Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar

1. Kloka Listan 2011 OsteoporosEfterutbildning för allmänläkarna i Sydvästra StockholmMats PalmérEndokrinologiska klinikenKS - Huddinge

2. Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar

3. Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag Nationella riktlinjer för god hälso- och sjukvård tandvård socialtjänst Stöd till styrning och ledning Rekommendationer på gruppnivå

4. Riktlinjernas fokus Där behovet av vägledning är som störst! • Inte alla kliniska situationer... • Kontroversiella områden • Valsituationer • Stora praxisvariationer • Olika former av relevanta typfall • Indikationer/åtgärder med stora volymer

5. Vad ska riktlinjerna leda till? god vård och omsorg evidensbaserad praktik stödja öppna och systematiska beslut om resursfördelning ett ordnat införande av nya metoder och insatser utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder ge underlag för beslut om vårdens organisation ge underlag för regionala och lokala vårdprogram

6. Vägen till rekommendationerna

7. Prioritera

8. Rekommendationer bör, kan, kan i undantagsfall (1-10) bör inte (icke-göra) endast inom ramen för forskning (FoU) Nationella indikatorer för god vård och omsorg - verktyg för uppföljning Vad innehåller riktlinjerna?

9. Rörelseorganens sjukdomar Reumatoid artrit (ledgångsreumatism) Ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom) Psoriasisartrit Smärta i nacke, skuldror och rygg Artros i knä och höft Osteoporos (benskörhet) Trauma

10. Osteoporos– preliminära rekommendationer och vetenskapligt underlag Mats Palmér Faktagruppsordförande Bo Freyschuss, Ann-Charlotte Grahn-Kronhed, Andreas Kindmark, Dan Mellström, Helena Salminen, Olle Svensson, Maria Sääf, Ove Törring, Kristina Åkesson

11. OsteoporosfrakturerIncidens – konsekvenser Totalt 70 000 osteoporosrelaterade frakturer per år Cirka 18 000 höftfrakturer per år Morbiditet och mortalitet Kostnader

12. Frakturrisk riskfaktorer och BMD

13. Ändrat synsätt vad gäller behandlingsindikationer Tidigare Behandla alla med osteoporosdiagnos (T-score <-2,5) Nu Behandla med utgångspunkt från NNT som är beroende av frakturrisk och behandlingens effektivitet vad gäller frakturprofylax

14. WHO-FRAX Bedömning av individuell10-årsrisk för fraktur Primära data hämtade från 9 stora populationsstudier, 170 000 patientår Validerat i 11 oberoende kohorter 7 olika riskfaktorer + bentäthet höft Kalibrerat för olika länder

15. FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.

16. FRAX – fördelar och nackdelar + Lättillgängligt Snabb information om frakturrisk Låg kostnad Väl validerat • - • Olika frakturer – olika riskökning • Fallrisk inte inräknad • Endast personer >40 år • Viktiga läkemedel saknas • Tar inte hänsyn till mängden kortison • Bentäthet i ländrygg saknas

17. FRAX – prioritet Beräkna frakturrisken med FRAX för att ta ställning till om bentäthetsmätning ska utföras (prioritet 5) Beräkna frakturrisken med FRAX om bentäthetsmätning visar ett t-värde på -2 eller lägre för att avgöra behovet av frakturförebyggande behandling (prioritet 4)

18. Alendronat – bakgrundsdata Översikt med 11 randomiserade studier med 12 068 postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 39 % Riskminskning kotfrakturer 45 % Riskminskning icke-kotfrakturer 16 % Biverkningar 5 % Mycket låg kostnad Låg compliance

19. Zoledronsyra – bakgrundsdata Två stora randomiserade studier med >9 000 postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 30 respektive 41 % Riskminskning kotfrakturer 46 % Riskminskning icke-kotfrakturer 25 respektive 27 % Biverkningar vanliga Klart dyrare än alendronat. Infusionsbehandling God compliance

20. Rekommendationer för behandling med bisfosfonater Personer med mycket hög frakturrisk Behandla med alendronsyra (prioritet 2) Erbjuda behandling med zoledronsyra till personer som har svårigheter att fullfölja behandling med alendronsyra (prioritet 2) • Personer med låg frakturrisk(ingen fraktur och FRAX-värde <20 %) • Behandla i undantagsfall med alendronsyra(prioritet 9) eller zoledronsyra(prioritet 10)

21. Vertebro- och kyfoplastik bakgrundsdata Fem randomiserade studier och en metaanalys Vissa positiva resultat i tidigare studier av tveksam kvalitet Två välgjorda nyligen publicerade studier med placebogrupp har inte visat några positiva effekter avseende smärta, funktion eller livskvalitet jämfört med placebo Ej uteslutet att det kan finnas effekt hos vissa patienter med svår akut smärta

22. Rekommendationer för att utföra vertebroplastik eller kyfoplastik Icke-göra

23. Osteoporos - ekonomiska konsekvenser bentäthetsmätning (med DXA) • Åtgärd: Beräkning av frakturrisk (med FRAX) och • Jämfört med dagens praxis: Ökad användning av FRAX och bentäthetsmätning kan förväntas • Tillgängligheten till DXA-apparater ojämn över landet • Organisatoriska konsekvenser: Samordning av resurser inom landsting nödvändigt, liksom utbildning avseende DXA-mätning • Ekonomiska konsekvenser: En viss kostnadsminskning

24. Osteoporos ekonomiska konsekvenser att vänta • Åtgärd: Behandling (läkemedel) • Jämfört med dagens praxis: Ökad läkemedelsbehandling • Ekonomiska konsekvenser: Kostnadsökning på kort sikt, cirka 70 miljoner kr/år • På längre sikt besparingar till följd av minskat antal frakturer, cirka 270 miljoner kr/år • Totalt besparing på cirka 200 miljoner kr/år

25. Osteoporos - ekonomiska konsekvenser Åtgärd: Vertebroplastik eller kyfoplastik (icke-göra) Praxis: Har förekommit i begränsad utsträckning Ekonomiska konsekvenser: Måttlig besparing

26. Osteoporos – sammanfattning Viktigt att identifiera patienter med hög frakturrisk inför ställningstagande till utredning och behandling (FRAX) Hög prioritet för att utreda och läkemedelsbehandla patienter med hög frakturrisk, låg prioritet för de med låg risk Avstå från vertebro- och kyfoplastik Glöm inte betydelsen av icke-farmakologiska åtgärder!

