AIDS PEDIÁTRICO DRA. ANGELINA FREIRE GONÇALVES

1. AIDS PEDIÁTRICODRA. ANGELINA FREIRE GONÇALVES

3. INTRODUÇÃO • EPIDEMIOLOGIA • NO BRASIL A AIDS SE CONFIGURA COMO UMA SUB-EPIDEMIA ESTABILIZADA EM PATAMARES ELEVADOS: 19 CASOS/100 MIL HABITANTES. • * DE 1980 ATÉ JUNHO DE 2008: 506.000 CASOS DE AIDS, COM A RAZÃO DE 15 HOMENS PARA 10 MULHERES (1,5:1). • *DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: DESDE 1998, PROCESSO DE ESTABILIZAÇÃO NO SUL(17,9%)/SUDESTE(62,3%); AUMENTO NORTE(3,2%)/CENTRO-OESTE(5,6%). • *CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO: DESDE 1997 DECLÍNIO PERSISTENTE EM < 5 ANOS; REDUÇÃO NO SEXO MASCULINO (>13 ANOS) POR TRANSMISSÃO BI E HOMOSSEXUAL; REDUÇÃO EM AMBOS OS SEXOS POR USO DE DROGAS E AUMENTO PROPORCIONAL PERSISTENTE DA TRANSMISSÃO HETEROSSEXUAL.

5. INTRODUÇÃO • *GESTANTES: TAXA DE PREVALÊNCIA DE PORTADORAS DE HIV/AIDS NO PARTO DE 0,42%, CERCA DE 13 MIL PARTURIENTES INFECTADAS. NOTIFICADOS 36.326 CASOS DESDE 2000. • *MORTALIDADE: DE 1980 A 2007, 205.000 ÓBITOS; TAXA ATUAL DE 6,4/100 MIL HABITANTES: AUMENTO NAS REGIÕES NORTE/NORDESTE, DIMINUIÇÃO NO SUDESTE E ESTABILIZAÇÃO SUL E CENTRO-OESTE.

7. TRANSMISSÃO VERTICAL • A TRANSMISSÃO VERTICAL GIRA EM TORNO DE 25,5% SEM INTERVENÇAÕ, CAINDO PARA 2 A 0% QDO: • USO DE ARV COMBINADO, LEVANDO A CARGA VIRAL MATERNA A <1.000 CÓPIAS/MM3 NO FINAL DA GESTAÇÃO; • PARTO CESÁRIA ELETIVO; • QUIMIOPROFILAXIA COM AZT NA PARTURIENTE (AZT ENDOVENOSO DURANTE O PARTO, ATÉ CLAMPEAMENTO DO CORDÃO) E RN ( 1ª. DUAS HORAS, MÁX. OITO HORAS, ATÉ 6 SEMANAS); • NÃO AMAMENTAÇÃO. • * NO BRASIL, <60% DAS MULHERES INFECTADS RECEBEM AZT DURANTE O PARTO; A COBERTURA SOROLOGICA GIRA EM TORNO DE 63%, HAVENDO DESIGUALDADES REGIONAIS.

8. TRANSMISSÃO VERTICAL • TRANSMISSÃO DO VÍRUS: • *75% DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO PROPRIAMENTE DITO; • *25% INTRA ÚTERO (PRINCIPALMENTE ÚLTIMAS SEMANAS DE GESTAÇÃO). • FATORES AGRAVANTES: • -VIRAIS: CARGA VIRAL, FENÓTIPO E GENÓTIPO; • -MATERNOS: SITUAÇÃO CLÍNICA/IMUNOLÓGICA, DST, CO-INFECÇÕES, TEMPO DE USO DE ARV • -COMPORTAMENTAIS • -OBSTÉTRICOS: RUPTURA DE MEMBRANA, VIA DE PARTO E HEMORRAGIA • -RN: PREMATURIDADE E BAIXO PESO

