Cancer de l’œsophage Définition des GTV et CTV

1. Cancer de l’œsophageDéfinition des GTV et CTV Prof. Olivier Pradier CHU Brest

2. Anatomie de l’oesophage • L’œsophage étendu entre l’hypopharynx (en regard de C6) et l’estomac. • On distingue 4 portions de l’œsophage: • Œsophage cervical étendu entre le bord inférieur du cartilage cricoïde ( la bouche de Killian) et l’entrée dans le thorax ( environ à 18 cm des incisives supérieurs ). • Œsophage thoracique supérieur étendu entre la pénétration dans le thorax et la bifurcation trachéale(environ à 24 cm des incisives supérieurs) . • Œsophage thoracique moyen ( la moitié proximale de la portion de l’œsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique (environ à 32 cm des incisives supérieurs) . • Œsophage thoracique inférieur ( moitié distale de la portion de l’œsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique ( environ à 40 cm des incisives supérieurs) …….

3. Anatomie générale de l’oesophage

4. Anatomo-pathologie de l’oesophage L’œsophage a une paroi composée de 4 parties: • la muqueuse • la sous muqueuse • la musculeuse (2 couches interne circulaire et externe longitudinale) • l’adventice

5. Extension ganglionnaire • Extension à distance se fait par les lymphatiques • Cheminement vertical dans les 2 sens • Au niveau de la sous-muqueuse • Sur une grande longueur • Drainage lymphatique • 2 réseaux : un muqueux et un musculaire • Les vaisseaux peuvent soit: • Traverser directement la couche musculaire et l’adventice • Cheminer vers le haut et le bas sous la muqueuse avnt de traverser la musculaire • Donc difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique

6. Régions ganglionnaires • Pour l’œsophage cervical :les régions ganglionnaires sont les ganglions cervicaux et sus-claviculaires. • Pour l’œsophage thoracique :les régions ganglionnaires sont les ganglions médiastinaux et périgastrique,à l’exclusion des ganglions cœliaques. • L’atteinte des ganglions coeliaques est toujours considérée comme une atteinte métastatique,quelle que soit la topographie de la tumeur dans l’œsophage….

7. Territoires de prédilection • Pour l’œsophage cervical • Les GG cervicaux jugulaires int et • Sus-claviculaires • Pour les deux Tiers sup. et moyen • GG péritrachéaux • GG hilaires • GG sous carenaires • GG péri-oesophagiens • GG péri-aortiques • GG péri-cardiaux • Pour le tiers inf : • GG péricardiaux, • GG de la petite courbure • GG gastriques gauches

8. Risque d’envahissement GG en fonction de la localisation tumorale • Envahissement des GG coeliaques • 10 % des K de l’œsophage cervical • 40% des K des 2/3 inférieurs • Envahissement des GG abdominaux (péricardiaux et petite courbure) • 40 % des K du tiers sup. de l’œsophage • Envahissement des GG cervicaux • 38% des K du 1/3 inférieur • Prise en compte des territoires GG à risque: RT prophylactique du corps thyroide aux artères rénales pour tous les K .....! • D’où la nécessité de métodes Dg permettant de détecter un envahissement GG potentiels (TDM, TEP-scan, Echoendoscopie)

10. Volume cible au niveau de la tumeur primitive • Volume-cible anatomoclinique tumoral • GTV + 5cm dans le sens craniocaudal • GTV + 2.5 cm latéralement • Pour les régions des 2 extrémités de l’œsophage • Oesoph. Cervical: réduction de la marge afin d’inclure la bouche oesophagienne • K. du tiers Inf. Inclusion du cardia • Les creux sus-claviculaires sont souvent incluses pour les tumeurs de l’œsophage supérieur. • Le fait d’utiliser le TEP-CT aide beaucoup le radiothérapeute dans le contourage et la définition du (GTV).

11. Définitions des CTV • Tumeur de l’oesophage cervical • GTV = Tumeur + GG pathologiques • CTV 1= GTV + 5 cm en bas et vers le haut jusqu’à la bouche oesoph. • Si N0: RT prophylactique des GG jugulaires internes, sus claviculaires et paratrachéaux (50 Gy) • CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

12. Définitions des CTV • Tumeur du tiers Sup. de l’œsophage • GTV = Tumeur + GG pathologiques • CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal • Si N0: RT prophylactique des GG sus claviculaires, paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux (50 Gy) • CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

13. Définitions des CTV • Tumeur du tiers moyen de l’œsophage • GTV = Tumeur + GG pathologiques • CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal • Si N0: RT prophylactique des GG paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux, paraoesophagiens et paraaortiques (50 Gy) • CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

14. Définitions des CTV • Tumeur du tiers Inf. de l’œsophage • GTV = Tumeur + GG pathologiques • CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal en incluant le cardia • Si N0: RT prophylactique des GG sous-carénaux, para-oesophagien, para-aortiques, paracardiaques et gastriques G (50 Gy) • CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

19. Organes à risque • Moelle épinière • Poumons V20 moyenne ≤ 35% • Coeur et péricarde (dose  40 Gy) • Reins

20. Intérêt du PET-Scan dans la définition du CTVNotion de volume cible biologique • Modification de volume avec le TEP: • Moureau et al, 2005: 34 pts: 21 % augmentation volume et 35 % diminution • Konski 2005: 22 pts: • TP plus petite au TEP qu’au TDM • Echoendo > TEP pour les ADP peritumorales • Gondi 2007: 16 pts Diminution volume Tumoral ds 62.5% • Vrize: TEP vs TDM dans GG • Résultats discordants ds 47% des cas • Découverte au TEP de GG pathologiques dans 20% de cas en plus • Conseils des auteurs: • TEP négative: pas de diminution des VC déterminés par TM • PEP positive: Spécificité élevée: augmentation des VC

21. Muijs et al: Radiother Oncol. 2009 • 21 pts • Comparaison PET vs TDM • Modif. De plus de 10% du volume ds 57% des cas • 9 réductions, 3 augmentations • Modifications des HDV de façon significative pour les tissus sains

22. Conclusion • Difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique • Nécessité de confronter les différentes imageries • TDM, Echoendoscopie, TEP scan • Intérêt du PET Scan dans la définition du volume cible • Si positif: région à considérer dans le VC • Si négatif: Doit on réduire les marges?