

22. GOLD 2010 y GOLD 2011:Manejo no farmacológico de la EPOC Rehabilitaciónpulmonarofrecida a un grupomásamplio de pacientes Todos los pacientes con EPOC quetienendisnea al caminar a supropiopaso en plano se benefician de actividadfísica y rehabilitación 1. GOLD 2010; 2. GOLD 2011

23. GOLD 2013 GOLD 2013: Manejofarmacológico de EPOC*‡ Basado en evaluación de limitación de flujo del aire, síntomas y exacerbaciones GOLD 4 ≥2 GOLD 3 Exacerbaciones/año GOLD 2 1 Primeraopción; Segundaopción 0 GOLD 1 mMRC 01 CAT <10 mMRC ≥2 CAT ≥10 *Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and therefore not necessarily in order of preference ‡ Alternate choice medications (not shown) can be used alone or in combination with other options in the first or second choices SABA: short-acting β2-agonist; SAMA: short-acting muscarinic antagonist; p.r.n.: as needed (pro re nata); LABA: long-acting β2-agonist; LAMA: long-acting muscarinic antagonist; ICS: inhaled corticosteroid; PDE4-inh: phosphodiesterase-4 inhibitor Adapted from GOLD 2013

24. GOLD 2011 GOLD 2011: Manejo de exacerbaciones1Minimizar el impacto de exacerbacionesactuales y prevenirriesgofuturo • Definición GOLD 2011 Un eventoagudocaracterizadoporempeoramiento de los síntomasrespiratoriosmásallá de lasvariacionesnormales del día a día y lleva a cambio en medicamentos • Meta de tratamiento • Minimizar el impacto de la exacerbación actual • Prevenir el desarrollo de exacerbacionessubsecuentes • Manejo • SABA y/o SAMA inhalados son los broncodilatadores preferidos2,3 • Los corticosteroides sistémicos y antibióticospuedendisminuir el tiempo de recuperación, mejorar la funciónpulmonar y reducir el riesgo de recaídatemprana, falla de tratamiento y duración de la hospitalización46 1. GOLD 2011; 2. Celli et al. 2004; 3. Siafakas et al. 1995; 4. Davies et al. 1999; 5. Aaron et al. 2003; 6. Maltais et al. 2002

25. GOLD 2011 GOLD 2011: Las comorbilidadesdebenbuscarseactivamente y tratarse de forma apropiada1 • Las comorbilidadesinfluencian la mortalidad y hospitalización en pacientes con EPOC2,3 • Puedenpresentarse en pacientes con limitación del flujo del aireleve, moderada y severa24 • Las comorbilidades en pacientes con EPOC debenbuscarseactivamente y tratarseapropiadamente • La enfermedad cardiovascular, osteoporosis, depresión y diabetes son lasprincipalescomorbilidades en EPOC • Frecuentemente se vecáncer de pulmón en pacientes con EPOC; es la causamásfrecuente de muertes en pacientes con EPOC leve5 1. GOLD 2011; 2. Manninoet al. 2006; 3. Sidney et al. 2005; 4. Sin et al. 2003; 5. Rodriguez-Roisin et al. 2008

26. Los broncodilatadores son la base del tratamiento de la EPOC • Manejo de la limitación del flujo del aire, broncodilatando al alterar el tono del músculoliso de la víaaérea • Mejoran el vaciamientodel pulmón • Reduce la hiperinflación en reposo y durante el ejercicio • Mejora el desempeño del ejercicio GOLD 2013

27. GOLD 2013 GOLD 2013: Conclusiones • La espirometría se requiereparahacerdiagnóstico de EPOC • La evaluación de EPOC requiere la determinación de el impacto de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones • Las comorbilidadesdebenevaluarse y tratarseactivamemente • El manejo de la enfermedad se enfoca en la reducción de los síntomas • Los broncodilatadorescontinúansiendo la base del tratamiento de la EPOC GOLD 2011

28. EPOC: Diagnóstico y Guías de tratamiento Dr. Abelardo Elizondo Ríos Profesor del Servicio de Neumología y Terapia Intensiva Hospital Universitario UANL.