Porod a epidurální analgezie

1. Porod aepidurální analgezie Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

3. Vývoj porodnické analgezie Vědeckost a racionalita

4. Odstraňování porodní bolesti Ano Ne

5. Porodní bolest farmakologicky netlumit • porod je fyziologický proces, porodní bolest je fyziologická vlastnost tohoto procesu Argumenty • riziko negativního ovlivnění porodního děje, plodu a novorozence

6. Porodnická analgezie patřík managementu spontánního porodu Argumenty • nutnost regulace stresové zátěže rodičky • většina žen dnes očekává účinnou formu mírnění porodních bolestí

7. Objektivní pohled 1. minimalizace mateřské a neonatální morbidity 2. tlumení porodních bolestí

8. Multidisciplinární problematika Porodnictví Perinatologie Anesteziologie Teoretické obory

9. Největším uměním porodníkovým je dáti možnost porodu, aby normálně probíhal. Prof. MUDr. Antonín Ostrčil

10. Analgetická účinnost 100 %

11. Porodní bolest fyzická zátěž, psychická zátěž Matka Hyperventilace Výdej kortizolu a katecholaminů Respirační alkalóza Vazokonstrikce děložních cév Metabolická acidóza Lipolýza Hyperglykémie Posun disociační křivky Hb doleva Volné mastné kyseliny Placentární průtok Placentární výměna O2 transfer Volné mastné kyseliny plodu Fetální hyperglykémie + hypoxie Plod Metabolická acidóza plodu Možné ohrožení plodu v důsledku nadměrné porodní bolesti

12. Porodní bolest - stres Faktory související s vlastním porodem Individuální práh bolesti Vliv prostředí a konkrétní lidské kultury Psychosociální pohoda těhotné

13. Tlumení porodních bolestí Příznivá, dokonce příjemná vlastnost porodnické analgezie

14. Metody porodnické analgezie • splnění postulátů • vzdělání lékařů a porodních asistentek • poučení laické veřejnosti

21. Neuroaxiální metodyúčinek lokálních anestetik • analgezie • funkce dorzálního sloupce míchy, propriocepce • inhibice vegetativního systému, vasodilatace, snížené pocení • vysoká dávka - ovlivnění motoriky

22. Bupivakain • výborný senzorický,analgetický, účinek • nízká úroveň motorické blokády, správná dávka • nízký transplacentární přenos • nezpůsobuje tachyfylaxi

24. Nízký transplacentární přenos • z 94% vazba na plazmatické proteiny matky • umbilikální véna plodu - 20-30% matka • cave fetální acidóza - zvýšený přenos!!! přesto zanedbatelný vliv

25. Bupivakaini.v. podání • křeče • závažné srdeční arytmie • časné známky toxického účinku • ospalost • splývavá řeč

26. Koncentrace bupivakainu-účinek • 0,5% bupivakain - silná motorická blokáda,dobrý analgetický účinek • 0,25%bupivakain - slabší motorická blokáda s adekvátním analgetickým účinkem • 0,125%bupivakain - umožnuje pohyblivost

29. Levobupivakain ) obsahuje oba zrcadlově shodné stereoisomery

30. Ropivakain • vyšší analgetický účinek • méně kardiotoxický, bezpečnější • slabší motorická blokáda

31. Novinky v porodnické analgezii Ropivakain 2. polovina 90. let

32. Ropivakain - levotočivý stereoisomer kardiotoxicita  systémová toxicita  senzoricko- motorická separace …než bupivacain …než R-ropivacain

33. Novinky v porodnické analgezii Sufentanil 1. polovina 90. let

34. Opioidyapenetrace do subarachnoidálního prostoru • liposolubilita

35. Opioidyaneuroaxiální blokády • vyvolávají nebo potencují analgetický účinek • dovolují snížit dávku lokálního anestetika • účinkují v subarachnoidálním prostoru • přímá aplikace • penetrace

36. Opiátyaneuroaxiální blokády • nauzea • pruritus • ospalost • excitace • respirační úlum

37. Motorická blokáda - imobilitanepřípustné • hemodynamika - porucha perfúze placenty • poruchy regulace tělesné teploty matky a následně plodu • riziko TEN • poloha na zádech - další aspekty

38. Snížený intravaskulární objem preeklampsie dehydratace

39. Pokles systolického tlaku • pod 100 mmHg ????? • o 20% původní hodnoty • stres plodu z poruchy uteroplacentární perfúze

40. EDA - délka poroduII. doba porodní - Fergusonův reflex • sestupující část plodu distenduje pochvu a parakolpium. • neurohumorální reflex • další vyplavování oxytocinu • vzestup děložní práce ve II. době porodní • vliv EDA na Fergusonův reflex ?!? • vyřadit EDA ve II. době porodní • nižší satisfakce rodičky

41. Epidurální analgezie - Velká BritánieBurnstein R. a kol., Cabridgem UK, Anaesthesia 1999, 54, 634 - 40 • 225 porodnických oddělení ve Velké Británii • odpovědělo 75% pracovišť • 24% porodů s EDA ( cca 700.000 porodů/rok) • v roce 1991 20% porodů s EDA • non-stop servis 90% pracovišť • v roce 1991 78% pracovišť • frakce vs. kontinuální podání 50-50 • 44% pracovišť přidání opoiodů

43. Epidurální analgezie • frakcionované podání • kontinuální podání • PCEA • MCEA ( midwife)

46. Nízké dávkování lokálního anestetika