10. ARV NA GESTAÇÃO • CONSIDERAÇÕES: • * OBJETIVOS: PREVENIR A TRANSMISSÃO VERTICAL – PROFILAXIA COM TARV- E/OU TERAPIA PELO ESTADO CLÍNICO/IMUNOLÓGICO DA GESTANTE- TARV TRATAMENTO. • NA CONDIÇÃO DE PROFILAXIA A DROGA GERALMENTE É SUSPENSA NO FINAL DA GRAVIDEZ. • Devidosuapotencia de inibiçãodareplicação viral, menorrisco de resistencia a curtoprazo e maiorsegurança, todas as gestantesinfectadaspelo HIV devemreceber TARV com associação de 3 drogasindependente de situaçãoimunologica, clínicaouvirológica. • De maneirageral, inicia-se o tratamento a partirda 14°semana de gestação, excetogestantessintomáticasouassintomáticas com CD4≤200 cels/mm3. • Esquemapreferencial: 2ITRN+IP/r • Esquemaalternativo: 2 ITRN+1ITRNN (Nevirapina)

12. ARV – EFEITOS COLATERAIS

13. SITUAÇÃO GLOBAL DA AIDS-DEZEMBRO 2007

14. DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DEZ-2007 • África sub-saariana, concentra 2/3 dos casos (22,5 milhões), sendo ¾ no sexo feminino e 76% óbitos. • América Latina apresentou 100 mil casos novos, concentra 1,6 milhões de casos e 58 mil mortes. • Europa Oriental e Ásia Central registraram um aumento de 150%, passando de 630 mil casos em 01 para 1,6 milhões de casos em 07, 90% deles na Rússia e Ucrânia.

15. AIDS PEDIÁTRICO • A CÇA ADQUIRE O VÍRUS NUMA FASE DE IMATURIDADE DO SISTEMA IMUNOLÓGICO, OCORRENDO VIREMIA PRIMÁRIA COM CARGA VIRAL ALTA E DECLÍNIO LENTO (PICO DE VIREMIA PLÁSMATICA POR VOLTA DE 2 MESES). • PREDITORES DE RISCO:< 12 MESES RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA EM 12 MESES SUPERIOR A 10% COM cv >1.000.000 CÓPIAS/MM3 ;1-12 ANOS cv >250.000 CÓPIAS/MM3. • PROGRESSÃO DA DOENÇA COM PADRÃO BIMODAL: • - PRECOCE (20% DOS LACTENTES), COM MÉDIA DE INÍCIO DOS SINTOMAS AOS 4 MESES; • -TARDIA, COM MÉDIA DE INÍCIO DOS SINTOMAS AOS 6 ANOS.

16. CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE AIDS EM CRIANÇAS(MENORES DE 13 ANOS)

17. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

19. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

21. EVIDÊNCIA DE IMUNOFICIÊNCIA: SINAIS/SINTOMAS

22. CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS • UTILIZA SISTEMA ALFANUMÉRICO, BASEANDO-SE EM PARÂMETROS CLÍNICOS E IMUNOLÓGICOS, PROPOSTO PELO CDC EM 1994. FOI ADAPTADA À REALIDADE BRASILEIRA, INCLUINDO A TUBERCULOSE PULMONAR NA CATEGORIA CLÍNICA B • CATEGORIAS CLÍNICAS:

23. CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS • CATEGORIAS IMUNOLÓGICAS: BASEIAM-SE NA CONTAGEM DE LT~CD4+ DE ACORDO COM A IDADE.

24. TRATAMENTO ARV EM PEDIATRIA • OBJETIVOS DO TRATAMENTO EM CÇAS: • MELHORAR SOBREVIDA, QUALIDADE DE VIDA E REDUZIR MORBIDADE; • ASSEGURAR CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ; • PRESERVAR, MELHORAR OU RECONSTITUIR FUNCIONAMENTO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO; • SUPRIMIR REPLICAÇÃO DO HIV, PREFERENCIALMENTE A NÍVEIS INDETECTADOS, PELO MAIOR TEMPO POSSÍVEL; • UTILIZAR REGIMES TERAPÊUTICOS QUE FACILITEM A ADESÃO E APRESENTEM BAIXA TOXICIDADE.

