MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS.

1. MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS. DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO. MEDICINA INTERNA - REUMATOLOGÍA PROFESOR ASISTENTE. UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA.

2. CLASIFICACIÓN DE ARTRITIS. Según tiempo de evolución y modo de presentación: • AGUDA • CRONICA

3. ARTRITIS. ARTRITIS AGUDA: Presencia de dolor e inflamación articular, de instauración rápida y a veces de gran intensidad. Reto diagnóstico. Menos de 6 semanas. ARTRITIS CRONICA: Lapso de 6 semanas o más. Instauración más paulatina.

4. Clasificación. • Según número de articulaciones: • Monoartritis. • Oligoartritis. • Poliartritis. • Según la presencia o ausencia de fiebre.

5. MONOARTRITIS. Las monoartritis son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como tal y frecuentemente el paciente queda sin un diagnóstico específico despues de la primera evaluación.

6. Las monoartritis agudas se caracterizan por un comienzo súbito de dolor articular o periarticular asociados a signos locales de inflamación como: • Eritema. • Aumento de la temperatura local. • Aumento de volumen articular con o sin signos de derrame articular. • Marcada impotencia funcional. • En articulaciones profundas como la cadera, hombro o sacroilíacas, el dolor de comienzo agudo puede serla única manifestación clínica.

8. De las urgencias del aparato locomotor la monoartritis aguda constituye una emergencia ya que no es infrecuente el origen séptico. • El enfoque clínico en el diagnóstico de una monoartritis aguda debe ir encaminado a responder dos preguntas: • ¿realmente se trata de una monoartritis? • ¿cuál es la causa de esta? • La primera de las preguntas se refiere al diagnóstico diferencial de una monoartritis con el de otros cuadros yuxtaarticulares, mientras que la segunda pregunta se refiere al dign´stico diferencial etiológico de la monoartritis.

9. Diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda con procesos yuxtaarticulares. Con respecto a la primera pregunta la monoartritis aguda ha de diferenciarse de procesos inflamatorios yuxtaarticulares como celulitis y paniculitis, fascitis, bursitis, tendinitis, miositis, osteomielitis y lesiones ligamentosas peri o intraarticulares. La anamnesis por sí sola pocas veces permite establecer si se trata de una monoartritis o de otro proceso inflamatorio yuxtaarticular.

10. Es la exploración del aparato locomotor la que en la mayoría de los casos nos va permitir responder a esta cuestión. Los principales signos clínicos que nos permiten reconocer que se trata de una artritis y no inflamación yuxtaarticular son: 1.Presencia de dolor a la palpación y movilización. El dolor que se produce a la palpación en las artritis es difuso mientras que en los procesos yuxtaarticulares está localizado sobre la estructura afectada. Con la movilización se produce dolor con todos los movimientos a diferencia del dolor que proviene de una estructura yuxtaarticular que solo produce dolor cuando esta se pone en movimiento.

11. 2. Presencia de tumefacción. En los procesos articulares la tumefacción afecta a toda la articulación, mientras que en procesos yuxtaarticulares como bursitis o tendinitis se trata de una tumefacción localizada y en otros como en celulitis o paniculitis la tumefacción va más allá de la articulación. 3. Limitación del movimiento. Tiene especial interés en la exploración de las articulaciones profundas como en la cadera y hombro, en las que el resto de los signos pueden pasar desparcibidos. La afectación puramente articular produce un patrón típico en cada articulación que es denominado patrón capsular.

12. Así la artritis de la cadera produce un patrón capsular con limitación de los movimientos de flexión y rotación interna que no están presentes en procesos inflamatorios periartculares donde la movilización pasiva está conservada.

13. Diagnóstico diferencial etiológico de la monoartritis aguda. El número de enfermedades que son capaces de producir una monoartritis es muy extenso. Dentro de la larga lista de cuadros que pueden manifestarse como monoartritis aguda tiene especial interés por su consecuncia de morbilidad y mortalidad, el descartar el origen infeccioso de la misma. La artritis séptica es un proceso infeccioso con graves secuelas, índices de mortalidad tan altos como el 12% y entorno al 75% de los pacientes que sobreviven presentan alguna discapacidad de la articulación afectada.

14. Loprimero que interesa ante un cuadro de dolor o el aumento de volumen de una sóla articulación es identificar precozmente, idealmente en la primera consulta, a los pacientes que necesitan atención urgente y agresiva. • Los tres diagnósticos más frecuentes a considerar son: • artritis infecciosa, • artritis por cristales (gota o pseudogota) • y traumatismos.

