介護施設で行う高齢者の ターミナルケアのポイント - QOL を高めるターミナルケアの実践 -

1. 　介護施設で行う高齢者の　　　　ターミナルケアのポイント　　-QOLを高めるターミナルケアの実践-　介護施設で行う高齢者の　　　　ターミナルケアのポイント　　-QOLを高めるターミナルケアの実践- 京都保健会盛林診療所 所長　三宅貴夫（老年科医） 2005年7月16日

2. １．高齢者のターミナルケアの 　　　　　　　　　　　　　　　　　基礎知識

3. １）高齢者とは • 高齢者 • 老人

4. ２）老化とは① 加齢に伴う 　　心身の機能の低下により 　　　　自立した生活が困難な状態

5. ２）老化とは② • 生理的老化 • 病的老化

6. ３）老化の要因 • 内因　 遺伝 • 外因 気候 　　　　　　　風土 　　　　　　　食生活 　　　　　　 住居 　　　　　 　仕事 　　　　　　 嗜好：アルコール、タバコ 　　　　　　精神的環境

7. 　４）高齢者の特徴 • 多機能が混在している。 • ホメオスターシス(恒常機能）が低下している。 • 身体・精神・生活の相互影響性が強い。 • 死を迎えつつある。

8. 5）高齢者の疾患の特徴 • 複数の疾患をもっている。 • 症状が非定型的なことが多い。 • 精神症状が現れやすい。 • 治療に抵抗し、障害を残し、死に至りやすい。

9. ６）ターミナルとターミナルケア① 用語について • ターミナルケア Terminal care • 終末期ケア Terminal care • 緩和ケア Palliative care • ホスピスケア Hospice care • エンドオブライフケア End-of-Life care

10. ６）ターミナルとターミナルケア② ターミナルとは-何時から、どのような状態か- • 身体疾患の場合 • 認知症の場合

11. ６）ターミナルとターミナルケア③ ターミナルケアとは その人中心に 　　　身体・精神・生活をみる 　　　　　多職種による 　　　　　　　死に向かうより高いQOLの生の支援　

12. ６）ターミナルとターミナルケア④ QOLとは • 人生の質 　　　　より健康で幸福な人生の質 • 生活の質 　　　　より苦痛が少なくより自由な生活の質 • 生活環境の質 　　　　より自由な生活を保障する生活環境の質

13. ７）高齢者のターミナルケアの特徴 • 死を受け入れやすい。 • 苦痛が少ない。 • 複数の疾患がある。

14. ８）高齢者のターミナルケアと　　　　　　　　　　　高齢者観・死生観８）高齢者のターミナルケアと　　　　　　　　　　　高齢者観・死生観 • 高齢者本人 • 家族 • 看護・介護職

15. ９）高齢者のターミナルケアとその他の課題 • 尊厳死または安楽死 • 倫理的課題 • 法的課題 • 宗教の役割

16. ２．身体疾患の高齢者の 　　　　　　　　ターミナルケアの実際

17. １）高齢者の身体疾患① がん • 肺がん　 • 胃がん • 大腸がん • 前立腺がん • 乳がん • その他のがん

18. １）高齢者の身体疾患② 心疾患 • 心筋梗塞 • 心不全

19. １） 高齢者の身体疾患③ 呼吸器疾患 • 肺炎 • 慢性呼吸不全

20. １）高齢者の身体疾患④ • 腎不全 • 老衰 • その他

21. ２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　ターミナルケアの実際①２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　ターミナルケアの実際① • ターミナルの判断 • 状態・症状の観察と判断

22. ２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　ターミナルケアの実際②２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　ターミナルケアの実際② 症状別対応① • 疼痛 • 呼吸困難 • 嚥下困難 • 縟創

23. ２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　　ターミナルケアの実際②２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　　ターミナルケアの実際② 症状別対応② • 排尿障害 • 関節拘縮 • かゆみ • その他の身体状態

24. ２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　　ターミナルケアの実際②２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　　ターミナルケアの実際② 症状別対応③ • せん妄 • 幻覚妄想状態 • 不穏 • うつ状態

25. ２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　　ターミナルケアの実際②２）身体疾患のある高齢者の　　　　　　　　　　ターミナルケアの実際② その他の対応 • 経管栄養：胃瘻など • 中心静脈栄養法 • 気管切開 • その他

26. ３．認知症高齢者の 　　　　　　　　　　ターミナルケアの実際

27. １） 認知症高齢者について① 認知症の判断基準（DSM-Ⅳ） 以下のすべてがそろっていること ①　記憶障害がある。 ②　失語・失認・失行・実行機能障害のひとつがある。 ③　①と②のために生活に支障がある。 ④　①と②の原因として脳などの身体疾患が原因である。 ⑤　意識ははっきりしている。

28. １） 認知症高齢者について② 認知症の原因 • １次要因 　　 アルツハイマー病 　　 脳血管障害 　　 その他（慢性硬膜下血腫、低酸素脳症、ヤコ　　　　　　　　ブ病など） • 2次要因 　　　　身体状態（脱水、熱発、貧血など） 　　　　精神状態（緊張、不安、うつ状態、混乱など） 　　　　生活・環境状態（介護者、住環境など）

29. １） 認知症高齢者について③ 認知症高齢者の心理 • 記憶の障害 • 判断の障害　 　　　　総合的判断 　　　　抽象的判断 　　　　時系列的判断 • 過去に生きる • 感情が残る