27. Senaste nytt Sena insufficiensfrakturer vid bisfosfonatbehandling • Fallrapporter om femurfrakturer (och även tibiafrakturer) efter långtidsbehandling med bisfosfonater

28. 41/2010 Patienter som behandlats med bisfosfonat längre tid än 3–5 år och som uppger ljumsksmärtor eller värk i låren bör röntgen- undersökas. Om det påvisas kortikal förtjockning subtrokantärt bör bisfosfonatbehandlingen sättas ut.

29. Senaste nytt Sena insufficiensfrakturer vid bisfosfonatbehandling Fallrapporter om femurfrakturer (och även tibiafrakturer) efter långtidsbehandling med bisfosfonater Begränsad behandlingstid?

31. Senaste nytt Denosumab (Prolia) 1 • Spännande verkningsmekanism • Effektiv resorptionshämning • Enkel administration (två inj sc per år) • Bra data avseende frakturprofylax • Kostnad som Aclasta • Få biverkningar i studier • Kan ges vid nedsatt njurfunktion MEN

32. Senaste nytt Denosumab (Prolia) 2 Ökad infektionsrisk (?) Ospecifik verkningsmekanism – sena biverkningar? För effektiv – risk för sena effekter (insufficiensfrakturer i femur??) Biologiskt läkemedel Saknas långtidsdata Ännu inte prioriterat

39. Osteoporos Bisfosfonater I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. Behandlingen bör omprövas efter 3-5 år I första hand • alendronat Alendronat Teva Veckotablett Peroral bisfosfonat och kalcium intas vid skilda tidpunkter I andra hand • zoledronsyra Aclasta För patienter med gastrointestinal intolerans och/eller svårighet att följa behandlingsregim med alendronat. Endast för patienter med GFR över 35 ml/min Nytt

40. Osteoporos – behandlingstid bisfosfonater • Optimal behandlingstid för bisfosfonatbehandling har länge diskuterats • Data saknas för att bisfosfonatbehandling har frakturskyddande effekt efter > 5 års behandling • Flera fallbeskrivningar har kopplat förekomst av atypiska subtrokantära och diafysära insufficiensfrakturer i femur till långtidsanvändning (>3-5 år) av bisfosfonater. Sambandet är dock omtvistat • Överväg behandlingsuppehåll med bisfosfonat efter cirka 3-5 års behandling • Inget talar för att man bör undvika att sätta in bisfosfonat pga den låga risken för insufficiensfraktur • Det föreligger en underbehandling med bisfosfonat av patienter med hög frakturrisk

41. Osteoporos Bisfosfonater Behandlingen bör omprövas efter 3-5 år Väg in: • Total riskbedömning t ex • Peroral kortisonbehandling • Tidigare kotkompressioner • Hög ålder • Låg vikt/undernutrition • Mycket låg bentäthet för åldern • Risk för biverkningar Om fortsatt mycket hög frakturrisk kan behandlingen fortsätta upp till 7, max 10 år frakturdata saknas dock

44. Osteoporos – Behandling med Aclasta (zoledronsyra) på VC • Njurfunktion (GFR > 35 ml/min) • Hydrerad patient! • Elektrolytstatus • D-vitaminstatus • Ordinera tillskott av kalcium+D-vitamin • Efterfråga om invasiva tandingrepp är planerade • Efterfråga värk i proximala lår-höftregionen

45. Osteoporos – omprövning av behandling med bisfosfonater Olika scenarier Tre patienter har behandlats med bisfosfonat i 3-5 år med olika resultat (bentäthetsmätning) • Oförändrad bentäthet • Försämrad bentäthet • Förbättrad bentäthet Vilken/vilka av dessa patienter skulle få fortsatt behandling i mer än 3-5 år? Vad bör beaktas? Bilden UTGÅR

46. Hur dela? Benskörhet ett folkhälsoproblem Socialstyrelsens riktlinjearbete för osteoporos 2010-11-25 Mats Palmér Endokrinologiska kliniken KS-Huddinge Faktagruppsordförande osteoporos

47. Nationella riktlinjer för god vård och omsorg

48. Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag Nationella riktlinjer för god hälso- och sjukvård Nya uppdrag Nationella riktlinjer för god tandvård Nationella riktlinjer för god socialtjänst

49. Områden för Nationella riktlinjer Astma och kol (2004) Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007) Missbruk och beroende (2007) Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2008) Stroke (2003, 2005, 2009) Diabetes (1996, 1999, 2010) Depression och ångestsyndrom (2010) Demens (2010) Psykosociala insatser vid schizofreni (2010) Lungcancer (2010) Sjukdomsförebyggande åtgärder – preliminär version i höst Tandvård – preliminär version i höst Rörelseorganens sjukdomar – preliminär version i höst

50. Vad är riktlinjerna? Rekommendationer på gruppnivå Stöd till styrning och ledning av landsting och kommuner