15. Diagnóstico de Monoartritis. • Historia clínica. • Preguntas orientan para obtener una historia adecuada. • Aparición del dolor: comienzo súbito, en minutos o segundos (fractura y desorden interno). • Aparición del dolor a lo largo de varias horas o en 1 a 2 días (infección, enfermedades por depósito de cristales, síndromes artríticos inflamatorios o reumatismo palindrómico). • Aparición del dolor lentamente a lo largo de días a semanas (infecciones silentes: como micobacterias y hongos, osteoartritis, tumores o enfermedades infiltrativas. • Daño o uso excesivo de la articulación, ya sea recientemente o en el pasado (causas traumaticas.)

16. 5. Antecedentes de uso de drogas endovenosas o de infección de cualquier tipo (posible infección). 6. Antecedentes de ataques agudos de hinchazón articular en cualquier articulación que se resolvieran espontáneamente (enfermedades por depósito de cristales y otros síndromes articulares inflamatorios). 7. Antecedentes de tratamiento prolongado con corticoides por cualquier razón (infección u osteonecrosis ósea). 8. Antecedentes de síntomas tales como exantema cutáneo, dorsalgia baja, diarrea, exuadado uretral, conjuntivitis o úlceras en la boca (Síndrome de Reiter, artritis psoriásica o artritis enteropática). 9. Antecedentes de hemorragias o tratamiento anticoagulante (hemartrosis).

17. EDAD. • Algunas artropatías pueden manifestarse como monoartritis en ciertas edades: • En niños: displasia congénita de la cadera, deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral o manifestación monoarticular de ARJ. La artritis por cristales es improbable en niños. • En adultos jóvenes, espondiloartropatía seronegativa, artritis reumatoide o desorden articular interno. • En ancianos son más probables las artritis por cristales, osteoartritis,osteonecrosis o desorden articular interno.

18. FIEBRE. • Artritis infecciosa, puede no estar presente. • Ataques agudos de gota y enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico. • Artritis reumatoide juvenil. • Sarcoidosis. • Síndrome de Reiter.

19. EXAMEN FÍSICO. Se debe distinguir la artritis que involucra el espacio articular, de problemas de áres periarticulares como tendonitis, bursitis o celulitis. En la artritis el aumento de volumen y el dolor tienden a localizarse alrededor de la articulación, si se conserva el movimiento normal es poco probable se trate de artritis verdadera. La afección indolora del movimiento en todos los planos indica generalmente afección articular. El dolor limitado a un movimiento o a un solo lado de la articulación sugieren un problema periarticular.

20. En todos los pacientes con monoartritis aguda es importante buscar signos extra-articulares que puedan proporcionar pistas de causas específicas. Por ej.,: • Las úlceras orales pueden ocurrir en el síndrome de Behcet, en el síndrome de Reiter y en el lupus eritematoso sistémico (LES). • Las placas pequeñas de psoriasis pueden encontrarse en la cresta anal o detrás de las orejas. • La queratoderma blenorrágica del síndrome de Reiter puede ser sutil y a menudo afecta únicamente los pies. • El eritema nodoso puede ocurrir en la sarcoidosis y en la enfermedad inflamatoria intestinal. • Las ulceraciones de la piel pueden ser una fuente de infección.

23. Análisis del líquido sinovial. El estudio diagnóstico más útil en la valoración inicial de una monoartritis es el estudio del líquido sinovial. Se debe practicar en casi todos los pacientes con monoartritis y es obligado si se sospecha infección. Virtualmente toda la información importante del análisis del líquido sinovial se obtiene con el examen macroscópico, el recuento total de leucocitos y diferencial, los cultivos, la tinción de Gram y el examen de una preparación húmeda en busca de cristales y otras anormalidades microscópicas. Todos estos estudios pueden practicarse en 1 o 2 ml de líquido. Incluso unas cuantas gotas puedes ser adecuadas para cultivo, tinción de Gram y preparaciones húmedas.

24. Normalmente el líquido sinovial contiene menos de 180 glóbulos blancos, la mayoría de los cuales son células mononucleares. • El líquido se considera “no inflamatorio” si contiene menos de 2.000 células/mm3, aunque la mayoría de líquidos sinoviales de pacientes con osteoartritis contienen menos de 500 células/mm3. Los líquidos sinoviales con una cuenta > de 2.000 leucocitos/mm3 indican un proceso inflamatorio. En general, la cuenta de leucocitos y la sospecha de infección deben aumentar a la misma velocidad – mientras mayor es la cuenta, mayor es la sospecha. • Derrames con más de 100.000 leucocitos se consideran infecciosos hasta no probar lo contrario. Sin embargo, las cuentas de leucocitos varían ampliamente en artritis inflamatorias estériles y sépticas. El líquido sinovial debe cultivarse si hay cualquier sugerencia de infección. Algunas veces son adecuadas tinciones especiales y cultivos para micobacterias y hongos.