30. １） 認知症高齢者について④ 認知症高齢者のケアの基本 • 認知症の人を知る • 残存能力に働きかける • 「生けている世界」を受け入れる • 感情や思いに配慮する • 身体状態を把握する • 身の安全を守る • 周囲の理解を得る • 地域のサービスを利用する • 人権に配慮する

31. １） 認知症高齢者について⑤ 認知症の治療 • 薬物療法 　抗認知症薬（アリセプト） 　　 向精神薬（抗不安剤、抗うつ剤など） 　　 その他 • 非薬物療法 回想法 　　　　音楽療法 　　 バリデーション 　　 その他 • 外科的治療

32. ２）認知症高齢者のターミナルケア① 認知症高齢者のターミナルの定義（狭義） • 認知症である。 • 意志疎通が困難か不可能な状態である。 • 認知症の原因疾患に伴い嚥下が困難か不可能な状態である。 • 上記の状態が非可逆的である。

33. ２）認知症高齢者のターミナルケア② 認知症高齢者のターミナルの定義（広義） • 狭義のターミナルの状態である。 または • 治癒しない認知症であり、認知症とは直接関係ない身体疾患がターミルの状態である。

34. ３）認知症高齢者のターミナルケアの基本① 意思の確認 • 認知症高齢者 • 家族 • 介護・医療職

35. ３）認知症高齢者のターミナルケアの基本② 意思の妥当性 • 意思決定をする人 • 意思決定の過程 • 意思決定の妥当性の判断

36. ３）認知症高齢者のターミナルケアの実際① 認知症の原因疾患による場合 • アルツハイマー病 • 脳血管障害 • その他の認知症性疾患 　

37. ３）認知症高齢者のターミナルケアの実際② 他の身体疾患による場合 • がん • 心疾患 • 呼吸疾患 • その他

38. ４．介護施設におけるターミナルケア

39. １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―①１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―① 「高齢者介護におけるターミナルケア調査研究事業 特別養護老人ホームアンケート調査中間報告（概要）」（Associationof Supporting Care Service Management 2005 winter 掲載）より

40. １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―②１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―② • 調査主体：日本介護支援協会 • 調査期間：2004年8月～10月 • 調査方法：全国1606箇所の介護老人福祉施設に回答用紙を送付 • 回答施設数：856（回収率53.3％）

41. １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―③１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―③ 調査結果 • 死亡退所者：813施設で8532人（2003年度間） • 死亡場所：病院：5028人 　　　　　　　　当該施設：3491人 　　　　　　　　その他：66人 • 施設別施設内死亡割合：０％（18％） 1％～10％（12％） 60％～70％（10％） 100％（2％）

42. １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―④１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―④ • 終末期の利用者数の推移： 　　　　　　　　　　　　　　増えている施設（81％） 　　　　　　　　　　　　　　変わらない施設（32％） 　　　　　　　　　　　　　　減っている施設（3％） • 利用者本人に「人生最期について」の意思を聞いているか：聞いている（21％） 　　　　　　　　　聞いていない（77％） • 終末期ケアに関する希望をいつ確認するか（重複回答） ：状態の変化時（83％） 　　　　　　　　入居時（35％）

43. １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑤１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑤ • 「利用者、家族から施設で最期を迎えたい」と希望されたら。 原則受け入れる（36％） 　 　　　利用者・家族の協力があれば受け入れる（27％）、 　　　受け入れない（8％） • マニュアル・ガイドライン 　　　　　　　　　ある（１１％） 　　　　　　　　　ない(８８％)

44. １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑥１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑥ • 今後の方針　 　利用者を施設内で看取ることも含め対応していきたい(７８％) 　利用者を施設内で看取ることには対応しない方針であるが、終末期ケアについては充実させていきたい(１６％) 　利用者を施設内で看取ることも終末期ケアについても対応しない(２％)

45. １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑦１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑦ • 終末期ケアにどのような条件が必要か　 　　　医療との連携(７１％) 　　　方針の明確化(４７％) 　　　介護職の医療行為(３４％) • 死亡退所の利用者の直接の死因 　　　心不全(２５％) 　　　老衰(２２％) 　　　肺炎(20％) 　　　がん(８％)

46. １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑧１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑧ • 死亡退所の利用者の生前の意志確認 　施設内で自然に人生を終えたい(77%) 　最期まで病院でできるかぎりの治療を受けい(13%) 最期は施設以外の望む場所に最期を迎えたい(10%) • 家族の希望 施設内で自然に人生を終えさせたい(75%) 　最期まで病院でできるかぎりの治療を受けさせたい(23%) 最期は施設以外の望む場所で迎えさせたい(2%)

47. ２）介護施設別の現状と対応と課題－施設・設備、職員、体制、医療協力－２）介護施設別の現状と対応と課題－施設・設備、職員、体制、医療協力－ • 介護老人福祉施設 • 介護老人保健施設 • 介護療養型医療施設 • グループホーム • ケアハウス

48. ３）ターミナルケアにおける　　　　　　　　　　職種別の役割と連携３）ターミナルケアにおける　　　　　　　　　　職種別の役割と連携 • 介護職 • 看護職 • 医師 • その他の職種 • 家族 • ボランティア • その他

49. ４）ターミナルケアにおける　　　　　　　　医療機関との連携４）ターミナルケアにおける　　　　　　　　医療機関との連携 • 診療所 • 病院

50. ５）ターミナルケアのおける　高齢者と家族への精神的支援①５）ターミナルケアのおける　高齢者と家族への精神的支援① • 高齢者の思いとその支援 • 家族の思いとその支援