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Josette Raymond

Infection à Helicobacter c hez l’enfant. Josette Raymond. Introduction. Clara 9 ans se plaint depuis quelques semaines de douleurs abdominales prédominantes dans la partie haute de l’abdomen.

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Presentation Transcript

  1. Infection à Helicobacter chez l’enfant Josette Raymond

  2. Introduction Clara 9 ans se plaint depuis quelques semaines de douleurs abdominales prédominantes dans la partie haute de l’abdomen. Il n’y a pas d’horaire particulier à ces douleurs mais elles sont gênantes, et retentissent sur son appétit. Elle est venue vous voir en consultation à 3 reprises en un mois.

  3. Introduction Vous avez fini par demander • un ASP (normal pas de stase stercorale notamment) • une échographie abdominale (normale) • un bilan sanguin qui ne retrouve • pas d’anémie, • CRP normale, • de même que les enzymes hépatiques • et les anticorps anti-transglutaminases. Vous finissez par vous poser la question d’une infection à Helicobacterpylori.

  4. Quel examen demandez vous si vous voulez faire ce diagnostic  ? • Helikit® ou équivalent • Sérologie H. pylori • Recherche d’antigènes dans les selles • Fibroscopie gastroduodénale

  5. Fiabilité des différents tests • Enfants de 10 à 14 ans • Test respiratoire: Se 96-100% Sp 93-98%(moins bonne sp < 6 a) • Antigène dans les selles: Se 94%, spe 97% • Sérologie: sp 92%, Se 93% (moins bonne <10a) • Fibroscopie • Test rapide à l’urée: Se 70% • Histologie: 95% à 50% selon l’histologiste • Culture: Sp 100%(antibiogramme : tous les ATB) • PCR:Se et sp 99% (clarithromycine et fluoroquinolones)

  6. Le médecin consulté a demandé un Hélikit® qui s’avère positif que faites vous ? • Je l’adresse à un gastroentérologue pour fibroscopie et prélèvement de biopsies • Je la traite et je vois si elle s’améliore • Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l’Hélikit® un mois après • Rien de tout cela

  7. Robert, • pourquoi as-tu demandé cet examen… • Il n’est pas recommandé de rechercher Helicobacter devant des douleurs abdominales isolées

  8. Euh… • Oui mais… • Elle avait très mal, les douleurs étaient épigastriques intenses, elle est venue 3 fois en un mois, et je n’avais rien retrouvé …

  9. Quand rechercher Hp? • Symptomatologie évoquant un ulcère +++ • Histoire familiale d’ulcère ou de cancer gastrique +++ • Anémie ferriprive sans autre cause retrouvée +++ • Purpura thrombopénique immunologique + • Douleurs abdominales après élimination des autres causes (constipation, gluten, lactose) ? • Retard de croissance ?

  10. Je l’adresse à un gastroentérologue pour fibroscopie prélèvement et antibiogramme OUI

  11. Je la traite et je vois si elle s’améliore NON • La guérison clinique n’est pas suffisante • Helicobacter peut persister… • Spectre de complications à distance…Ulcère, Lymphome du MALT, cancer gastrique (1% des infectés)…

  12. Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l’Hélikit® un mois après …OUI peut-être • Pas l’attitude recommandée mais… • Quel est le risque de cette attitude, • autrement dit à coté de quelle pathologie • dont le diagnostic est urgent peut on • passer à coté chez l’enfant ? • Si amélioration et éradication…pas de fibroscopie • Si pas d’amélioration et/ou pas d’éradication •  FIBROSCOPIE

  13. Rien de tout cela NON!!! • Le diagnostic d’infection à H. pylori impose son traitement : • complications à distance • Fait le lit du cancer gastrique • Donc • Il faut traiter (le plus efficacement possible) • et vérifier l’éradication

  14. Responsabilité :le jeu du risque ? Responsabilité du pédiatre qui n’éradique pas HP chez un enfant en cas de gastrite à HP, lequel 10 ans ou plus après fait un ulcère ou un cancer de l’estomac ? Difficile de plaider l’abstention thérapeutique à titre individuel Donc…vous le trouvez, vous le traitez…mais si vous ne le cherchez pas…!!!