25. PARÂMETROS PARA INÍCIO DA TARV EM CÇAS

26. ESQUEMA RECOMENDADO PARA TARV • RECOMENDA-SE A COMBINAÇÃO DE PELO MENOS 3 DROGAS:2 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGO DOS NUCLEOSÍDEOS (ITRN) E 1 UM INIBIDOR DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANALÓGO (ITRNN). OS INIBIDORES DA PROTEASE, DEVEM SER UTILIZADOS EM REGIMES DE FALHA TERAPÊUTICA. • VANTAGENS: POTÊNCIA, FACILIDADE DE USO, DISPONIBILIDADE DE FORMULAÇÕES GENÉRICAS. • ARV DE USO PEDIÁTRICO: • -ITRN: AZT (ZIDOVUDINA);DDI (DIDANOSINA); D4T (ESTAVUDINA); 3TC (LAMIVUDINA); ABC (ABACAVIR). • -ITRNN: NVP (NEVIRAPINA); EFZ (EFAVIRENS). • -IP: APV (AMPRENAVIR); ATV (ATAZANAVIR); NFV (NELFINAVIR);RTV (RITONAVIR); IDV (INDINAVIR); LPV/r (LOPINAVIR + RITONAVIR); SQV (SAQUINAVIR). • -IF (INIBIDOR DE FUSÃO): T-20 (ENFUVIRTIDA)

27. ESQUEMA INICIAL PARA TARV EM PEDIATRIA

28. CONCEITO DE SUCESSO TERAPÊUTICO • *PARÂMETROS LABORATORIAIS: • -REDUÇÃO DA CARGA VIRAL SUPERIOR A 1 LOG APÓS 8 A 12 SEMANAS DE TRATAMENTO; • -ELEVAÇÃO EM 5 PONTOS PERCENTUAIS NA CONTAGEM DE LT-CD4+ PARA PACIENTES NA CATEGORIA IMUNOLÓGICA 3; • -ELEVAÇÃO E MANUTENÇÃO NA MESMA CONTAGEM PARA OS DE CATEGORIA 1 OU 2. • *PARÂMETROS CLÍNICOS: • -RETOMADA DO CRESCIMENTO PÔNDERO-ESTATURAL, DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E CONTROLE DE COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA INFECÇÃO. • -MELHORA OU MANUTENÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA.

29. EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS À TARV

30. PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PNEUMONIA POR P. JIROVECI

31. ESQUEMA VACINAL • O ESQUEMA VACINAL É O MESMO ADOTADO PARA CÇAS NÃO INFECTADAS PELO HIV, DEVENDO SE CONSIDERAR: • - BCG: ADMINISTRADA AO NASCIMENTO; CÇAS NÃO VACINADAS SÓ RECEBERÃO SE ASSINTOMÁTICAS OU SEM IMUNODEPRESSÃO; • PREFERNCIA A DPTa; A VACINA INATIVA PARA POLIO (VIP); • A TRÍPLICE VIRAL NÃO DEVE SER APLICADA EM CÇAS COM SINTOMAS GRAVES OU IMUNODEPRESSÃO GRAVE; VACINA CONTRA VARICELA DEVE SER APLICADA EM CÇASCATEGORIA N1 E A1.

32. BIBLIOGRAFIA • WWW.SAUDE.GOV.BR; WWW.AIDS.GOV.BR: • -GUIA DE TRATAMENTO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM PEDIATRIA (2006). • -RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E TERAPIA ARV EM GESTANTES (2006). • -BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS E DST. • -CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE CASO DE AIDS EM CRIANÇAS (2004). • -2007-AIDS EPIDEMIC UPDATE • -WWW.REPORTAGE.ORG; WWW.GIDEONMENDEL.COM; WWW.GUARDIAN.CO.UK; WWW.CORBIS.COM ; WWW.CDC.GOV • UNAIDS-WORLD HEALTH ORGANIZATION