9 November 2010

1. 9 November 2010 Apotheker en arts werken aan optimale farmacotherapie: klinische farmacologie Patricia van den Bemt en Teun van Gelder - Erasmus MC

2. Klinische farmacologie Officieel aandachtsgebied binnen de interne geneeskunde. “De internist - klinisch farmacoloog heeft kennis van de algemene farmacologie (PK en PD) en bezit specifieke deskundigheid op een of enkele deelgebieden. Hij is kundig op het gebied van bijwerkingen, interacties en intoxicaties en TDM.”

3. Klinische Farmacologie in Nederland Certificering: Cf 1 internisten Cf 2 ziekenhuisapothekers Cf 3 overige

7. Core topics of clinical pharmacology • Pharmacotherapy in special populations • Children, pregnancy, elderly • Pharmacogenetics • Adverse drug reactions • Toxicology • Drug interactions • Drug metabolism, pharmacokinetics, therapeutic drug monitoring • Drug development • Teaching

8. in 2010 in Erasmus MC: • Starten van de opleiding Klinische Farmacologie in Erasmus MC • Zowel voor internisten als voor ziekenhuisapothekers, als voor cf3 • Polikliniek klinische farmacologie

9. Wat voegt deze klinisch farmacoloog toe? • Lidmaatschap GeneesmiddelenCommissie, Commissie Dure Geneesmiddelen • Verplichte discipline binnen de Medisch Ethische ToetsingsCommissie • Patient-gebonden activiteiten: • Binnen nefrologie : de klinisch farmacologische pet • Therapeutic drug monitoring, critical dose drugs • Consultatie complexe farmacotherapie • Chemotherapie bij nier- of leverlijden, interacties, bijwerkingen • Vanuit de Apotheek: • Consultatie intoxicaties • Medicatiebewaking • Consultatie farmacogenetica

10. Individualiseren van farmacotherapie

11. Individualiseren van farmacotherapie

12. Dosering bij nierfunctiestoornissenbelang vanuit perspectief HARM onderzoek Patricia van den Bemt

13. resultaten HARMrisicofactoren Gecorrigeerd voor: *polyfarmacie en verminderde cognitie +polyfarmacie en woonsituatie #polyfarmacie, verminderde cognitie, non-compliance en verminderde nierfunctie

14. nierfunctiestoornissen in HARM • nader onderzocht • patiënten bleken in te delen in 3 groepen: • Groep A: min. 1 kreat bepaald in jaar voor HARM • Groep B: kreat bepaald op dag van HARM opname • Groep C: geen kreat bekend • karakteristieken van elke groep bepaald uit HARM database

15. karakteristieken • rol nierfunctie bij oorzaak HARM • 2 onafhankelijke beoordelaars • 3 typen: • interactie waarbij nierfunctie een rol speelde • Bijv. ACE-remmer + K-spaarder • dosis • contra-indicatie nierfunctie • monitoring error: voor groep C patiënten indien 1 van bovenstaande typen rol bij HARM

16. resultaten • 714 HARM cases, waarvan 70 relatie met nierfunctie • 10% van de HARMs; 0,55% van alle opnames • verdeling over ‘mate van monitoring’: • 29 groep A (227 totaal) • 41 groep B (420 totaal) • 0 groep C (67 totaal) • 487 geen nierfunctie VOOR opname (waarvan 41 HARM) • meerdere typen problemen per patiënt mogelijk, dus: • 29 groep A: 13 IA, 14 dosis, 10 contra-indicatie • 41 groep B: 9 IA, 32 dosis, 7 contra-indicatie

17. resultaten • Patiëntkarakteristieken groep A, B, C

18. discussie • informatie over patiënten opgenomen vanwege gm gerelateerd probleem • geen informatie over omvang probleem in de algemene bevolking • klaring geschat; niet exact bekend • Jellife-II • missing data van laboratoria? • MAAR: • wel eerste grote onderzoek dat inzicht geeft in manier van monitoring in eerste lijns patiënten die opgenomen worden vanwege HARM

19. conclusies • slecht gemonitored; ook als het er toe doet • ook in gemonitorde groep relatief veel HARMs mbt nierfunctie • confounder: aantal co-morbiditeiten • kennis?

20. Veel fouten door gebruik geneesmiddelen bij gestoorde nierfunctie • Voorschrijver kent nierfunctie niet • Voorschrijver overschat nierfunctie • Voorschrijver kent geneesmiddel niet • Medicatiebewaking faalt (link tussen lab en geneesmiddel afwezig)

21. Nierfunctie en medicatie • Medicatiebewaking: • Ziekenhuis • Koppelen medicatiebestand met uitslagen klinische chemie • Electronisch voorschrijfsysteem • ErasmusMC : dagelijks uitdraai van GFR < 50 mL/min en risicogeneesmiddel (o.a. NSAIDs, cotrimoxazol, aminoglycosiden, sotalol, allopurinol, digoxine, metformine, …) • Eerste lijn • Toegang huisarts tot lab uitslagen is beperkt • Koppeling medicatie aan nierfunctie ook bij apotheker meestal niet • Zelfredzaamheid!

22. Voorbeelden van geneesmiddelen die worden “bewaakt” NSAIDs Aminoglycosiden Sotalol Digoxine Spironolacton (val)aciclovir, (val)ganciclovir Cotrimoxazol, nitrofurantoine Metformine Allopurinol …

23. Casus 13 november 2008 (!) • Betreft vrouw 66 jr, opgenomen sinds 12 november 2008 op orthopedie • Reden van opname: • totale heupprothese links (13/11) • Medicatie : • enalapril 2x10 mg • bumetanide 1 mg • indomethacine 3 x 25 mg (start 12/11 tot 26/11) • … • Lab: • 08/2006 creat 78, GR 69 • 08/2008 creat 114, GFR 41 • 12/11/2008 creat 156, GFR 29

24. Interventies Indien tijdens de medicatiebewaking door apotheker of klinisch farmacoloog wordt vermoed dat een aanpassing in de voorgeschreven medicatie gewenst is of binnenkort gewenst kan zijn, dan wordt gebeld met de voorschrijver. Advies wordt tevens vastgelegd in een tab-blad “Geneesmiddeladvies”, zodat in dagen erna duidelijk is waarover reeds contact is geweest met de voorschrijver en welk advies gegeven is.