ERCP SONRASINDA OLUŞAN PANKREATİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

1. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı ERCP SONRASINDA OLUŞAN PANKREATİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

2. ERCP komplikasyonları • Pankreatit %5 • Sfinkterotomi sonrası kanama %2 • Perforasyon %0.3 • Kolanjit <%1 • Kardiyopulmoner / sedasyonla ilgili <%1 • Yetersiz girişim • Mortalite %0,4 Freeman ML,Gastroint Endsc 2001

3. ERCP gereklimi? ( Endikasyon > Komplikasyon riski ? ) Hayır Diğer görüntüleme yöntemlerini kullan (MRCP,USG,Endosonografi) (Mortalite %0.4) • ERCP yapacak doktor yeterince tecrübelimi?

4. ERCP sonrası pankreatit • Diagnostik ERCP %3-5 • Terapötik ERCP %5-8 • Yüksek riskli hasta gurubunda %20-25 • Oddi sfinkteri manometrisi %20-25 Hafif-orta şiddette pankreatit (%7-10) %35-70 Ağır pankreatit (%1-3) Asemptomatik hiperamilazemi Mariani A. JOP 2003

5. ERCP sonrası pankreatitte tanımlama • Klinik pankreatit bulgusu (karın ağrısı) ve serum amilaz düzeyi > 5 x normal • Planlananın dışında >1 gün hastanede kalmayı gerektiren ağrı ve serum amilaz düzeyi > 2 x normal * (veya ICU de izlenme zorunluluğu, pankreatik nekroz, psödokist gelişimi, radyolojik veya cerrahi girişim ) Freeman ML Gastrointest Endosc 2001 Cotton P.Gastrointest Endosc 1991

6. ERCP sonrası pankreatitin gelişimi erken dönemde anlaşılabilirmi? • Klinik bulgular (Karın ağrısı, kusma) • Pankreatik enzimler (Kan ve idrarda amilaz) • Proteolitik aktivasyonun göstergeleri (Tripsinojen, tripsinogen activator peptide-TAP) • Sistemik inflamasyon göstergeleri ( CRP, IL-6)

7. Sultan S.JOP 2002

8. Yüksek risk gurubundaki hastaların en az 8 saat gözlenmesi ve oral beslenmeye başlanmadan veya hastaneden çıkarılmadan önce serum amilaz seviyesinin kontrol edilmesi uygun bir yaklaşımdır. Sultan S.JOP 2002

9. Hasta ile ilgili faktörler Daha önce ERCP sonrası pankreatit geçirmiş olmak Oddi sfinkter disfonksiyonu (OSD) Kadın olmak Normal serum biluribin düzeyi Kronik pankreatit olmaması Genç olmak (<35) Teknikle ilgili faktörler Güç kanülasyon Pankreatik kanala tekrarlayan kontrast enjeksiyonu Sfinktere balon dilatasyonu Pankreatik sfinkterotomi Pre-cut sfinkterotomi Pür koagülatif akımla kesme ERCP sonrası pankreatit oluşumunda risk faktörleri

10. ERCP sonrası pankreatit gelişiminde risk faktörleri Freeman ML .Gastrointest Endosc 2001

11. ERCP sonrası pankreatit gelişiminde risk faktörleri Pankreatit (%) Masci E.Am J Gastroenterol 2001

12. 1 2 3 4 ERCP sonrası pankreatitte risk faktörü olarak OSD 1-Freeman ML. N Eng J Med 1996 2-Masci E.Am J Gastroenterol 2001 3-Sherman S. Gastroenterology 1991 4-Sherman S. Gastrointestinal Endosc 1994

13. 2347 sfinkterotomide görülen komplikasyonların endikasyonlara göre dağılımı (%) Freeman ML.NEJM 1996

14. ERCP sonrası pankreatit gelişiminde diagnostik - terapötik girişim farkı P=0.21 Freeman ML Gastrointest Endosc 2001

15. 0,9 2,3 Gastroenterolog tecrübesi (*) p<0.05 * (%) Şiddetli * Masci E.An J Gastroenterol 2001

16. Endoskopi merkezi tecrübesi (*) P<0.001 * Ölüm: %0,75 ( p<0.05) %0,18 Loperfido S.Gastrointest Endosc 1998

17. Ca bloker, glucagon, nitrat, botox Mekanik (Sfinkter spazmı) Hidrostatik (Hızlı enjeksiyon) Kimyasal (Kontrast toksisitesi) Proteolitik enzim aktivasyonu Pankreatit Non-iyonik kontrast madde İnflamasyon ERCP Antibiyotik İnfeksiyon Kortikosteroid, Alloprunol, IL-10, NSAID Heparin N- asetilsistein Gabexate Ulinastatin Termal (Sfinkterotomi) Sekresyon artışı Somatostatin, octreotide, calcitonin Andriulli A.Gastrointest Endosc 2000

18. ERCP sonrası pankreatitin önlenmesine yönelik tedaviler Andriulli A.Gastrointest Endosc 2000

19. Intrapankreatik enzim miktarının ve sekretin ve kolesistokinin sekresyonunun azaltılması Somatostatin Octerotide Secretin Intraasiner tripsinojen aktivasyonunun azaltılması (Antiproteasic action) ( Gabexate, Nafamostate ve Camostate ) Gabexate C1 inhibitor İnflamasyonda rol oynayan diğer maddelerin bloke edilmesi IL-10 Steroidler Diclofenac Allopurinol

20. ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde somatostatin AP: Akut pankreatit * p<0.05 Poon Ping RT. JOP 2003

21. ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde octreotide Octreotide hiperamilazemiyi azaltmakta ancak ERCP sonrası pankreatit gelişiminin önlenmesinde etkisiz AP: Akut pankreatit * p<0.05 Poon Ping RT. JOP 2003

22. Düşük mollekül ağırlıklı olduğundan pankreatik asiner hücrelere kolayca ulaşarak etki gösterir • Gabexate mesilate • 500-1000mg 6/-12 saat İV perfizyon • 1000mg/12saat ve 500mg/6 saatlik (2mg/kg/s) dozlar arasında etki bakımından fark yok (%1,4 vs %2,3 plasebo %8) t1/2 :55dk İntrasellüler ve interstisyel tripsin aktivasyonunu engeller (Tripsin, kallikrein,plazmin,fosfolipaz A2) Makrofaj,monosit ve PNL aktivasyonunu azaltır Sitokinlerin, serbest radikallerin ve diğer aktif biolojik mediatörlerin salınımını baskılar ICAM-1 ve ELAM-1 salınımını azaltarak inflamatuar hücrelerin transendotelial migrasyonunu inhibe eder Oddi sfinkter basıncını düşürür (10mg:88 Eu., 50mg 348 Eu)

23. ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate (*) 1g /13 saat vs 0,5g /6.5 saat (plasebo yok) (**)Yüksek riskli hastalar (***) p<0.05 Mariani A.JOP 2003

24. P<0.05 P<0.05 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate n=193 Gebexate: 300mg, ERCP den 30dk önce başlanarak 4 saatlik perfüzyon Plasebo: Ringer laktat Xiong GS. Braz J Med Biol Res 2006

25. ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate Her gurup için n=203 * * P<0.01 * Birer olguda nekrotizan pankreatit Manes G. Gastrointest Endosc 2007

26. BMC Gastroenterology 2007

27. n=34 her gurup için ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate ve Ulinastatin Gabexate:600mg Ulinastatin: 150.000 İÜ ERCPden 60-90dk önce başlanıp 22 saat süreyle iv perfüzyon Ueki T.J Gastroenterol 2007

28. ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde endoskopik teknikler • Sfinkterotominin pure-cut akım kullanılarak yapılması • Pankreatik stent

29. Pankreatik stentin pankreatit gelişme riskini azalttığı durumlar • OSD da biliyer sfinkterotomi • Biliyer balon dilatasyonu • Pankreatik sfinkterotomi • Precut (access) sfinkterotomi • Güç kanülasyon • Ampullektomi • Pankreatik fırça sitolojisi • Pankreatik kanala kontrast enjeksiyonu yapılmadan biliyer kanülasyon ve/veya kontrast enjeksiyonu yapılan olgular • Pankreatik manometrik bulguları normal olan OSD lu hastalarda biliyer sfinkterotomi yapılması • 60 yaş üzerindeki hastalar • Ampullektomi sonrasında pankreatik orfisin rahatça görülebildiği olgular Freeman ML Gastrointest Endosc 2001

30. ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde pankreatik stent RCT: Randomised controlled trial, ES: Endoskopik sfinkterotomil Freeman ML. JOP 2004

31. Bil.+ Pankr. ES + PD stent Terapötik girişim yok Biliyer ES + PD stent Biliyer ES Biliyer + pankreatik girişim yapılan OSD lu hastalarda pankreatik stenting 28,3 16,8 11,5 10 Fogel H.Endoscopy 2002

32. Stent ERCP sonrasında <7 gün çıkarılmış Stent >7 gün yerinde bırakılmış OSD olan hastalarda ES sonrasında pankreatitin önlenmesinde pankreatik stenting süresi * (*) p<005 Sherman S. Gastrointes Endosc 1996

34. Sonuç (1) • Pankreatit ERCP nin en sık görülen komplikasyonudur (Ort: %5) ve yüksek risk gurubundaki hastalarda bu sıklık %25 ‘e kadar yükselebilir. • Pankreatit oluşumunda esas rolü hastaya bağlı risk faktörleri oynamaktadır.Gastroenterolog deneyimi ve kanülasyon güçlüğü pankreatit gelişiminde rol oynayan diğer önemli faktörlerdir. • Belirtilen mortalite ve morbidite riskleri nedeniyle ERCP endikasyonu koyulurken seçici davranılması gerekir. Terapötik girişim gerekmeyeceği düşünülen vakalarda alternatif görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir.

35. Sonuç (2) • Yapılan çalışmaların sonuçları somatostatin ve gabexate’ ın ERCP sonrasında ortaya çıkabilecek pankreatitin önlenmesinde kullanılabilecek ajanlar olduğunu göstermektedir. • Bu tedavilerin, ortaya çıkmış pankreatitin baskılanmasındaki etkileri belirsiz olduğundan risk gurubundaki hastalarda ERCP öncesinde tedaviye başlanması pankreatit gelişiminin önlenmesi bakımından önemlidir. • Geçici pankreatik stent yüksek riskli hastalarda etkili olduğu kanıtlanmış bir yöntemdir.

36. Sonuç (3) • Peter Cotton’un sözü halen geçerliliğini sürdürmektedir; ‘ Patients who need ERCP the least are most likely to develop complications.’ Peter Cotton