Douleur et cancer

1. Douleur et cancer La morphine Tous les droits d’auteurs sont réservés à l’Institut UPSA de la douleur. Toute modification est interdite.Toute reproduction ou utilisation est limitée aux formations des professionnels de santé.Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage pouvant être fait de cet outil.

2. Historique(9) • 1804 : c’est le 1er alcaloïde découvert • 1850 : invention de la seringue hypodermique : la morphine est le 1erprincipe actif injecté

3. Historique(9) • 1804 : c’est le 1er alcaloïde découvert • 1850 : invention de la seringue hypodermique : la morphine est le 1erprincipe actif injecté • A partir de cette date, la morphine est massivement utilisée • dans les hôpitaux et sur les champs de bataille : 1870, guerre de Crimée, guerre de sécession • mais aussi pour des troubles sans aucun rapport avec la douleur (ex : alcoolisme, hystérie, dépression, enfants agités, …)

4. Historique(9) • 1906 : Opium act (USA) • Années 1950 : cocktail de Bompton • Réservé aux patients en fin de vie • Années 1960 : création des soins palliatifs • Réhabilitation de la morphine comme antalgique de référence

5. Historique(9) • 1973 • Découverte de récepteurs spécifiques à la morphine au niveau central • 1975 • Découverte des endomorphines et meilleure compréhension du mode d’action de la morphine, notamment dose-réponse • Années 1980 • Développement de formes mieux adaptées à la qualité de vie des patients : formes à libération prolongée

6. Combattre les préjugés • Morphine ≠ mort fine • Plus de 200 ans d’expérience • Référence du palier III de l’OMS • Utilisable dés l’âge de 6 mois • Utilisable quelle que soit la pathologie, si l’intensité de la douleur le justifie • Il n’existe pas de posologie maximale • Antagonisée par la naloxone en cas de surdosage • Dans un contexte algique, il n’y a ni dépendance psychologique, ni dépression respiratoire • Morphine = respect de la dignité du patient algique

7. Recommandations de l’OMS • Cinq principes à respecter : • Voie orale • Horaires fixes • Respecter l’échelle de l’OMS à 3 paliers • Personnaliser la prescription • Évaluer régulièrement la douleur

8. Pyramide de l’OMS Douleur intense Opioïdes forts III +/- paracétamol, +/- co antalgiques Douleur modéréeà sévère Opioïdes faibles II +/- paracétamol, +/- co antalgiques I Non-opioïdes Douleur légère à modérée +/- co antalgiques

9. Formes galéniques (RCP) • Injectables • Chlorhydrate de morphine • Ampoules dosées à 1, 10, 20 ou 50 mg/ml et plus • Voies d’administration : • sous-cutanée, intraveineuse, péridurale, intrathécale, intraventriculaire, intranasale • Equivalences par rapport à la voie orale : • voie orale = 1mg • voie IV = 1/3 mg • voie SC = 1/2 mg • voie péridurale = 1/10 à 1/20 mg • voie intrathécale = 1/50 à 1/200 mg

10. Formes galéniques (RCP) • Orales • Chlorhydrate de morphine • Solution buvable dosée à • 5, 10 ou 20 mg/ 10 ml (usage hospitalier) ; 5 mg/ml flacon de 30 ml • toutes les 4 heures (à partir de 6 mois) • Sulfate de morphine • Formes à libérations immédiates • Solution buvable dosée à 10 mg/ 5 ml, 30 mg/ 5 ml, 100 mg/ 5 ml ou flacon compte-goutte (1 goutte = 1,25 mg) (à partir de 6 mois) • Gélules dosées à 5, 10, 20 et 30 mg (à partir de 6 mois) • Comprimés dosés à 10 et 20 mg (à partir de 6 ans) • Formes à libération prolongée sur 12 heures • Gélules dosées à 10, 30, 60, 100 et 200 mg (à partir de 6 mois) • Comprimés dosés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg (à partir de 6 ans) • Forme à libération prolongée sur 24 heures • Gélules dosées à 20, 50 et 100 mg (réservées à l’adulte)

11. Bithérapie morphinique • Conforme aux recommandations d’experts : OMS, EACP, SOR • La douleur cancéreuse à un stade avancé est très souvent instable • Douleur de fond plus ou moins permanente • Pics douloureux • prévisibles (soins) • imprévisibles (évolution de la maladie)

12. Bithérapie morphinique • Conforme aux recommandations d’experts : OMS, EACP, SOR • La douleur cancéreuse à un stade avancé est très souvent instable • Douleur de fond plus ou moins permanente • Pics douloureux • prévisibles (soins) • imprévisibles (évolution de la maladie) • Le patient cancéreux doit pouvoir gérer sa douleur • Morphine LP à horaires fixes • Morphine LI à la demande • 10% de la dose quotidienne de morphine LP à chaque prise • à partir de 4 prises par jour, il est nécessaire d’augmenter la dose de morphine LP

13. Bithérapie morphinique • Titration par morphine à libération immédiate • Déterminer la dose quotidienne de morphine LP nécessaire pour soulager un patient en initiant le traitement par la morphine LI • L’objectif est de pouvoir augmenter les doses le plus rapidement possible grâce à la morphine LI

14. Bithérapie morphinique • Titration par morphine à libération immédiate • Déterminer la dose quotidienne de morphine LP nécessaire pour soulager un patient en initiant le traitement par la morphine LI • L’objectif est de pouvoir augmenter les doses le plus rapidement possible grâce à la morphine LI • Posologie initiale • Adulte : 60 mg/j de morphine LI = 10 mg toutes les 4 h • Sujet âgé : 30 mg/j = 5 mg toutes les 4 h • Après la 1ère dose : renouveler jusqu’au soulagement • Quand le soulagement du patient est atteint, transformer la posologie de morphine LI en équivalent LP

15. Bithérapie morphinique • Trois points clés • Ne pas s’attarder sur une posologie inefficace • Augmenter la dose journalière de 30 à 50% toutes les 24 à 48 heures • Pas de limite supérieure si le contrôle des effets indésirables est suffisant

16. Bithérapie morphinique(9) • Réduction des doses / arrêt du traitement • Traitement de l’étiologie (ex : chimiothérapie et/ou radiothérapie sur une métastase osseuse très algique) • l’apparition d’une somnolence est révélatrice d’un surdosage • la diminution des dosages doit se faire progressivement comme pour l’instauration • diminution de 25 à 50% toutes les 24 à 48 heures jusqu’à stabilisation • en dessous de 60 mg de morphine LP par jour, repasser à un palier 2