25. El examen cuidadoso en busca de cristales puede establecer un diagnóstico temprano y evitar hospitalizaciones innecesarias para tratamiento por sospecha de artritis infecciosa. Se puede establecer un diagnóstico tentativo con microscopía de luz convencional. Los cristales de ácido úrico tienen forma de agujas, y los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD) generalmente son cilíndricos, cuadrados o romboidales. El examen con luz polarizada puede confirmar la naturaleza de estos cristales. Los cristales de apatita que causan monoartritis aguda o periartritis, son visibles únicamente con microscopía electrónica.

26. Sin embargo, la presencia de cristales no excluye la infección, sobretodo porque el antecedente de una enfermedad articular como la gota puede aumentar las probabilidades de artritis séptica. Las gotas grandes de grasa en el líquido sinovial sugieren una fractura del hueso que involucra la médula ósea. Las gotitas pequeñas de lípidos pueden indicar también fractura o necrosis grasa pancreática. Las cuentas con el coulter algunas veces confunden estas gotitas pequeñas con leucocitos, y proporcionan una información engañosa.

27. Pruebas de laboratorio. El líquido sinovial puede ser estéril en las artritis infecciosa, especialmente en las artritis gonocócica, ya que sólo un 25% de los pacientes tienen cultivos positivos de líquido sinovial. Por este motivo se tienen que solicitar cultivos y tinción de Gram de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras cervicales o uretrales, orina y cualquier otro foco posible de microorganismos si se sospecha artritis séptica. Pruebas para anticuerpos de VIH.

28. El ácido úrico elevado no significa que el paciente tenga gota, y por el contrario, pueden encontrarse niveles normales durante la fase aguda de la artritis gotosa. Sin embargo, ninguna prueba serológica sola puede establecer la causa de cualquier artritis. Por ej., el factor reumatoide puede ser positivo en muchas enfermedades además de la AR, incluyendo la sarcoidosis y la EBSA.

29. LIQUIDO SINOVIAL

30. Radiografías. Los hallazgos radiológicos generalmente no muestran datos de importancia en la mayoría de los pacientes con artritis inflamatoria aguda, además del aumento de volumen de partes blandas. Sin embargo, los estudios radiográficos pueden ayudar a excluir algunas causas y proporcionar un estudio basal útil para comparaciones futuras. Las Rxs de la articulación afectada pueden mostar fracturas, tumores o signos de enfermedad previa como osteoartritis. La condrocalcinosis en la articulación afectada sugiere, pero no prueba, que la artritis es causada por cristales.

31. La resonancia magnética, a menudo sobreutilizada, puede localizar un proceso infeccioso o inflamatorio en la articulación, en el tejido circundante o en el hueso. También puede identificar desgarros de meniscos y lesiones de ligamentos. Biopsia sinovial. En pacientes con monoartritis que siguen sin diagnóstico está indicado realizar biopsia sinovial con aguja por punción o por artroscopía, un cultivo de tejido sinovial puede proporcionar mayor información que el cultivo de líquido sinovial especialmente cuando se sospecha tuberculosis o gonococos, o cuando no hay líquido disponible para cultivo.

32. Las biopsias pueden identificar enfermedades infiltrativas como amiloidosis, sarcoidosis, sinovitis villonodular pigmentada o tumores.

33. Diagnóstico diferencial de monoartritis según su presentación.

34. MONOARTRITIS AGUDA AFEBRIL

35. Monoartritis aguda. • A.La artritis infecciosa: • Comienzo brusco • Respuesta inflamatoria marcada. • Importante diagnóstico precoz de afección bacteriana. • Prevenir el daño articular o la sepsis sistémica.

36. B. Enfermedad inducida por cristales. • 1.La gota se presenta clásicamente como “podagra”, • en los varones de hacia los 30 años de edad y en las mujeres postmenopaúsicas. • Busqueda cuidadosa de tofos en las orejas, codos y pies. • En edades de comienzo más jóvenes se debe pensar en linfomas o procesos asociados a recambio celular rápido. • La aspiración articular es diagnóstica para cristales con birrefringencia negativa, en forma de aguja dentro de las células blancas de la sangre.

38. 2.Enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato cálcico (EDDPC). Es un proceso agudo o subagudo de la vejez que afecta a las articulaciones grandes y pequeñas (incluyendo la segunda y tercera MCFs). La condrocalcinosis puede definirse radiográficamente en la rodilla, sínfisis del pubis o el cartílago triangular de la muñeca. Los cristales encontrados en las células blancas de la sangre son de forma romboidal y con birrefringencia positiva.

39. En aquellos pacientes que se presenta en edad más temprana deben considerarse otras afecciones médicas tratables: • Hemocromatosis • Hiperparatiroidismo o • Enfermedad de Wilson.

