Poliartritis asociada a fiebre en un paciente adulto

1. Poliartritisasociada a fiebre en un paciente adulto Presenta: Dra Novatti Elisa Discute: Dr Nicola Mauricio

2. MOTIVO DE CoNSULTA FIEBRE Y DOLOR LUMBAR

3. ENFERMEDAD ACTUAL Comienza hace 8 días con fiebre de 38°, constatada, a predominio nocturno. Agrega en los últimos tres días lumbalgia de comienzo súbito, con irradiación del dolor a ambos miembros inferiores extendiéndose hasta la planta del pie, asociada a debilidad. Realizó tratamiento con Levofloxacina durante 6 días por sospecha de neumopatía.

4. ANTECEDENTES • EDAD: 48 años. • PERSONALES • Ex tabaquistas - Ex enolista – Asma • FAMILIARES • Diabético - HTA – Ca. de hígado. • ALERGIAS: Diclofenac. • PROFESIÓN: Frigorífico (hace 6 meses)

5. ANAMNESIS Y EX. FISICO • ANAMNESIS POR APARATOS • Tos con expectoración - Edemas – Acidez • Pérdida de peso (10 kg en los últimos tres meses) • EX. FISICO - Paciente en regular estado general, vigil , orientado en tiempo, espacio y persona. - TA: 110/70 - T: 36,8° -FR: 20 x min -FC: 76 X min (regular) -Saturación O2 : 98% (FIO2 21 %).

6. EXAMEN FISICO • CABEZA Y CUELLO: escleras ictéricas. • APARATO RESPIRATORIO: murmullo vesicular disminuido. • APARATO CARDIOVASCULAR: conservado. • ABDOMEN Y PELVIS: conservado. • SISTEMA NERVIOSO: hiperreflexiaizquierda. • OSTEOMIOARTICULAR: -columna vertebral: dolor a la palpación lumbar

7. INGRESO • LABORATORIO: -Gr: 4.280.000 -HTO: 37 -Hb: 11,8 -Gb: 16.600 (75/18) -Plaquetas: 289.000 -Glicemia: 117 -Urea:32 -Creatinina: 1,45 -Sodio: 138 -Potasio:3,5 -PCR: 48 -VES: 113 -BD: 0,1 -BT: 0,3 -TGO: 57 -TGP: 32 FAL: 150 ALB: 3,8 CHE: 6803 AMS: 56 CPK: 36 LDH: 281 TP: 14´´ APTT: 30´´ • SEROLOGIA: - VDRL: no reactiva – HVB AgS: negativo – HIV: negativo TOXO: 1/128 - Hublesson: negativo.

8. Rx TORAX

9. Evaluación durante la internación PRIMER DÍA: • Continua con registros febriles (39°) y dolor a la palpación en empeine de pie derecho. • Se solicita RMI de columna lumbar con contraste • Se realizan hemocultivos y urocultivos. SEGUNDO DÍA: • Persisten los registros febriles (38°) y agrega dolor en ambas muñecas. • Se toman nueva muestras para hemocultivos. • Se comienza tratamiento con vancomicina, rifampicina y gentamicina.

10. RMI • RMI DE COLUMNA LUMBAR CON CONTRASTE “ Estenosis raquídea constitucional exacerbada por una osteoartrosis del segmento L2-L3 ; L3-L4 ; L4- L5 “

11. Evaluación durante la internación TERCER DÍA: • Continúa con fiebre (38,5), lumbalgia, dolor en ambas muñecas y agrega dolor en rodilla y tobillo izquierdo. • Completa primer día de antibióticoterapia y se agrega ceftriaxona para ampliar cobertura. CUARTO DÍA: • Continúa con registros febriles. • Se agrega un episodio de disnea y al examen físico se evidencian rales crepitantes en base pulmonar derecha. • Los informes de los hemocultivos son negativos.

12. Evaluación durante la internación • ECO abdominal: no se observan lesiones. • 2° día de vancomicina, rifampicinamás gentamicinay primero de ceftriaxona. QUINTO DÍA: • Continua febril. • Se mantiene terapia antibiótica. SEXTO DÍA: • Por presentar episodios de disnea y notable deterioro de su estado general se decide su traslado a UCI. • ECO pleura: derrame pleural de 1,5 cm de espesor.

13. UTI • Cursa 48 hs en UTI por disnea y deterioro del estado de conciencia. • No requirió AMR ni la utilización de vaso activos. • Continuó con el mismo plan antibiótico y se agrego prednisona 80 mg/ día. • Por mejoría de su estado general se decide su reingreso a sala.

