Bệnh án da liễu

1. Bệnh án da liễu BSNT Vũ Thị Phương Thảo BSNT Lê Thị Minh Ngọc 2011

2. I. Hành chánh • Họ và tên: TRẦN VĂN QUANG • Tuổi : 1948 • Giới : Nam • Địa chỉ : An Giang • Nghề nghiệp : làm ruộng • Nhập viện lúc 6g10 ngày 21/03/2011 II. Lý do nhập viện • Nổi bóng nước

3. III. Bệnh sử • Bệnh 25 ngày • Nổi bóng nước ở tay, ngứa nhiều, khoảng 2-3 ngày bóng nước bể, bóng nước căng to. • Điều trị nhiều nơi (không rõ loại), không bớt • Nổi nhiều hơn khắp thân mình, tay, chân, mặt, lấy kim chích bể bóng nước nhưng không đỡ nhập viện

4. - Lúc nhập viện: • Tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, ăn uống được • Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37,5o C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút • Bóng nước to khắp người/nền hồng ban, bóng nước xuất huyết ở đùi • Có chỗ bóng nước sắp thành hình vòng ở đùi. • Vết tích bóng nước, trợt da

5. IV. Tiền căn • Bản thân: viêm khí quản mạn tính. Cách nhập viện 3 tháng, BN đến khám BS tư điều trị viêm khí quản (không rõ loại) Lao phổi cách đây 8 năm. • Gia đình: chưa phát hiện bất thường • Thói quen: thuốc lá 20 gói-năm rượu, bia, khoảng 1 lần/tuần Chưa phát hiện tiền căn dị ứng

6. V. Lược qua các cơ quan • Không nóng sốt trong người, ăn uống được • Ngứa nhiều • Đau rát chỗ trợt da • Ho khan 3 ngày nay

7. VI. Khám: lúc 8g ngày 06/04/2011 (N17 điều trị) 1. Toàn thân • Dấu hiệu sinh tồn - Mạch: 98 lần/phút - Nhiệt độ: 37,5o C - Huyết áp: 100/60 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút • Cân nặng: 54kg • Tỉnh, tiếp xúc tốt • Phù 2 chân • Không hạch ngoại vi • Kết mạc mắt không vàng

8. 2. Các cơ quan - Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường - Mô tả cơ quan bệnh lý: • Da và niêm mạc: bóng nước to, căng / nền hồng ban, toàn thân, đối xứng • Bóng nước xuất huyết ở đùi, chân. • Vết tích bóng nước, trợt da ở tay, chân, thân mình, mặt. • Niêm mạc (-) • Phần phụ của da (-)

21. VII. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 63 tuổi, nhập viện vì nổi bóng nước. Vấn đề: - Bóng nước căng, to / nền hồng ban, toàn thân, đối xứng. - Có chỗ sắp hình vòng. - Vết tích bóng nước, trợt da thân mình. - Niêm mạc (-)

22. VIII. Chẩn đoán Bóng nước dạng pemphigus, giai đoạn tiến triển. IX. Chẩn đoán phân biệt • IgA đường

23. X. Biện luận chẩn đoán

24. XI. Cận lâm sàng đề nghị • CLS chẩn đoán xác định - Sinh thiết bóng nước. • Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp • Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp • CLS thường quy - Công thức máu - Sinh hóa máu: glucose máu đói, chức năng gan, thận, bilan lipid, điện giải đồ, protein toàn phần -Tổng phân tích nước tiểu • CLS theo dõi - Công thức máu hàng tuần - Chức năng gan, thận hàng tuần - Điện giải đồ hàng tuần

25. XII. Cận lâm sàng đã có 1. Công thức máu

26. 2. Sinh hóa máu (21/3) • Glu: 5 mmol/l • Ure: 6 mmol/l • Cre: 75,2 µmol/l • SGOT: 22,8 UI • SGPT: 23,5 UI • GGT: 74,2 UI • Na :127,8 mmol/l • K : 3,91 mmol/l • Cl : 98,8 mmol/l • Ca : 2,1 mmol/l

27. 3. Cấy dịch bóng nước (21/3): staphylococcus coagulase (-) 4. Cấy máu: vi trùng không mọc sau 7 ngày nuôi cấy. 5. Kết quả sinh thiết: lớp thượng bì bình thường, ngay dưới lớp thượng bì có hiện diện bóng nước, bên trong lòng bóng nước có chứa thanh dịch và tế bào eosinophil. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: bóng nước dạng pemphigus.

28. 6. Siêu âm bụng: sỏi thận (P), không ứ nước 7. X quang ngực thẳng: xơ phổi (P), co kéo khí quản, bóng tim lệch (P), xơ đỉnh phổi (T) XIII. Chẩn đoán xác định Bóng nước dạng pemphigus, giai đoạn tiến triển

29. XIV. Điều trị

33. Một ca lâm sàng Tóm tắt bệnh án: Nam 21 tuổi nhập viện vì nổi bóng nước, bệnh 2 tháng Vấn đề: • Bóng nước căng, ngứa từ bụng lan ngực, lưng, chân, da đầu. Bóng nước vỡ sau 5-7 ngày • Vết trợt, bờ gọn, rỉ dịch, đóng mài dày ở ngực, lưng, mặt • Niêm mạc miệng (+) lúc trước khi nổi bóng nước 1 tuần. Lúc nhập viện (-) • Chẩn đoán sb: Bóng nước dạng pemphigus

34. - CLS: • WBC: 14.2 k/mm3 • RBC: 5.07 m/mm3 • PLT: 253 k/mm3 • Sinh thiết (30/1/2011) lớp thượng bì bình thường. Ngay dưới lớp thượng bì có hiện diện bóng nước, bên trong lòng bóng nước chứa thanh dịch và tb eosinophile. Kết luận: Bóng nước dạng pemphigus • Sinh thiết (28/3/2011): tương tự

35. Điều trị: P= 55kg

36. Điều trị: P= 55kg

37. Lúc nhập viện

38. Lúc nhập viện

39. Lúc nhập viện

40. Sau điều trị với liều corticoid 2mg/kg

41. Sau điều trị với liều corticoid 2mg/kg

42. Sau điều trị với liều corticoid 2mg/kg