TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG

1. Nguyễn Mai Hoa Trung tâm DI & ADR Quốc gia TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG

2. NỘI DUNG • Tầm quan trọng của tương tác thuốc • Khái quát về tương tác thuốc • Quản lý tương tác thuốc: • Phòng tránh tương tác thuốc • Xử trí tương tác thuốc • Kết luận

3. Tương tác thuốc là phản ứng giữa một thuốc và một tác nhân thứ hai THUỐC Thức ăn THỰC PHẨM Thức ăn nuôi dưỡng THUỐC Chế phẩm bổ sung KHÁC VD: thuốc-dược liệu, thuốc-rượu, thuốc-xét nghiệm, thuốc-bệnh lý…

4. Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trên lâm sàng Tương tác thuốc-thuốc gây ra 4,6% số phản ứng có hại trong thời gian nằm viện KHOA CẤP CỨU Tỷ lệ gặp tương tác thuốc-thuốc là 70,3% 1. Classen DC, et al. JAMA.1997;277:301-306. 2. Jankel CA, et al. DICP. 1990;24:982-989.

5. Gây phản ứng có hại trên bệnh nhân Nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong Nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện Hậu quả của tương tác thuốc TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI

6. GÂY PHẢN ỨNG CÓ HẠI TRÊN BỆNH NHÂN Clarithromycin + simvastatin:  tăng nguy cơ xảy ra ADR do simvastatin  tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ, yếu cơ…) Ước tính khoảng 2,8% biến cố có hại có thể phòng tránh được ở bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc-thuốc Kanjanarat P, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:1750-59

7. NGUY CƠ ĐE DỌA TÍNH MẠNG, TỬ VONG Digoxin + calci clorid IV:  nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, trụy tim mạch

8. NHẬP VIỆN, KÉO DÀI THỜI GIAN NẰM VIỆN Ciprofloxacin + antacid:  giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin Ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc Becker ML, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:641-651.

9. Tuy nhiên… • Tương tác thuốc bất lợi có thể phòng tránh được bằng cách chú ý thận trọng đặc biệt hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ. • Cần có sự phối hợp của bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng trong quản lý tương tác.

10. VAI TRÒ CỦA NGƯỜI điều dưỡng Bác sĩ kê đơn Dược sĩ kiểm tra điều dưỡng thực hiện y lệnh Trao đổi với bác sĩ/ dược sĩ về bệnh nhân và về các thuốc sử dụng Chủ động phát hiện tương tác Cung cấp thông tin về phân bố các lần dùng thuốc cho bệnh nhân Theo dõi đáp ứng điều trị và ADR

11. KHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC TT DƯỢC ĐỘNG HỌC TƯƠNG TÁC THUỐC TT DƯỢC LỰC HỌC TT THUỐC - THỨC ĂN

12. KHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC Hấp thu Phân phối Chuyển hóa Thải trừ • Tương tác dược động học là tương tác ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc

13. TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC Tương tác do thay đổi trong quá trình hấp thu • Tương tác do tạo phức giữa hai thuốc khi dùng đồng thời Al3+/Mg2+(antacid)/Ca2+(sữa)/Fe2+/Fe3++ kháng sinh nhóm fluoroquinolon/ tetracyclin • tạo phức chelat hóa • giảm hấp thu kháng sinh • uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờ

14. TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC Tương tác do thay đổi trong quá trình phân bố • Tương tác do đẩy nhau khỏi protein liên kết với huyết tương Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống nhóm sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid) + aspirin • Aspirin đẩy các thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên kết trong huyết tương • Tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý • Nguy cơ hạ đường huyết • Theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân, hiệu chỉnh liều nếu cần thiết

15. TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC Tương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóa • Tương tác do cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan Phenobarbital + nifedipin • Phenobarbital gây cảm ứng enzym gan • Tăng chuyển hóa của nifedipin • Giảm hiệu quả điều trị của nifedipin • Hiệu chỉnh liều nifedipin theo đáp ứng của bệnh nhân Một số thuốc gây cảm ứng enzym gan: phenobarbital, carbamazepin, rifampicin

16. TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC Tương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóa • Tương tác do ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở gan Erythromycin + theophylin • Erythromycin gây ức chế enzym gan • Giảm chuyển hóa của theophylin • Tăng nồng độ và độc tính của theophylin (nôn, buồn nôn, đánh trống ngực, co giật) • Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện ngộ độc, hiệu chỉnh liều theophylin nếu cần thiết Một số thuốc gây ức chế enzym gan: allopurinol, erythromycin/clarithromycin, cimetidin, isoniazid, fluoroquinolon

17. TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC Tương tác do thay đổi quá trình bài tiết • Tương tác do thay đổi bài tiết chủ động qua ống thận Methotrexat + aspirin • Giảm đào thải methotrexat • Tăng độc tính methotrexat (mất bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, độc trên thận, loét niêm mạc) • Theo dõi chặt chẽ độc tính, đặc biệt là ức chế tủy xương và độc tính trên đường tiêu hóa

18. TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC • Tương tác dược lực học là tương tác gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau: • Tương tác được sử dụng với mục đích điều trị (giải độc thuốc) (ví dụ: naloxon + morphin) • Tương tác làm tăng độc tính

19. TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC • Furosemid + gentamicin • Tăng độc tính trên thận và trên tai • Tăng nguy cơ suy thận và điếc • Theo dõi chặt chẽ chức năng thận và chức năng nghe của bệnh nhân, tránh dùng quá liều. • Amiodaron + erythromycin • Tăng tác dụng kéo dài khoảng QT • Tăng nguy cơ độc tính trên tim mạch • Tránh dùng phối hợp

20. TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN Thức ăn có thể đến thuốc: • Làm thay đổi hấp thu / chuyển hóa / bài xuất của thuốc • Thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc • Chỉ dẫn thời điểm uống thuốc hợp lý so với bữa ăn

21. TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN • Các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin..) • Các thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột / viên giải phóng kéo dài • Các thuốc kháng sinh fluoroquinolon / tetracyclin có khả năng tạo phức chất với sữa / các chế phẩm sắt UỐNG XA BỮA ĂN (trước hoặc sau ăn 1-2h)

22. TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN • Các thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (aspirin, NSAID) • Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin A, D, E, K UỐNG NGAY SAU ĂN

23. TƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY • Tương tác thuốc – thuốc • Tương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng • Thức ăn nuôi dưỡng chủ yếu làm ảnh hưởng đến hấp thu của thuốc • Biện pháp: ngừng nuôi dưỡng trong 1-2h trước và sau khi đưa thuốc

24. TƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY Nguyễn Lê Trang. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa hồi sức tích bệnh viện Bạch Mai. Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ. 2011.

25. QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC Phát hiện tương tác thuốc Xử trí tương tác thuốc

26. PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC • Xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc-thuốc và thuốc-thức ăn quan trọng dành cho điều dưỡng 25 cặp tương tác thuốc-thuốc quan trọng trên lâm sàng

27. PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC Danh mục thuốc sử dụng của bệnh viện BẢNG TRA CỨU TƯƠNG TÁC THUỐC QUAN TRỌNG Tăng phản ứng có hại Giảm hiệu quả điều trị

28. BẢNG HƯỚNG DẪN THỜI GIAN UỐNG THUỐC BẢNG HƯỚNG DẪN ĐƯA THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY

29. Chỉ đưa ra lưu ý về các tương tác có ý nghĩa lâm sàng “Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của thuốc tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc có các biện pháp can thiệp” The European Agency for the Evaluation of Medicinal products (1995), Note for guidance on the investigation of drug interactions

30. PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC • Luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi phân phối thuốc cho bệnh nhân. • Tương tác thuốc – thuốc • Tương tác thuốc – thức ăn • Tương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng Số lượng thuốc tăng  số lượng tương tác tăng lên. • Cân nhắc đối tượng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