14. Evaluación durante la internación NOVENO DÍA: • Se rota antibiótico a piperacilina- tazobactanmás vancomicina. • Se continúa con prednisona 80 mg/ día.. • Afebril. DECIMO DÍA: • 2 día de piperacilina-tazobactanmás vancomicina. • prednisona 80 mg/ día. • Afebrilpor 24 hs. • Hemocultivos se informan contaminados. • Se solicita tac de tórax y abdomen

15. TAC de tórax y abdomen • Conclusión: “ Leve derrame pleural basal derecho. Infiltrado intersticial focal basal derecho. Ganglio mediastinal calcificado” “ En abdomen no se evidencia lesión de ninguno de los órganos estudiados. No se observa líquido libre”

16. Evaluación durante la internación DECIMO PRIMER DÍA: • Afebril por 48 hs. • 3 día de piperacilina- tazobactanmás vancomicina. • prednisona 80 mg/ día. DECIMO SEGUNDO DÍA: • Afebril por 72 hs. • 4 día de piperacilina- tazobactanmás vancomicina. • prednisona 80 mg/ día.

17. Evaluación durante la internación DECIMO TERCER DÍA: • 5 día de piperacilina- tazobactanmás vancomicina. • prednisona 80 mg/ día. • Afebril por 4 días. DECIMO CUARO DÍA: • 6 día de piperacilina- tazobactanmás vancomicina. • prednisona 80 mg/ día. • Afebril por 5 días. • Cede la artritis.

18. Evaluación durante la internación DECIMO QUINTO DÍA: • 7 día de piperacilina- tazobactanmás vancomicina. • prednisona60 mg/ día. • Afebril por 6 días. DECIMO SEXTO DÍA: • 8 día de piperacilina- tazobactanmás vancomicina. • prednisona60 mg/ día. • Afebril por 6 días.

21. Laboratorios específicos • C3 149 mg/dl • C4 19 mg/dl • PROLACTINA 0,34 mg/ dl • LEPTOSPIRA: no reactivo • VEB: no recativo • ANCAp: no reactivo • ANCAc: no reactivo • CMV: no reactivo.

22. pendientes Ferritina HLA-B27 Ac. Anticitrulinados.

23. Discusión del caso clínico Dr Nicola Mauricio Servicio de Clínica Médica (Hospital Alejandro Gutiérrez)

24. Lista de problemas • Fiebre (38º C) • Lumbalgia • Debilidad en ambos miembros inferiores • Ex tabaquista y enolista • Asma • Tos con expectoración • Poliartritis • Edemas articulares • Pérdida de peso • Ocupación ( Frigorífico) • Escleras ictéricas • Hiperreflexia • Leucocitosis / Ves y PCR aumentadas • Disnea asociada a rales en base derecha Poliartritis

25. Estudio de los pacientes con molestias musculoesqueléticas

26. Articular o no articular • Los trastornos articulares a menudo se caracterizan por dolor profundo o difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, edema, crepitación, inestabilidad o deformidad. • Los trastornos que no son articulares tienden a ser dolorosos durante los movimientos activos pero no en los pasivos, se acompañan de hipersensibilidad focal en otras regiones fuera de las estructuras articulares y exhiben signos físicos lejos de la cápsula articular.

27. Enfermedad inflamatoria o no inflamatoria INFLAMATORIA • Infecciosos (Neisseriagonorrhoeae) • Cristales (gota, seudogota) • Inmunitario ( AR, LES ) • Reactivos (síndrome de Reiter) • Idiopáticos • Características • Rubor [eritema], calor, dolor, tumor . • Síntomas generales (rigidez matutina, fatiga, fiebre, PP) • Signos analíticos de inflamación (elevación de VES o de la proteína C reactiva

28. Enfermedad inflamatoria o no inflamatoria NO INFLAMATORIA • Traumatismos (laceración del manguito de los rotadores) • Reparación deficiente (artrosis) • Neoplasias (sinovitis villonodular pigmentada) • Amplificación del dolor (fibromialgia) • Características • Dolor sin tumefacción ni calor. • Ausencia de características inflamatorias o diseminadas. • Rigidez matutina mínima o ausente. • Análisis de laboratorio normales (para la edad) o negativos

29. Amplitud de la afección • Monoarticulares (una sola articulación) • Oligoarticulares (de dos a cuatro articulaciones) • Poliarticulares (más de cuatro) • Otro dato a tener en cuenta: Simétrica o asimétrica

30. fibromialgia A Favor En contra Más frecuente en mujeres (9-1) Mayor dolor muscular, generalizado(Rara vez se queja de dolor y tumefacción articular) Ausencia de alteraciones del sueño Puntos dolorosos ( 11 de 18) Ausencia de factores inductores (emocional, infecciones, etc) ANCA Negativos Lumbalgia que irradia a piernas Dolor y edema articular Rigidez matutina Astenia Comienza en una sola región y luego se extiende

31. gota A Favor En contra Ácido úrico normal Monoarticular (lo más frecuente) Presencia de fiebre RX: ausencia de cambios quísticos Presencia de lumbalgia Pérdida de peso Aumento de GB y VES Más frecuente en varones Mediana edad Hipertensos que abusan del alcohol ( Gota poliarticular aguda) Afección de tobillos y rodillas