  15. Quel traitement prescrivez vous? • Traitement classique IPP/ Amox et Clarythro 7-14 j jours • Traitement IP/ Amox et Flagyl 7- 14 j • Traitement séquentiel • Pyléra®

  16. Et la résistance ? Étude européenne 2008-2009 F. Mégraud et al. (C. Burucoa, E. Cambau, M.C. Conroy, L. Deforges, J. Raymond) Lancet infect Dis 2011 21,3% Résistance Clarithromycine n=1893

  17. Le traitement probabiliste de première ligne • La thérapie séquentielle : recommandée en première ligne en France • La quadrithérapie à base de bismuth : alternative notamment en cas d’allergie aux ß-lactamines) • Le traitement séquentiel • 5 jours  amoxicilline (1 gr X2, 50 mg/Kg/j) et un IPP double prise (1-2 mg/Kg/J ) • 5 jours IPP (1-2 mg/Kg/j), clarithromycine (500 mg X 2, 20 mg/Kg/J) et métronidazole (500 mg X 2, 20 mg/Kg/j) en deux prises quotidiennes.

  18. Traitementséquentiel en première ligne Etude prospective multicentrique, 9 centresEuropeen Oct 2009 - Sept 2011, Eradication définie 6-8 après le traitement Eradication PP: 81% 111 filles; age médian 11.7 Yr (3.1-18 ans) Pourcentage de résistance des souches de H. pylori étude France CLAr: 31/199 (16%) 23% METr : 31/199 (16%) 40% CLAr-METr : 7/199 (4%) 15% Levofloxacine3% Patients n=230 Suivis N=201 Eradication n= 163/199 (81%) Pas d‘éradication n= 38/199 (19%) A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011

  19. EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP Suivi post traitement n=201 Met S/Cla S n=125 Met R n=32 Cla R n=31 Cla R – Met R n=7 ? n=6 pos n=15 neg n=110 pos n=9 neg n=22 Pos n=0 Neg n=6 pos n=9 neg n=23 pos n=5 neg n=2 Eradication: 72% Eradication: 71% Eradication: 29% Eradication: 88% p < 0,05 Eradication: 67% A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011

  20. EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP Conclusions • - TS donne un résultat d’éradication bactérienne basse en pédiatrie. • - Particulièrement dans une populations avec un niveau de résistance bactérienne élevée > 20% • - Les recommandations de ESPGHAN/NASPGHAN 2011 sont que le TTT doit être adapté en fonction le résultat de l’antibiogramme le plus souvent possible (1er choix ou ligne thérapeutique du traitement) - TS est toutefois le traitement première ligne si un antibiogramme n’est pas disponible A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011

  21. EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP Que faire en cas d’échec d’éradication? • 2 options: • - Si < 8 ans • FOGD, et culture des biopsies avec antibiogramme • Autre molécule: levofloxacine?? , rifabutine? • -Si > 8 ans • La quadrithérapie à base de bismuth • une seule gélule : 140 mg sous citrate de bismuth, 125 mg métronidazole et 125 mg tétracycline. Trois gélules 4 fois par jour avec 20 mg d’oméprazole deux fois par jour pendant 10 jours.

  22. Compliance La compliance est le seul facteur prédictif d’éradication Molina- Infante, Gastroenterology, 2013

  23. Take-Home messages • Le diagnostic de H.pylori impose le traitement • La résistance aux antibiotiques de H.pylori augmente • Il est recommandé de faire le diagnostic par fibroscopie… • Toujours contrôler l’éradication • Nouveaux schémas thérapeutiques • Traitement séquentiel • Pylera® (> 8 à 12 ans)

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