31. Đối tượng bệnh nhân: Người già Béo phì Suy dinh dưỡng Bệnh nặng Các tình trạng bệnh cụ thể: Bệnh tim mạch (suy tim xung huyết, loạn nhịp tim) Đái tháo đường Động kinh Bệnh gan Tăng lipid máu Suy giáp Nhiễm khuẩn (HIV, nhiễm nấm) Rối loạn tâm thần Suy giảm chức năng thận Bệnh hô hấp (COPD, hen suyễn) PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

32. PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC Các thuốc có khoảng điều trị hẹp, chú ý nguy cơ xảy ra tương tác thuốc: • Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin) • Carbamazepin • Phenobarbital • Insulin • Thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid) • Theophylin • Heparin không phân đoạn • Methotrexat • Amiodaron • Digoxin • Phenobarbital • Thuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin, simvastatin)

33. Tra cứu thông tin về tương tác thuốc: PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC Dược thư Quốc gia Việt Nam MIMS, VIDAL Vietnam Tra cứu/ hỏi ý kiến của khoa Dược

34. DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sở Dược thư Quốc gia Việt Nam tuyến cơ sở • Phụ lục 1: Tương tác thuốc

35. DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sở Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin Dược thư QG VN tuyến cơ sở: dấu * chỉ tương tác có nguy cơ cao, nên tránh hoặc thận trọng khi phối hợp

36. MIMS ONLINE Nhập 1 thuốc  tra cứu tất cả tương tác của thuốc đó Nhập > hoặc = 2 thuốc  tra cứu tương tác các thuốc với nhau

37. MIMS ONLINE Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin

38. MIMS ONLINE Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin MIMS online: phân loại mức độ nặng của tương tác Mức 1 < Mức 2 < Mức 3 < Mức 4 < Mức 5

39. QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC Phát hiện tương tác thuốc Xử trí tương tác thuốc

40. XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC • Luôn theo dõi chặt chẽ các thuốc bệnh nhân đang sử dụng. • Theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân • Theo dõi các phản ứng có hại của bệnh nhân • Chú ý những thuốc phối hợp có tương tác nhưng vẫn phải sử dụng trong điều trị.

41. XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC • Rifampicin + isoniazid: • Điều trị: lao phổi • Tương tác: tăng độc tính trên gan • Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng gan • Enoxaparin + aspirin • Điều trị: hội chứng mạch vành cấp tính • Tương tác: tăng nguy cơ chảy máu • Xử trí: theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông máu và biểu hiện xuất huyết

42. XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC • Ức chế men chuyển (captopril / enalapril / lisinopril / perindopril / quinapril / imidapril) + thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) /các chế phẩm bổ sung chứa kali: • Điều trị: tăng huyết áp • Tương tác: tăng nồng độ kali máu • Xử trí: theo dõi chặt chẽ điện giải đồ • Cephalosporin (cefazolin / cefamandol / cefuroxim / cefoperazon / cefotaxim / ceftazidim / ceftriaxon / cefepim) + aminoglycosid (amikacin / gentamicin / tobramycin) • Điều trị: các bệnh lý nhiễm khuẩn • Tương tác: độc tính trên thận • Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng thận CHÚ Ý THEO DÕI CHẶT CHẼ BỆNH NHÂN

43. XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC • Cung cấp thông tin / dặn dò bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc Ví dụ: • Tetracyclin + antacid/sữa/thức ăn: uống cách xa nhau tối thiểu 2 giờ • Vitamin C: uống ngay sau ăn, vào buổi sáng

44. XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC • Chủ động phát hiện tương tác, đề xuất phương pháp thay thế thuốc cho bác sĩ/ dược sĩ • clarithromycin + simvastatin  cân nhắc thay thế bằng kháng sinh macrolid khác không gây ức chế enzym gan (azithromycin) • phenobarbital + nifedipin  cân nhắc thay thế bằng thuốc điều trị tăng huyết áp khác không chuyển hóa qua enzym gan (nhóm ức chế men chuyển)

45. KẾT LUẬN • Tương tác thuốc xảy ra phổ biến trong điều trị: gây giảm hiệu quả điều trị và tăng độc tính của thuốc • Người điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc • Cần xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc quan trọng cho điều dưỡng • Điều dưỡng luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi thực hiện y lệnh