32. brucelosis A Favor En contra Ausencia de hepato-esplenomegalia Ausencia de afección de SNC (letargo- depresión) G Blancos Normales o bajos Ves y PCR generalmente Normal Hemocultivos negativos Huddleson NEGATIVA Zoonosis: exposición a animales infectados o sus productos FRIGORÍFICO Fiebre ondulante- Mialgias- PP Sudoración nocturna- Fatiga- Afección de vértebras lumbares-Lumbalgia Poliartritis ( Rodilla- Cadera más frec) 25% tos y puede haber neumonía

33. Artritis infecciosas NO Gonocócica Gonocócica Espiroquetas A Favor S aureus : Ausencia de fact predisponente ( DBT/AR/ Neoplasias) Neumo, Salmonella, H Influenz: en pacientes HIV ( Pac HIV -) 90% afección de una sola artic Ausencia de foco extra-articular ( ¿Neumonía? ) Hemocultivos + hasta en 50% de las infecc por S. aureus En contra Neumococo ( alcoholismo) Limitación de los movimientos Edema y dolor articular Fiebre / Escalofríos Leucocitosis c/ desviación a la izquierda VES y PCR

34. Artritis infecciosas NO GonocócicaGonocócica Espiroquetas A Favor Ausencia de erupción cutánea ( Pápulas- Pústulas hemorrágicas)- tronco y parte distal de miembros Presencia de lesión columna Ausencia de lesión urológica evidente En contra Fiebre / escalofríos Artritis migratoria (rodillas, manos, muñecas, pies y tobillo) Hemocultivos casi siempre negat Leucocitosis VES y PCR

35. Artritis infecciosas NO Gonocócica Gonocócica Espiroquetas Enfermedad de Lyme ( Borrelia burgdorferi) A Favor Compromiso de columna Ausencia de lesiones en piel ( Eritema migratorio-mácula o pápula roja q se extiende) Ausencia de cefalea y rigidez de cuello Ausencia de alteraciones neurológicas En contra El 70% de los no tratados presentan artritis Artralgias y mialgias intermitentes ( Rodilla y otras artic grandes) Fiebre / Escalofríos / Mal estado gral / Astenia Leucocitos VES y PCR

36. Artritis reumatoidea 4

37. LES

38. Seronegativas Espondilitis anquilosante En contra A Favor Edad media 23 años ( 5% pasados los 40 años) Raro anorexia, fiebre, PP Cadera y hombros los + afectados Ausencia dolor-fotofobia-lagrimeo Ausencia de anemia Lesiones bilaterales/ simétricas Limitación de expansión torácica Más frecuente en varones Pérdida de movilidad de columna ( afección lumbar) Sme cola de caballo (avzdo) Periodos de exacerbaciones VES PCR reactivo Ac antinucleares (Neg)

39. Seronegativas Artritis reactiva A Favor En contra Ausencia de una infección previa evidente Ausencia de lesiones mucocut ( vesículas –costras) Ausencia de lesión ocular ( conjuntivitis-uveitis) Fatiga –Malestar- Fiebre- PP Artritis asimétrica y aditiva Rodillas y tobillos ( + afectadas) Dactilitis “Dedo de salchicha “ ( Edemas) Lumbalgia frecuente Infiltrados pulmonares VES

40. Seronegativas Artritis psoriasica A Favor En contra Lo más frec: psoriasis preceda a la artritis Ausencia de lesiones cutáneas y ungueales Ausencia de entesitis y derrame de vainas tendinosas (RMI) Ausencia de antecedentes familiares Presencia de Fiebre Aumento de GB 20 % artritis antes de la afección en piel Comienza en 4ª y 5ª década Oligoartritis asimétrica Rodilla u otra artic grande más artic pequeñas de pies Lesiones axiales Lumbalgia frecuente VES y PCR

41. Sme rs3peSinovitis simétrica seronegativa con edema y fovea Cuadro reumatológico de reciente diagnóstico que puede confundirse con otras enfermedades reumatológicas Etiología desconocida ( teorías que lo relacionan a agentes infecciosos, genética predsiponente (HLA B-7) o ciertos tumores Cuadro clínico: Afección articular simétrica ( muñecas – metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y tumefacción) Gran edema en el dorso de manos y a veces en pies Síntomas constitucionales escasos Laboratorio: Ves y PCR aumentadas Leucocitosis FR – A Favor Mayores de 60 años Afección articular simétrica En contra Varones (3 -1) Inicio brusco ( menos un mes) Pérdida de peso / Fiebre Muñecas- Tobillos- Rodillas ( limitación funcional) Edemas en dorso de manos y pies que dejan fovea Leucocitosis /VES y PCR / FR - Rápida rta a CTC ?????

42. RS3PE ( algunos artículos)

43. Muchas gracias !!!