40. C. Hemartros se define como aspiración de líquido sinovial hemático. • Traumatismo.Generalmente se asocia con historia relevante de daño.Si se encuentra una capa de grasa (de la médula ósea) por encima del líquido hemático implica una fractura intraarticular, incluso con Rx (-). • Desgarro interno. Los desgarros de menisco que implican porciones avasculares del fibrocartílago de la rodilla pueden no ser hemáticos pero pueden causar un bloqueo intermitente, y una maniobra de Macmurray positiva (chasquido doloroso producido al extender la rodilla cuando el pie está rotado interna o externamente). La inestabilidad de los ligamentos cruzados también es indicativa de esta alteración.

43. 3. Hemartros no traumatico que puede aparecer con anticoagulación, tras diálisis o neoplasias benignas tales como sinovitis villonodular pigmentada, osteocondromatosis sinovial, o el hemangioma de la sinovial.El diagnóstico se confirma con: • Biopsia sinovial • Artroscopía • Resonancia magnética. • D. Síndromes periarticulares. Cualquiera de los tejidos que rodea una articulación puede verse afectado de un proceso inflamatorio o traumático. Un examen cuidadoso musculoesquelético puede distinguir entre tendinitis, bursitis, síndromes de exceso de uso y celulitis circundante.

44. El eritema nodoso se ve con frecuencia en las reacciones a fármacos, enfermedad intestinal inflamatoria o sarcoidosis aguda. Con frecuencia causa una periartritis alrededor de los tobillos y puede dar lugar a un derrame articular asociado. La osteomielitis o la neoplasia debería ser considerado con dolor óseo local. El dolor periarticular severo en un niño, de predominio nocturno, es infrecuente en la artritis juvenil y debería siempre sugerir leucemia.

45. E. Alteraciones inflamatorias no infecciosas. • Espondiloartropatías seronegativas. Por la naturaleza monoarticular, intensamente inflamatoria, de algunos episodios de inflamación articular asociada con síndrome de Reiter o artritis psoriásica, la presentación clínica puede ser indistinguible de la infección. • El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de aspectos extraarticulares característicos, tales como exantema de aspecto psoriásico, inflamación ocular o uretritis. • Una historia de síntomas de lumbago o inflamación sobre las articulaciones sacroilíacas sugiere el diagnóstico de espondiloartritis y es una indicación de estudio radiográfico de las sacroilíacas.

46. 2. Artritis reumatoide juvenil (ARJ). El niño que se presenta con monoartritis y sin datos de infección bien puede tener ARJ pauciarticular. La sinovitis transitoria de la cadera se presenta característicamente como una monoartritis de la cadera en un niño tras una enfermedad viral. El niño no parece afectado y tiene un cultivo de líquido articular negativo.Se cree que esta alteración autolimitada está mediada por un virus o complejos inmunes y responde al reposo en cama y medicación antiinflamatoria.

47. F. Presentación monoarticular de una enfermedad poliarticular. Aunque la Artritis Reumatoide (AR) se presenta característicamente como una poliartritis simétrica, algunos pacientes presentan, en el comienzo de la enfermedad, una sinovitis monoarticular. Los ataques de “reumatismo palindrómico” semejan gota. Estos son episodios inflamatorios intensos que implican a una única articulación y tejidos periarticulares. Se producen durante días, con retorno a la normalidad entre los episodios. Más adelante emerge un patrón poliarticular, más típico de AR.

48. Criterios de hospitalización • MONOARTRITIS AGUDA: • 1. La tinción de Gram demuestra microorganismos en el líquido sinovial. • 2. El líquido sinovial contiene más de 50.000 células por mililitro y no se han objetivado microcristales o no es posible examinarlos adecuadamente por carencia de microscopio de luz polarizada o personal adecuadamente estrenado. • 3. El líquido sinovial es de características inflamatorias (contiene más de 2.000 células por mililitro) además presenta fiebre y calofríos de causa no precisada. • 4. El líquido sinovial es de características inflamatorias y existen antecedentes de contacto sexual sospechoso o datos clínicos de enfermedad gonocócica diseminada. • 5. Evidencia radiológica de lesión ósea adyacente sugestiva de tumor u osteomielitis.

49. TRATAMIENTO DE LA MONOARTRITIS SEPTICA. La artritis séptica es una urgencia reumatológica, su estudio y tratamiento debe hacerse con el paciente hospitalizado. El éxito del tratamiento dependerá del tiempo transcurrido entre el inicio de la infección y la instalación de la terapia, del tipo de agente infeccioso y de los factores de defensa del huésped.

50. Debe inmovilizarse la articulación afectada en posición funcional, evitando posturas viciosas; debe efectuarse precozmente tratamiento kinésico con movilización pasiva y con tracciones isométricas. La inmovilización se mantiene hasta que desaparezca los signos inflamatorios locales y se normalicen los parámetros biológicos. La punción y el drenaje de la cavidad articular debe ser realizada en forma sistemática y como parte del tratamiemto; si no es accesible requirirá de drenaje quirúrgico.